2 mL注气听诊在床旁盲插跨幽门螺旋型鼻肠管中的应用效果

潘 娇,王有连,王 芳,成亚东,侯晨涛,段文慧

长治市人民医院,山西046000

肠内营养(enteral nutrition)是改善重症颅脑损伤伴胃潴留病人营养状况、改善预后、提高救治成功率的重要措施之一[1]。重症颅脑损伤伴胃潴留病人给予胃内营养期间容易出现喂养不耐受,其发生率为30.5%～65.7%[2-4]。指南[5-7]推荐,对于存在喂养不耐受、胃肠功能障碍或伴有意识障碍导致存在误吸高风险的病人,宜选择幽门后通路置管。幽门后通路置管可减少喂养不耐受,降低胃食管反流引起的吸入性肺炎,导致喂养中断事件的发生[8],而鼻肠管被认为是幽门后通路的有效途径[9]。鼻肠管是由鼻腔插入,经咽部、食管、胃放入十二指肠或空肠内,为重症病人提供营养、水分、药物等,满足机体对水、电解质的需求以及肠内减压等,现已在临床上广泛应用。目前,鼻肠管插入方法有盲插法、B超引导下置管、介入可视下置管及X线下置管。其中床旁盲插法能够减少病人因B超专科资质置管人员的缺乏,介入内镜下造影剂损伤、X线的辐射等不利因素,具有费用少、便利和病人相对耐受等特点而得以广泛应用[10-12]。盲插螺旋型鼻肠管在临床已经有基本传统操作方法,但该方法置入具有随机性,置管长度缺乏个性化;且查阅文献要求置管体位要求坐位、半坐位或侧卧位[13-14],不利于需要严格限制体位病人置管;置管耗时长、导管头端置入位置床旁判定准确性较差,尽管有文献报道负压试验联合回抽液性状的观察与X线确认结果一致性较高[15],但实际临床工作中因回抽肠内液体受病人治疗药物,胃肠减压时间长短、负压抽吸时间长短等多方因素影响而导致操作不能顺利进行,同时传统操作手法易使鼻肠管在胃内打折,置管成功率低,操作耗时长。我院重症医学科针对以上置管不利因素,对螺旋型鼻肠管盲插操作方法和技巧进行了改进与探索,突出盲插操作方法每一环节的操作要点,采取2 mL注气听诊盲插鼻肠管方法并融入确认听诊的5个位点等技巧方法,对盲插方法及导管头端位置判定方法进行了改进与探索,并应用于40例重症颅脑损伤伴或不伴胃潴留病人,效果良好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月—2021年1月在我院重症医学科住院治疗的80例重症颅脑损伤伴或不伴胃潴留病人为研究对象,采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组,每组40例。所有病人均按照2013年我国重症颅脑损伤镇痛镇静专家共识关于重症颅脑损伤的定义:因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤病人,需要重症加强医疗监测和治疗者入组。排除患有幽门梗阻、消化道出血、胃肠道溃疡及穿孔、食管胃底静脉曲张、血流动力学不稳或有其他置管相关禁忌证的病人。最终纳入80例重症颅脑损伤伴或不伴胃潴留病人。两组病人年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)比较差异无统计学意义,具有可比性。见表1。经过科室获得肠内营养专科资质人员组成的肠内营养小组评估,确定需要实施肠内营养治疗,并符合床旁盲插置管的各项指征,与家属协商并充分告知置管方式、必要性及优缺点,同意并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 置入导管类型

两组病人均选用临床常用的复尔凯螺旋型鼻肠管(CHIO型)(纽迪希亚制药有限公司),该产品导管尖端包有亲水性医用涂覆层,对鼻、咽刺激小,不易损伤胃肠道黏膜。管道头部圆形,带4个侧孔,可减少管腔堵塞,管道材料为白色不透放射线的聚氨酯,长时间放置病人耐受性良好的特点。

1.2.2 对照组鼻肠管置入方法

对照组给予传统方法床旁盲插鼻肠管置入法,将引导钢丝完全插入管道,使钢丝末端链接柄与鼻肠管连接头固定,病人取坐位或半坐位。测定所需插入的管道长度,测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离;管道头部用无菌生理盐水湿润,以利于插管。选择一侧鼻腔,将管道沿鼻腔壁慢慢插入,步骤同插胃管。管道置入胃内,向管道内注入至少20 mL无菌生理盐水;将引导钢丝撤出管道约25 cm,然后继续插管至90 cm处后将引导钢丝完全取出。插管过程中采用旋转推进法。采用等待法8～10 h可通过幽门,最后用X线确认导管位置。

1.2.3 观察组鼻肠管置入方法

观察组置管过程中采用2 mL注气(使用2 mL注射器)听诊床旁盲插鼻肠管置入法。

1.2.3.1 确认听诊的位点及各位点对应距离

以病人的剑突、右侧锁骨中线和左侧锁骨中线及左侧腋前线分别与剑突和脐连线中点水平相交点分别作为导管进入胃、十二指肠和空肠的体表对应位点,置管过程中通过测量发际(或耳垂)—剑突(A点)—剑突和脐连线中点(B点)—右侧锁骨中线平B点水平(C点),左侧锁骨中线平B点水平(D点)、左侧腋前线平B点水平(E点)5点确定为听诊位点详见图1。

图1 听诊位点

1.2.3.2 2 mL注气听诊法的临床意义

置管过程中,在传统方法和“旋转推进法”的基础上,统一置管深度为120 cm鼻肠管,导管头端到达每一位点后均采用2 mL注气听诊法,即使用2 mL注射器迅速注入2 mL气体,听诊部位为最强音时则能快速判定导管头端位置。

1.2.3.3 置管具体操作方法

①操作人员:由重症医学科具有肠内营养专科资质的肠内营养小组成员参与本研究,2名护士实施床旁置管并记录操作过程及相关信息记录。②置管步骤:在保留鼻胃管的前提下签署置管知情同意书,病人或其家属进行相应沟通,告知其保留鼻胃管有利于胃肠减压[16]。床头抬高30°,插管前在体表测量并标记各个位点,即确认听诊的5个位点。导管腔内用无菌生理盐水润滑,导管外可使用独立包装无菌液状石蜡润滑。经鼻插入管路经A点导管置入(深度50～55 cm)置入胃内即B点处约60～65 cm,继续缓慢螺旋式推进管路10 cm,每次推进 1 cm直至C点鼻肠管置入深度70～75 cm,继续推进管路时会有阻力,呈现一进一退现象即管路送进1 cm,松开管路后自动退出,需要采用螺旋式推进法送入管路约20 cm后到达D点鼻肠管置入深度90～95 cm,继续向前送入管路。置管至E点鼻肠管插入深度95～100 cm后,延长鼻肠管置入深度为120 cm,每一位点均利用2 mL注气听诊法声音强弱来判断导管头端位置,使操作更加便利。鼻肠管置入深度因病人个体差异,如身高、体重、形体胖瘦等影响因素差值约5 cm。操作结束后行腹部X片检查,确认鼻肠管尖端位于Treitz 韧带之后的空肠内,认为置管成功,否则为操作失败,需要重新放置[17]。置管成功后,向管腔内注入20 mL无菌生理盐水润滑导管并确保营养管通畅,缓慢拔除引导钢丝,防止导管尖端移位。采用高举平台法在鼻部和脸颊处妥善固定导管,粘贴鼻肠管标识。③快速判定置管成功操作要点:确认鼻肠管尖端位于Treitz 韧带之后的空肠内,即置管成功听诊5个位点必须同时满足听诊部位声音强弱关系(见表2),才能与腹部X影像学的经典“C”形符合率更高。

表2 快速判定鼻肠管成功置入的导管头端位置需同时满足5个听诊部位声音强弱关系

1.3 观察指标

设计置管记录表。主要记录信息包括:病人一般资料(年龄、病情、身高、体重等)、病情(诊断、APACHE Ⅱ评分、GCS评分等)。置管中情况(如置管日期、置管成功时间、置管体位、置入长度、置管成功率,是否同时使用胃管或者进行胃肠减压等)、置管前后生命体征(如心率、呼吸、平均动脉压、血氧饱和度变化)、置管相关并发症(心律失常、误入气道、恶心、呕吐、出血、穿孔、腹部胀气、 血氧下降、呼吸困难、呼吸道异位等并发症)发生情况以及病人及家属对置管过程的满意度,以及置管前1 d和置管后3 d、7 d的血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白营养指标和降钙素原(PCT)、白细胞感染指标。置管成功率定义为置管成功例数占总置管例数的比例,且最终通过X线检查准确判断导管尖端已位于Treitz 韧带之后的空肠内为置管成功。置管耗时定义为从开始插管至置入空肠后听诊确认导管位置所用时间。满意度为满意例数占总置管例数的百分率,本研究中主要为病人家属满意度。置管前1 d和置管后3 d、7 d的营养指标和感染指标的对比是分别在置管前1 d和置管后3 d、7 d晨起留取病人静脉血,送化验室检测血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白营养指标和PCT、白细胞感染指标并进行对比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组置管评价指标比较(见表3)

表3 两种置管指标比较

2.2 置管前后病人心率、呼吸、平均动脉压、血氧饱和度变化(见表4)

表4 两组置管前、置管中、置管后的生命体征比较

2.3 置管相关并发症

观察组置管并发腹胀3例,恶心、呕吐4例;对照组并发腹胀10例,恶心、呕吐11例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),余并发症差异无统计学意义(P>0.05)。观察组1例有明显的恶心症状,但未发生呕吐,恶心最明显的地方为导管通过咽喉部时。观察组2例置管过程中有明显呛咳反射,无呼吸困难,退出导管并予休息吸氧,症状逐渐缓解后继续送管。本研究发现置管过程中给予口腔注水1～2 mL,刺激吞咽反射,同时迅速置管可提高置管成功率。详见表5。

表5 两种置管方法的置管并发症比较 单位:例

2.4 两组置管前后营养指标及感染指标比较(见表6)

表6 两组营养指标及感染指标比较

2.5 X线检查

观察组置管成功后典型的影像学为经典“C”形图即C形高度大于2个椎体,观察组成功38例,呈现经典“C”形图共38例,对照组成功21例,呈现经典“C”形图共18例,其余3例C形高度为1～2椎体。

3 讨论

床旁盲插鼻肠管是对重症颅脑损伤等重症病人早期进行肠内营养的常用方法之一,但盲法置入对置管者的临床经验和置管技能要求较高[18],盲插的成功率一直不及介入内镜下造影剂显影及X线引导下置管,近年来开展的B超引导下置管又需要专科资质人员,盲插鼻肠管能够减少病人的医源性伤害,操作相对便利、简单。在探索盲插方法和技巧过程中,在临床实践经验基础上,提出将确认听诊的5个位点和2 mL注气听诊法技巧融于传统盲插方法中,并进一步探索了每一步骤操作的可实践性,使该方法更易于掌握和应用,同时在40例重症颅脑损伤伴或不伴胃潴留病人中应用2 mL注气听诊方法结果显示,该方法具有95%的一次置管成功率,且听诊方法效果确切,人均置管过程耗时相对较少,值得在临床进一步评价和推广应用。2 mL注气听诊方法的听诊效果重点强调听诊顺序及听诊强弱音的对比,有研究称听诊时可先回抽胃液或肠液再注气,更易辨清最强音的位置,本研究中因回抽无明显肠液,无法利用回抽液体的pH值判定导管头端位置,所以采用直接注气后听诊。“2 mL注气听诊法”听诊时重点强调每次注气不超过2 mL,避免加重病人腹痛、腹胀症状的同时更易辨别听诊音的强弱。有研究表明,对于有严重胃潴留病人推荐采用盲插注气法置入鼻肠管[19],与本研究结果相符。传统方法置入长度为鼻尖至耳垂再至剑突+50 cm,也有报道置入长度为105 cm以上[20-21],本研究“确认听诊的5个位点”使置入长度更能做到因人而异,体现个性化。操作前液状石蜡润滑管腔外壁,便于置管。拔导丝采用固定后缓慢拔出,可有效保证鼻肠管尖端位于空肠,体外外露部分需妥善固定防止牵拉移位。将确认听诊的5个位点和2 mL注气听诊法等技巧用于床旁盲插跨幽门螺旋型鼻肠管方法的各环节,体现各环节的可操作性和实用性,观察组40例置管成功的病人在置管后3 d、7 d的总蛋白、白蛋白、前白蛋白的营养指标和PCT、白细胞的感染指标均有改善,分析原因为“2 mL注气听诊”方法置管成功率高、置管耗时短,肠内营养时间早,使营养指标和感染指标得到及时并明显的改善。但由于本研究只是初步评价了床旁盲插鼻肠管2 mL注气听诊方法与传统方法的实用性和效果的对比,且病种单一、样本量较少,有待采用论证强度更高的随机对照试验和较大的样本进一步论证。