医疗机构新冠疫情防控策略探讨

□ 金小亚 JIN Xiao-ya 卢建双 LU Jian-shuang 温鸿WEN Hong 叶媛媛 YE Yuan-yuan

Optimizing epidemic prevention and control strategies is an important guarantee for medical institutions to deal with the COVID-19 epidemic and carry out the treatment of patients infected with COVID-19. On the basis of reviewing the relevant literature on the epidemic, this study expounded the prevention and control strategies of COVID-19 epidemic in medical institutions from the aspects of resource allocation for critically ill patients, establishment of hierarchical prevention and control system and hierarchical treatment system, construction of network diagnosis and treatment service system,psychological care of medical staff and implementation of accurate prevention and control of epidemic situation, in order to make rational use of medical and health resources and provide convenient medical service for patients. We expect to provide reference for medical institutions to improve the epidemic response measures.

新冠疫情对全球经济和社会生活，乃至全世界的发展都产生了深远的影响，对全球医疗机构体系带来巨大冲击。我国坚持人民至上、生命至上，坚持“外防输入、内防反弹”的策略和“动态清零”总方针，不断提升精准防控水平，最大限度保护全国人民的生命安全和身体健康。随着病毒的不断变异，变异株的致病性较早期原型株明显减弱，传播性明显增强，同时伴随着疫苗接种率的提高，患者死亡率从最初的流感致死率20 倍以上，降到了和流感接近的水平[1]。医疗机构是抗疫的一道防线，如何建立和巩固这道防线，最大限度降低区域医疗资源过载的风险，保障就诊患者和医务人员的安全是医疗机构需要解决的问题。

重症患者救治资源配置

有学者对2020 年武汉疫情暴发时期重症病房收治患者情况进行研究，发现疫情爆发期间，因重症患者救治资源限制，重症患者收治率仅有46.8%[2]。澳大利亚对其2020 年COVID-19 疫情高峰期间重症监护床位进行的调查发现，床位和呼吸机需求均增加了两倍左右[3]，而澳大利亚重症监护床位配比为0.22 张/1000 人，我国重症监护室床位配比仅为0.04 张/1000 人。据Our world in data 数据显示[1]，2022 年11 月，美国、德国、加拿大的重症监护室床位需求分别为7.66 张/百万人、20.45 张/百万人和7.47 张/百万人，疫情最高峰时，以上国家的重症监护室床位需求激增到85.4 张/百万人、62.73 张/百万人、23.09 张/百万人。

我国疫情防控策略实施后，在一些省市出现了疫情局部爆发情况，尽管已建立了方舱医院，实行了以县域为单位收治新冠病毒感染者，但重症监护室及重症患者抢救资源仍然面临不足的问题。因此，合理配置与使用重症患者救治资源、储备适当床位依然是医疗机构应对疫情的重要举措。根据卫生行政部门印发的《重症医学科建设与管理指南(试行)》《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》以及《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》[4]要求，三级综合医院需配备的重症监护室床位数应为总床位数的2%～8%，定点救治医疗机构的重症治疗床位数需达到医院床位总数的10%，重症病区医护比达到1∶3，床护比达到1∶6。同时共识建议，重症病区的床位使用率以65%～75%为宜。我国现有重症监护室床位6.4 万张，床位配比数约3.6/10 万人，远低于发达国家的配置水平[5](图1)。

图1 部分国家、地区重症疾病诊疗床位配置比例

作为急性传染性疾病治疗的医疗机构，需要根据相关指南和规范配置重症资源，同时需要按照疫情数据建立传播模型，准确预测感染重症患者对监护室和设施的需求，为医院改造、配置重症患者救护设施提供依据。有巴西学者利用已有的新冠疫情数据建立模型，预测新冠大流行期间所需的重症监护室床位数，为政府配置医疗资源提供了有价值的信息[6]。上海复旦大学余宏杰等人[7]利用2022 年初香港以及上海疫情的数据进行模型计算，预测疫情开放后6 个月内的新冠患者情况，其预测全国将有267 万人次有重症监护的需求，可能造成155 万人死亡，其中未接种疫苗的60 岁及以上老年人死亡人数将达74.7%。疫情峰值期间重症监护室床位需求峰值，是我国现有重症监护室床位总数的1.7 ～15.6 倍，流行期可导致19 ～48 天的重症监护室床位短缺。

建立分级防控体系与分层就诊体系，合理利用医疗卫生资源

疫情防控策略实施后，医院将面对庞大而复杂的就医人群，包括非新冠病毒感染者，合并新冠病毒感染者的重症人群，有可能转为COVID-19 重症的高危人群，医院需公平、快速、一致地做到对所有患者的鉴别，有学者指出[2]，2020 年武汉疫情爆发期间，除重症资源短缺外，还有个很重要的问题在于没有明确的诊疗规则、风险评估和标准确定符合什么条件的患者入住重症监护室，只能由医生根据自己的临床经验做出决定，使得重症监护室资源被不合理使用。有专业机构建议尽可能在分诊时依据分诊标准决定入住重症监护室治疗的患者[8]。香港在经历2022 年初的第五波疫情时，应用了重症监护室入院风险分层和分诊系统[9]，在重症治疗资源不堪重负时，对需要治疗护理的患者作适当的分流，所有的分诊决定都基于患者的医疗状况和入住重症监护室可能带来的好处(与较低层级医疗机构的诊疗能力相比)，重症监护室应优先考虑收治能在重症治疗设施中获益最多的患者，为一线临床医生提供公开透明的诊疗规范指引，从而使COVID-19 重症感染者和非COVID-19 感染重症患者都得到需要的治疗[9]。中国疾病预防疾控中心周报对2022 年上海疫情期间33816 名初始非重症奥密克戎感染者进行了一项多中心临床随访研究[10]，结果表明早期识别感染患者病情，给予非重症高危人群一定程度的基础治疗，既可以降低该人群的总体医疗资源支出，也可以降低区域医疗资源过载的风险，避免流行高峰期的医疗资源挤兑。《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》也明确提出高危人群和重症人群的危险因素及早期识别指标。

分层诊疗主要包含两方面内容：(1)高危人群的识别与诊治决策规则。(2)重症患者的分流及救治决策规则。为确保医疗资源的合理使用，在借鉴香港等地的分流措施基础上，参照《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》对高危人群的定义，结合已有的研究结果，建立标准、规范、有效的患者分级防控体系与分层就诊体系，对患者进行病情危险分级评估，按照非重症新冠病毒感染者和重症新冠病毒感染者的诊治方案，建立统一标准的住院和治疗策略，使医院更好地应对疫情带来的冲击。

建设网络诊疗服务体系，便利患者就医

COVID-19 疫情促进了互联网医疗的发展，数据显示，互联网问诊量在COVID-19 疫情期间的增长量是2019 年同期的20 多倍[11]。2020 年2 月4 日，国家卫健委发布了《在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件，要求充分发挥信息化在辅助疫情研判、创新诊疗模式、提升服务效率等方面的作用。互联网医疗具有以下优势：(1)解决医疗资源配置不均衡问题，患者可通过互联网享受到优质的医疗服务，减少患者的就医成本。(2)互联网医疗可以使慢性病患者通过网络进行疾病咨询、复诊，实现药物配送到家及医院患者随访，为患者提供更便捷的就医体验。(3)打破时空限制，避免人员聚集造成交叉感染。(4)增设COVID-19 疫情线上咨询功能，实现线上线下协同的疫情防控模式，有效控制了疫情传播。

对医务人员进行心理关怀

COVID-19 疫情期间，医务人员不仅承担着疫情防控和疾病救治的双重任务，而且面临更大的新冠病毒感染风险，故而身心承受着前所未有的压力。Dzinamarira 等研究发现[12]，医务人员新冠病毒感染率为11%，接触新冠病毒感染者的医务人员感染率较未接触者高 46%。Aymerich 等[13]通过Meta 分析发现，COVID-19 疫情期间，医务人员的心理障碍发生率明显高于普通人群以及非疫情期间的医务人员，接触过新冠病毒感染者的医务人员常见心理障碍症状主要为失眠、焦虑、急性应激反应、倦怠、抑郁以及创伤后应激症状，以上症状的发生率分别为42%、42%、40%、37%、33%、32%。研究者认为医务人员的身心健康需要受到足够重视，其身心压力得到缓解才能更好地抗击疫情。为降低医务人员心理疾病的发生率，医院可成立专业的心理咨询专家小组，在一线人员投入工作前进行心理建设及培训，提高其面对压力的处置能力。跟踪医务人员心理状况，及时识别医务人员的心理问题，指导其应对，并开展心理疏导和心理干预。

实施疫情精准防控

奥密克戎高传染性和低致病性的特点使无症状和轻症患者占比逐渐增加，优化策略实施之后，如何应对大规模COVID-19 传播，在接诊新冠病毒感染者的同时，保障其他患者、家属、医务人员，以及行政后勤等非医务人员的安全，履行医疗机构的社会责任与使命，目前尚无相关经验。中山大学第一医院院长肖海鹏近期提出了“免疫医院”的理念，建议医院感染防控策略可从硬件、人员、流程规范上进行改造建设，结合各学者近几年应对院内散发新冠感染的实践与探索，建议医院感染防控措施从以下几个方面着手：硬件设施、组织架构、制度建设、培训考核、监督检查、人员配备。硬件设施按照国家发布的《新型冠状病毒肺炎定点救治医院感染预防和控制专家共识》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)》要求，建立适合平疫结合的 “三区两通道”，新冠病毒感染者尽量安置在独立区域内。组织架构的建立包括成立院内新冠疫情防控工作领导小组，负责COVID-19 疫情防控统筹工作。各科室成立COVID-19 疫情防控小组，负责科室疫情应急处置工作，同时负责与上级职能部门对接。制度的建设包括COVID-19 相关消毒隔离制度、感染者转运制度、诊疗流程等标准程序的制定，为医务人员开展诊疗活动提供依据。