产褥期少见部位血栓栓塞性疾病三例并文献复习

杨虹，张余珍，黄世君，朱婉，兰瑞红

海南医学院附属海南省人民医院产科，海南 海口 570000

妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)主要包括深静脉血栓形成(deep veinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，少见颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)、肠道系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis，MVT)等。妊娠女性相关血栓栓塞性疾病的患病风险是非妊娠女性的4~5 倍[1-2]。2022年我国的一项调查数据显示，中国妊娠相关VTE发生率为0.068%[3]，其发病率虽低，但有逐年上升趋势，是孕产妇严重且具有潜在致死性的并发症。Kourlaba等[4]荟萃分析中有11项研究分别报道了妊娠期及产褥期VTE 的发病率，其中6 项研究报道产褥期VTE 的发病率高于妊娠期。产褥期的VTE 首发症状表现在下肢、颅脑、盆腔、腹部等器官功能异常，首次就诊于相应血管外科、神经内科、神经外科、胃肠外科等、主诊的产科医师(尤其妇幼专科医院医师)无法意识到其在具有高危VTE 风险孕产妇的妊娠期产褥期中的管理缺陷和不足。本文选取2019 年1 月至2022年12月在海南省人民医院住院并诊断为MVT并门静脉血栓形成(PVT)肠坏死1 例、CVST 2 例进行临床分析，同时复习产褥期非下肢VTE 文献，以期提高对本病的认识，减少误诊，提高产科医生的诊治水平。

1 病例简介

1.1 病例一 患者，女性，27岁，G1P0，多囊卵巢病史。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕。孕25+周血压144/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，尿常规提示：尿蛋白(3+)，下肢浮肿能(3+)，在当地县医院住院接受解痉降压镇静输注白蛋白等治疗。至27+周血压尿蛋白仍未改善，无自觉症状，血压波动于130~175/100~110 mmHg，蛋白阳性(4+)，潜血阳性(1+)，管型5个/μL，肌酐81.0 μmol/L，白蛋白27.7 g/L，乳酸脱氢酶355.3 U/L，D-二聚体1.89 μg/mL，尿蛋白二项：24 h尿蛋白12.16 g/24 h。诊断：(1)G1P0 宫内孕27+2周重度子痫前期(早发型)；(2)胎儿生长受限；(3)IVF-ET术后；(4)肾病综合征；(5)妊娠合并低蛋白血症；(6)肾功能不全。建议终止妊娠不同意，自行转入另外一家三甲医院给予相同治疗同时加用低分子肝素皮下注射抗凝14 d(60 mg QD 共14 针)于孕28+5周剖宫产。术中见：腹水1 000 mL，羊水黄绿色，量约500 mL，女婴，体质量820 g，出血300 mL。术后6 000 IU 低分子肝素皮下注射QD 抗凝5 d 出院。出院时尿蛋白+、未带低分子肝素院外抗凝。出院8 d(剖宫产术后14 d)出现急性上腹剧痛、伴呕吐就诊于本院急诊科，心率(HR)180 次/min，体温36.3℃，脉搏185 次/min，呼吸30 次/min，血压124/102 mmHg，腹部CT 平扫+增强扫描提示：门静脉主干及右支、肠系膜上静脉及其多个属支内见充盈缺损(图1)，考虑血栓形成。腹部小肠多发肠壁肿胀，并肠壁强化减低，考虑缺血性改变。诊断：(1)肠系膜-门静脉血栓伴肠部分坏死；(2)急性腹膜炎；(3)感染性休克。胃肠外科联合血管外科于全麻下行“剖腹探查+肠系膜静脉取栓、置管溶栓+肠切除、肠吻合+空肠造瘘营养管放置术”，术中探查见：腹腔内可见约800 mL 淡红色血性液，上腹部大网膜与腹壁黏连。肠系膜重度水肿增厚，距屈氏韧带约35 cm处可见瘀血性坏死肠段长约150 cm，未见穿孔，肠系膜动脉搏动有力，末梢动脉搏动正常，肠系膜静脉内可见血栓形成。 扇形切除坏死肠段200 cm，经肠系膜断端静脉置入3F 取栓导管，取出混合性血栓长约5 cm。术中出血200 mL，输血浆400 mL、红细胞(RBC) 2 U。术后抗感染，液体复苏、低分子肝素60 mg BID抗凝、经导管溶栓、改善循环、抑酸、营养支持治疗。肠切除术后30 d 出院，出院后继续口服利伐沙班(每次20 mg 1 次/d)抗凝治疗3 个月。3 年后回访患者无腹泻、营养不良等短肠综合征症状，幼儿智力体格发育良好。

图1 妊娠合并急性门静脉血栓及MVT 患者CT血管成像(CTA)检查结果Figure 1 CT angiography (CTA) findings of a patient with acute portal vein thrombosis and mesenteric vein thrombosis in pregnancy

1.2 病例二 患者，女性，39岁，G3P2，剖宫产2次，孕期无特殊。入院诊断：(1)G3P2宫内孕39+1周疤痕子宫；(2)脐带绕颈”行子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉结扎术+宫腔填塞术+双侧输卵管结扎术。术中出血1 000 mL，予以宫腔填塞纱布，行双侧输卵管结扎术，术后输注悬浮红细胞1.5 U 及冰冻血浆400 mL，术后肝素40 mg Qd皮下注射，术后2 d血红蛋白74 g/L，抗凝6 d 出院。出院后未继续低分子肝素注射。出院3 d(剖宫产术后9 d)因言语含糊3 d，加重1 d，伴胡言乱语，对熟悉的人、事物不认识入院于神经内科。查体：嗜睡，对答不切题，构音不清，查体部分合作；计算力、定向力、记忆力查体不配合。双侧眼球活动不配合，神经病理征均未引出。颅脑MR+MRA示“左侧颞叶、左侧海马旁回、左侧额枕顶叶多发急性期脑梗死，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远管腔闭塞”(见图2)，考虑“急性脑梗死”。入院诊断：(1)急性脑梗死；(2)左侧大脑中动脉M1 段重度狭窄；(3)左侧大脑中动脉远端闭塞；(4)剖宫产术后。多学科会诊结论提示：(1)MRA示“大脑中动脉闭塞，但周围脑组织无水肿，可排除大脑中动脉栓塞引起的脑梗死；(2)全脑血管造影提示左侧大脑后动脉闭塞，局部有增生小血管代偿供血，呈烟雾状，考虑烟雾病；(3)颅内静脉血栓形成，按急性脑梗治疗。住院给予阿司匹林抗血小板聚集、调脂及稳定斑块、制酸剂护胃、改善循环及营养神经，输红细胞，给予针灸、物理康复，低分子肝素40 mg Qd皮下注射抗凝。剖宫产术后9 d查D-二聚体2.08 μg/mL，经治疗剖宫产术后20 d患者言语清晰，简单问题时可切题回答，肢体乏力感未改善，偶有头晕症状。出院诊断：(1)急性脑梗死；(2)烟雾病；(3)大脑中动脉闭塞；(4)剖宫产术后；(5)中度贫血；(6)低白蛋白血症；(7)高胆固醇血症。术后半年随访无神经后遗症。

图2 产褥期合并急性脑梗塞及大脑中动脉重度狭窄Figure 2 Acute cerebral infarction combined with severe middle cerebral artery stenosis during the puerperium

1.3 病例三 患者女性，33岁，G4P2，停经29+周，右耳疼痛7 d，彩超发现胎死宫内1 d。孕期血小板在58×109~75×109之间波动，入院诊断：(1) G4P2宫内孕29+周胎死宫内；(2)右慢性中耳炎急性发作：(3)妊娠合并血小板减少。病程中无发热，B 超提示宫内孕死胎相当于24 周。白细胞(WBC) 15×109，中性粒细胞(N)88%，降钙素原0.068 ng/mL (升高)。血栓弹力图MA 57.6 mm，入院当日出现剧烈头痛，CT提示脑出血，右侧乳突炎症。MRA血管增强造影提示静脉窦血栓形成、急性亚急性脑梗死伴脑出血(图3)，多学科会诊后给予氧沙星滴耳液滴耳、输血小板、补液、甲泼尼龙并当日急诊剖宫取胎随后转脑血管科。术后低分子肝素、利伐沙班抗凝，甘露醇脱水等治疗。剖宫取胎术后8 d行主动脉+脑血管造影+脑静脉窦血栓抽吸+插管溶栓+球囊扩张术(右乙状窦-右横窦-上失状窦)，脑血管造影提示颅内静脉窦血栓形成。颅脑术后16 d 患者偶有头痛，余无症状、病理神经体征未引出给予出院。出院诊断：(1)颅内静脉窦血栓形成(右乙状窦，双侧横梁，上失状窦；(2)静脉性脑梗死伴出血转化；(3)G4P2宫内孕29+周剖宫取胎；(4)右慢性中耳炎急性发作；(5)妊娠合并血小板减少。术后3个月随访无任何神经后遗症。

图3 产褥期CVST伴脑梗塞Figure 3 CVST with cerebral infarction during the puerperium

2 讨论

妊娠期及产褥期VTE是可预防的疾病之一，虽然D-二聚体结果阴性也不能排除VTE[5]，临床高危因素的评估及预防管理流程表可以预测VTE 事件。2015 年英国皇家妇产科医师协会(RCOG)发布的孕产妇防控VTE 指南[6]及2018 年美国妇产科医师协会(ACOG)[7]澳大利亚Queenslan发布的指南均提出了妊娠期及产褥期VTE的危险因素评分及推荐预防方案，其中RCOG 以发布早、系统详尽、覆盖面广著称。2021年我国制定了适合我国国情的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》[8]。

产褥期发病的VTE 绝大多数未反馈到主诊产科医师处，部分产科医师未意识到对VTE高危患者早期足量足疗程抗凝的重要性，本文中三例患者均是发生于产褥期的VTE，产科医生均未按照VTE风险评分给予分层管理，抗凝治疗中均存在严重不足。

病例一伴有PVT 及MVT 形成，致死率极高，预后取决于能否尽早明确诊断、及时处理。 PVT、MVT 是罕见的血栓性疾病，其中MVT 的发病率约为2.7/100 000[9]，该病的病死率高达20%~50%，由于诊断困难，往往预后不佳[10]。CT检查对于早期诊断MVT十分重要，动脉CT 造影(CTA)是PVT 及MVT 诊断的“金标准”[8，11]。刘恩成等[12]和王嘉伟等[13]均报道了妊娠合并PVT 和MVT 致小肠部分坏死并切除各1 例。英国报道的15 例孕产妇MVT 病例中有12 例发生了肠坏死并行肠切除手术[14-15]。本例也发生了肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克，入院后及时切除坏死肠管、静脉切开取栓、导管溶栓、术后足量足疗程抗凝，避免了病情的进一步恶化及死亡。在病例一中孕妇诊断肾病综合征诊断明确，产科出院后未抗凝治疗，导致PVT并MVT伴肠坏死发生。

病例二术后按照英国皇家妇产科协会的VTE评分达6分(大于35岁1分、剖宫产1分、产后出血输血1分、术中行输卵管节育术3分)，按照中国专家共识3分(大于35岁1分、剖宫产1分、产后出血输血1分)给予院内抗凝6 d，院外亦无抗凝及VTE管理。局灶烟雾病(先天脑血管发育异常)+抗凝疗程不够是导致脑梗死的主要原因。目前对于产科绝育术，中国共识和英国指南并不统一，是否计入风险因素目前没有循证医学证据支持纳入或不纳入。

病例三按中国共识及RCOG均评2 分(系统感染白细胞及中性粒细胞、降钙素原升高评分1 分，死胎1 分)，VTE评分低，属于低危人群，但患者仍然发生了CVST、脑梗死后继发脑出血，明显出乎意料，可能与其死胎时间较长有关系。

病例二和病例三均是CVST，一项关于中国妊娠期及产褥期妇女并发CVST 的研究表明，约0.08%的产褥期妇女并发CVST，约0.12%的妊娠期妇女并发CVST[16]。陈慧等[17]发表的一篇妊娠期及产褥期40例颅内静脉窦血栓，只有1例预后不良，考虑预后不良的原因与未能及时行静脉MR增强造影(MRV)等辅助检查而导致诊断及治疗延误有关。其余39例经抗凝、导管取栓等治疗痊愈出院无任何神经后遗症。多项研究关于妊娠期及产褥期并发CVST的报道提示本病临床结局良好[18-20]。

综上，产褥期VTE 易被产科医师忽视，均和孕期VTE 管理不足有关，PVT 并MVT 伴肠坏死绝大部分导致肠管切除；CVST 则绝大部分预后良好不伴功能丧失。孕产妇VTE风险需要动态的评估，保证评估不低4个节点：首次产科检查、出现新的并发症或并发症时、住院期间及分娩后。重视妊娠期产褥期VTE风险因素管理，早期识别妊娠相关VTE的危险因素并有效管理，高危VTE 患者孕期、产褥期需要进行早期、足量、足疗程的院内院外抗凝治疗以避免严重致残致死事件发生。