高频彩色多普勒超声在终末期肾病维持性血液透析自体动静脉内瘘术后流量评估中的应用

刘雨杭，周伟，闫建锋，杨雪梅，李文丽，郝恒松，余洁

1.安康市中医医院超声科，陕西 安康 725000；2.安康市中心医院超声科，陕西 安康 725000；3.安康市中医医院肾病科，陕西 安康 725000

现阶段，临床上终末期肾病主要采用肾脏替代治疗，通过体内代谢毒素清除来减轻病理性因子蓄积，减轻组织器官损伤[1]。因肾源短缺、费用高等原因，目前肾脏移植比率低，在需肾脏替代治疗的患者中，约95%以上选择血液或腹膜透析[2]。为保证血液透析的顺利进行，建立可靠的血管通路是其前提条件，目前临床常用血管通路，包括自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas，AVF)、移植物动静脉内瘘、中心静脉导管。NKF-KDOQI 指南推荐透析应用AVF，且首次透析AVF 使用率不低于65%[3]。AVF 具有血管通路通畅、成熟稳定等诸多优势，但由于患者血容量不足、内瘘穿刺不当等因素可造成内瘘失败[4-5]。当前超声在各类疾病诊断中的应用越来越广泛，其中高频彩色多普勒超声在小血管的应用日益普及，相较于CT 血管成像等，彩色多普勒超声可更加明显区分血流信号，可无创评估内瘘血管状态[6]。本研究分析高频彩色多普勒超声在终末期肾病维持性血液透析AVF 患者术后流量的变化，评估内瘘成熟度及内瘘并发症，旨在为临床选取穿刺透析时机提供参考依据，同时及早发现并发症，治疗并发症，保障患者内瘘通畅。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年2 月至2022年3 月安康市中医医院收治的82 例透析首次行自体动静脉内瘘手术患者的临床资料。纳入标准：(1)符合2012 年KDIGO 指南慢性肾脏病5 期GFR5 期，即GFR<15 mL/(min·1.73 m2)诊断[7]；(2)采用AVF，接受血液透析；(3)桡动脉及头静脉管腔光滑，桡动脉及头静脉内径在1.5 mm以上；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)合并其他器质性病变；(2)合并严重感染；(3)凝血功能障碍；(4)合并急性脑血管意外、精神障碍疾病等；(5)血管条件差；(6)中转腹膜透析、肾脏替代或死亡者。其中男性62例，女性20例；年龄20~72岁，平均(50.06±8.71)岁；原发病类型：原发糖尿病16 例，慢性肾小球肾炎40 例，高血压肾损害11例，其他病因15例。

1.2 检查方法 分别于术后4周、8周及3个月进行彩色多普勒超声检查，采用Mindray UMT500 彩色超声诊断仪(频率7~10 MHz)检测。患者平卧位，自然伸展上肢，检查手术后的上肢，使用轻提法，探头轻放于体表，探头与体表之间填充大量耦合剂，不压迫血管，检查肱动脉、桡动脉、吻合口、头静脉。取样框与取样容积<60°，取样容积放大到与肱动脉内径一致。先用二维超声观察管腔结构，有无扩张及狭窄，有无血栓，血管周围有无血肿等，测量血管内径(D)。开启彩色多普勒，观察血流充盈，血流方向，有无盗血，记录患者头静脉、吻合口、桡动脉管径(D)与收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)；桡动脉、吻合阻力指数(resistance index，RI)以及肱动脉血流量。观察至少三个心动周期，取均值。

1.3 AVF 成熟标准 参考NKFK/DOQI 指南定义[8]：(1)内瘘血流量超过600 mL/min；(2)皮下静脉血管直径在6 mm以上；(3)血管皮下深度不足6 mm：(4)穿刺血管超60 mm，且边界清晰；参照国人身材情况，将标准中内瘘血流量调整为>500 mL/min，内径调整为≥5 mm。满足上述条件，则判定为AVF成熟。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间或组内不同时间点各观察指标的比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间桡动脉、头静脉、肱动脉内径及血流参数比较 术后不同时间点桡动脉内径、收缩期峰值流速、血流量水平随时间延长而增加，头静脉与肱动脉内径、收缩期峰值流速水平随时间延长而增加(P<0.05)；术后4周、8 周、3个月，头静脉和肱动脉内径、血流量均大于桡动脉，肱动脉内径大于头静脉且收缩期峰值流速大于头静脉，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 82例患者术后不同时间的桡动脉、头静脉、肱动脉内径及血流参数比较(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

表1 82例患者术后不同时间的桡动脉、头静脉、肱动脉内径及血流参数比较(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

注：与桡动脉比较，aP<0.05；与头静脉比较，bP<0.05。Note:Compared with radial artery,aP<0.05;Compared with cephalic vein,aP<0.05.

时间桡动脉 头静脉 肱动脉血流量(mL/min)906.55±181.45a 920.17±170.29a 922.30±120.73a 0.235 0.791术后4周术后8周术后3个月F值P值2.56±0.57 2.73±0.52 3.25±0.49 38.055 0.001 139.83±40.49 147.95±39.86 152.33±31.92 3.794 0.024 675.17±106.27 696.36±111.55 718.60±96.88 3.503 0.032 2.94±0.37a 4.37±0.40a 4.58±0.39a 436.353 0.001 130.22±37.93 144.11±40.22 148.91±38.50 5.107 0.007 900.95±170.44a 942.05±119.42a 949.40±140.86a 2.620 0.075 3.27±0.86ab 4.45±0.74ab 5.10±0.91ab 100.088 0.001 171.62±30.06ab 180.29±25.93ab 182.49±26.46ab 3.570 0.030 D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)

2.2 不同内瘘成熟情况患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较 3个月随访期内内瘘成熟患者69 例，未成熟患者13 例，未成熟率为15.85%；内瘘成熟患者桡动脉、头静脉及肱动脉管径、收缩期峰值流速、血流量均大于未成熟患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同内瘘成熟情况患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

表2 不同内瘘成熟情况患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

成熟情况例数桡动脉 头静脉 肱动脉成熟未成熟t值P值69 13 D(mm)3.28±0.50 2.14±0.34 7.865 0.001 PSV(cm/s)168.77±39.59 65.07±19.30 9.206 0.001血流量(mL/min)795.44±120.97 310.76±95.44 13.644 0.001 D(mm)5.49±0.20 2.07±0.22 55.687 0.001 PSV(cm/s)164.46±50.81 66.38±24.57 6.786 0.001血流量(mL/min)1048.59±150.62 422.93±84.73 14.502 0.001 D(mm)5.27±0.69 3.48±0.52 8.872 0.001 PSV(cm/s)200.30±30.18 87.96±17.54 12.972 0.001血流量(mL/min)1031.52±140.22 342.59±85.91 17.069 0.001

2.3 自体血管AVF中出现的并发症情况 82 例血液透析患者，在3 个月的随访期间内瘘通畅且无并发症者69 例(84.15%)，超声显示桡动脉和头静脉均增粗，同时血流速度加快，可探及动脉样血流、瘘口处高速湍流频谱；出现内瘘并发症者13 例(15.85%)，并发症类型包括：血栓形成9 例，狭窄4 例，其中血栓形成者表现为探头加压管腔无明显变形，局部无血流；狭窄者表现为头静脉、吻合口、桡动脉局部内径缩小，探头加压管腔可无明显变形，流速增快，局部湍流。

2.4 不同并发症患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较 血栓形成患者较正常无并发症患者头静脉、桡动脉、肱动脉管径减小，桡动脉、头静脉PSV降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；狭窄患者较正常无并发症患者头静脉、桡动脉、肱动脉管径减小，PSV 降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；血栓形成与狭窄患者桡动脉、头静脉血流量均小于正常无并发症者，差异均有统计学意义(P<0.05)；血栓形成与狭窄患者与正常无并发症者肱动脉血流量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同并发症患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

表3 不同并发症患者桡动脉、头静脉、肱动脉血管直径和血流量比较(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

注：与正常无并发症患者比较，aP<0.05。Note:Compared with patients without complications,aP<0.05.

并发症情况例数桡动脉 头静脉 肱动脉血流量(mL/min)929.86±100.24 875.91±55.84 906.72±49.73 1.339 0.268正常无并发症血栓形成狭窄F值P值69 9 4 D(mm)4.03±0.39 3.86±0.30a 2.04±0.31a 52.205 0.001 PSV(cm/s)157.93±29.94 136.89±10.17a 118.29±9.14a 5.599 0.005血流量(mL/min)760.60±79.94 547.30±20.06a 528.93±17.84a 47.300 0.001 D(mm)4.97±0.29 4.38±0.24a 1.86±0.31a 231.941 0.001 PSV(cm/s)157.93±30.11 114.26±20.06a 110.87±15.44a 105.233 0.001血流量(mL/min)1016.90±128.06 710.51±76.16a 683.29±60.53a 36.580 0.001 D(mm)5.16±0.76 4.51±0.81a 3.21±0.63a 14.461 0.001 PSV(cm/s)186.91±20.85 176.54±14.13 173.92±12.29 1.731 0.184

3 讨论

血液透析需要动静脉内瘘保持良好通畅，且动静脉内瘘需一个成熟过程，静脉血管内径增粗动脉化，血流量增加，以满足透析需要[9-10]。同时AVF 也是一种非生理性高顺应性、低阻力血流动力学血管环境，可顺利进行透析，管壁适度增厚，最终内瘘成熟。

血管造影为动静脉内瘘血栓及狭窄评估金标准，然而血管造影属于侵入性操作，易引发穿刺部位血肿，导致造影剂外渗等。高频彩色多普勒超声具有无创、精确、简单、可重复等优点，也是AVF 监测重要手段，临床应用广泛，相较于普通超声，可明显区分低速血流信号、组织运动信号，清晰显示低速血流图像，准确估算血流量，评估血管内径、内膜厚度等[11]。本研究采用高频彩色多普勒超声能较好评估患者AVF 成熟过程，建立内瘘初期，清晰观察血管通路通畅情况，明确血管管径、管壁厚度是否出现异常，定量评估AVF血流速度、血流量等信息[12-13]。

目前，对于造瘘术后内瘘成熟时间尚无明确定义。研究显示[14]，内瘘成熟标准为术后4~8周，血流量能够满足透析所需，静脉段反复穿刺。本研究显示，成熟组肱动脉内径及血流参数明显高于未成熟组，肱动脉内径及血流参数可有效反应内瘘流量；成熟组头静脉内径明显宽于未成熟组，高频超声二维模式可有效显示头静脉内径，距皮肤深度，精准提供瘘体静脉成熟度。本研究中肱动脉内径宽于桡动脉，根据流量=横截面积×平均时间流速×60 s，肱动脉流量较桡动脉流量误差小，因此对于AVF 流量评估，肱动脉流量优于桡动脉流量；头静脉流量较肱动脉流量更接近AVF流量，但头静脉易并发狭窄，血栓形成，管腔迂曲，或头静脉多条分支，出现并发症时头静脉流量不能准确评估内瘘流量，而肱动脉平直，不同并发症患者肱动脉流量差异性小，对于AVF 流量评估，肱动脉流量优于头静脉流量[15]。本研究为临床选择穿刺时机提供了参考依据，及时发现内瘘并发症，保障内瘘通畅，为保障透析顺利进行提供相应支持。

综上所述，高频彩色多普勒超声可有效监测血液透析患者动静脉内瘘血流量，反映内瘘成熟情况，观察内瘘结构功能的同时还可明确内瘘并发症的发生，对于AVF流量评估，肱动脉流量优于头静脉流量。