网络信息平台远程干预对居家脑卒中病人运动功能影响的Meta分析

张丽芳,桑丽云,张 旭,籍萌萌,冯晓芳,张丽玉,石贞仙,王志稳*

1.山西省煤炭中心医院,山西030006;2.北京大学护理学院;3.山西白求恩医院;4.山西医科大学第二医院

脑卒中是世界人口的第二大死亡原因,我国由于巨大的人口基数,患病人数更是高居世界第一[1-2]。脑卒中疾病负担持续上升,而脑卒中所致的运动功能障碍是最常见并发症,更是主要生产力损失[3-4]。受经济及医疗资源的限制,90%的病人需出院后回归家庭或社区继续康复治疗,开展基于网络的远程干预指导训练,不仅减少脑卒中病人住院时间和费用,并能够满足病人出院回归家庭后康复治疗的连续性需求,对最大限度地回归社会具有重大意义[5-7]。基于网络信息平台的远程干预是医护人员以软件、微信公众号、小程序等为载体,通过视频监督训练、线上会议互动、定期推送视频、图片健康资料等形式督导康复训练、传递疾病预防及管理信息的一种医护服务方式[7-8]。近年来国内外多项研究[9-23]探究基于网络信息平台的远程干预对脑卒中病人的康复影响,但在运动功能指标上,研究结果不一。如:Gauthier等[9,11,14,16]研究结论对运动功能效果较对照组差异无统计学意义,而霍娟娟等[10,12-13,15,17]研究结果显示其效果优于对照组。且不同研究的干预时间差异较大,有些研究干预时间>3个月[10,12-13,15,17-18,20],有些<3个月[9,11,21-23]。针对基于网络信息平台的远程干预对康复效果的影响,盛李昕贝等[24]也进行了系统评价,结局指标中包含运动功能,但其文献检索截至2019年5月,且未进行亚组分析。随着近3年国内外相关原始研究[9-13,18,20-23]的不断增多,因此,本研究目的是分析基于网络信息平台的远程干预对改善居家脑卒中病人运动功能康复的效果,以期为临床医护人员在出院后远程运动干预方案策略和探索更加经济有效的居家远程康复模式提供参考。本研究根据PRISMA2020条目清单进行报告(实验注册号:PROSPERO CRD42022363452)。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:年龄≥18岁,符合版本不限的《各类主要脑血管病诊断要点》中脑卒中诊断标准;经头颅CT或核磁共振成像证实为脑出血或脑梗死,经治疗后出院居家。②干预措施:试验组为借助智能手机或平板电脑中微信小程序、APP、公众号、软件等互联网信息平台以视频指导、线上会议互动、推送视频、图片健康宣教资料等形式督导病人康复训练;对照组为常规出院面对面指导或自主训练。③主要指标为运动功能,涉及下列量表之一:采用Fugl-Meyer 运动评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、运动评估量表(Motor Assessment Scale,MAS)、Wolf运动功能测试量表(Wolf Motor Function Test,WMFT);次要结局指标为日常生活活动能力,涉及下列量表之一:日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)、改良版Barthe指数(Modified Barthel Index,MBI)、Barthel 指数(Barthel Index,BI);④研究类型:随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 排除标准

①非中文、英文语种文献; ②无法获取全文的研究;③重复发表的研究;④未体现具体干预时间的研究; ⑤提供的数据不完整或数据无法纳入分析;⑥质量评价为高风险的研究

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、 维普数据库(VIP)、 中国知网(CNKI)、 万方数据库(WanFang Database),检索时限为建库至 2022年12月13日。检索采用主题词和自由词相结合的方式,并追溯纳入文献的参考文献,以补充获取相关文献。中文检索词包括:“脑血管意外”“基底神经节出血”“脑出血”“蛛网膜下腔出血”“脑梗塞”“脑缺血”“脑血管疾病”“中风”“脑卒中”“脑梗死”;“网络”“互联网′“计算机”“应用程序”“APP”“移动平台”。英文检索词包括:“stroke”“cerebrovascular accident*”“CVA”“apoplexy”“brain vascular accident*”“cerebral”“internet”“computers”“online systems”“software”“lonline”“software”“platform”“application”“APP”。以PubMed为例,检索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH Terms]

#2 "stroke"[Title/Abstract] OR "cerebrovascular accident*"[Title/Abstract] OR "CVA"[Title/Abstract] OR "apoplexy"[Title/Abstract] OR "brain vascular accident*"[Title/Abstract] OR "cerebral"[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "internet"[MeSH] OR "computers" [MeSH] OR "online systems" [MeSH] OR "software"[MeSH]

#5 internet*[Title/Abstract] OR web*[Title/Abstract] OR computer [Title/Abstract] OR online [Title/Abstract] OR software [Title/Abstract] OR platform [Title/Abstract] OR application [Title/Abstract] OR APP[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (random*[Title/Abstract])) OR (RCT[Title/Abstract])

#8 #3 AND #6 AND #7 AND (all adult[Filter])

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料,通过NoteExpress文献管理软件剔去重复文献,再阅读文献题目、摘要及全文,排除不符合纳入标准的文献。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家或地区、样本量、干预方式、干预实施者、干预措施、干预时间、结局指标。如有异议经讨论不能达成一致,与第3名研究者讨论解决。

1.4 文献质量评价

2名经过循证知识系统培训的研究者分别对符合纳入标准的文献进行全文阅读,独立采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评估工具(Version 2 of the Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials,RoB 2)[25]进行纳入文献的质量评价,如意见不同,与第3名研究者讨论。评价内容包括5个领域:随机化过程中的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚、选择性报告结果的偏倚。评价者对5个领域中的28个信号问题做出判断:是、很可能是、很可能否、否、没有信息、不适用。每个领域的偏倚风险分为“低风险”(low risk of bias)、“有一定风险”(some concerns)、“高风险”(high risk of bias)。5个领域的偏倚风险评价结果均是“低风险”,文献的质量被评为低风险;有的领域的偏倚风险评价结果为“有一定风险”且不存在“高风险”的领域,文献质量被评为有一定风险;5个领域中只要有1个领域偏倚风险评价结果是“高风险”,文献质量则被评为高风险。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件对纳入的文献数据进行分析,因结局指标均为连续性变量,且评价结局指标的测量工具不同,选取标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应指标,各效应量均给出点估计值及95%置信区间(CI),以P<0.05为差异有统计学意义。纳入研究的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.05),结合I2值统计量进行评价。若P≥0.1且I2≤ 50%,表示研究间异质性可接受,选用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,则进一步分析异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型进行Meta分析。对纳入研究数量≥10项的结局指标采用Stata 17统计软件进行Meta回归分析异质性来源;纳入研究<10项的结局指标采用敏感性分析以依次剔除单个研究后,进行Meta分析,并评估剔除后结果与原合并结果的差异。对主要结局进行亚组分析。通过绘制漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过检索数据库获得相关文献7 503篇文献,追溯文后参考文献获得相关文献6篇,经筛选最终纳入12篇[9-13,15,17-18,20-23]文献,其中英文6篇[9,12-13,21-23],中文6篇[10-11,15,17-18,20],涉及研究对象823例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入分析的 12项RCT,其中10项[9-11,15,17-18,20-23]描述了具体的随机方法,如采用随机数字表、计算机生成随机数字序列表等 ;有 7项[9,11-13,18,21,23]研究采用了对评估者施盲;有 4项[9,12,21,23]对分配隐藏方案进行了描述。12项研究数据均报告完整,失访率>15%的2项[9,22]研究均对缺失结果数据或缺失原因进行了描述分析。纳入研究的偏倚风险评估见图2。

图2 偏倚风险比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 运动功能

12项研究均以运动功能作为结局指标,各研究间异质性较大(P<0.1,I2=93%),采用随机效应模型合并效应量,结果显示试验组基于网络信息平台的远程干预可以促进脑卒中后居家病人的运动功能康复,效果优于对照组[SMD=1.13,95%CI(0.51,1.75),Z=3.57,P<0.000 4],见图3。但其异质性较大,为了探索异质性的来源,进行Meta回归分析。

图3 网络信息平台远程干预对病人运动功能影响的Meta分析森林图

2.4.1.1 Meta回归分析

对可能引起异质性的研究特征进行Meta回归分析。以样本量、干预时间、结局评价量表、干预实施者、具体干预措施、干预形式、不同国家为协变量进行Meta回归分析。结局评价量表、样本量、干预实施者、具体干预措施、网络形式、不同国家对异质性无显著影响(P>0.05),而干预时间、干预实施者对异质性有影响(P<0.05)。见表2。

表2 影响运动功能评分的异质性因素Meta回归分析结果

2.4.1.2 Meta亚组分析

根据Meta回归分析结果可知,影响病人运动功能评分异质性来源为干预时间、干预实施者。进一步以干预实施者、干预时间为亚组变量进行分析。结果显示:基于网络信息平台的远程干预≥3个月、多学科团队合作时改善居家脑卒中病人运动功能效果更好(P<0.000 01)。而干预时间<个3月、非多学科团队干预时,两组差异无统计学意义(P>0.05),见图4、图5。对干预时间≥3个月和多学科团队合作的各项研究,采用逐项剔除单项研究,观察剩余研究合并效应量与总效应量差异,结果对总合并效应量影响不大。

图4 不同干预时间对病人运动功能影响的亚组Meta分析

图5 不同干预实施者对病人运动功能影响的亚组Meta分析

2.4.2 日常生活活动能力

以日常生活活动能力作为结局指标有6项研究[11-13,17-18,20],共461例病人,异质性检验,P<0.000 3,I2=79%,见图6。通过RevMan 5.4敏感性分析,剔除王冉等[11]的研究后,异质性可接受(P=0.09,I2=50%),采用固定效应模型进行系统评价,结果显示:试验组基于网络信息平台的远程干预可以提高脑卒中后居家病人日常生活活动能力[SMD=1.40,95%CI(1.18,1.61),Z=12.74,P<0.000 01),效果优于对照组。见图7。

图6 网络信息平台远程干预对病人日常生活活动能力影响的Meta分析

图7 敏感性分析后两组日常生活活动能力比较的森林图

2.5 发表偏倚

绘制漏斗图评估主要结局指标运动功能的研究发表偏倚,见图8,分布不对称,可能存在发表偏倚。

图8 运动功能发表偏倚风险评估图

3 讨论

运动障碍被认为是影响健康状况的主要因素之一[26]。网络远程干预可以将康复运动治疗贯穿于病人的日常生活活动中,促进病人运动功能的恢复[22]。本研究通过严格文献筛选、RoB2方法学质量评价、Meta回归分析、亚组分析、敏感性分析后发现,基于网络信息平台的远程干预,能促进病人运动功能康复,利于日常生活活动能力的提升。干预时间≥3个月,通过视频指导训练、线上会议互动、推送健康宣教、打卡督导等方式的远程干预较常规出院指导训练效果更好;多学科团队合作模式在居家脑卒中病人康复中起促进作用。

3.1 基于网络信息平台的远程干预能促进居家脑卒中病人康复

本研究通过应用试验组和对照组干预前后的改变值对运动功能的12项研究、日常生活活动能力定量合成的5项研究进行Meta分析,结果与盛李昕贝等[24,27]研究结论相同,基于网络信息平台的视频督导训练、线上互动等干预措施较常规出院面对面指导训练或自主训练对居家脑卒中病人运动功能、日常生活活动能力提升具有更好效果。但Tchero等[28]的一项系统评价研究结果：在Fugl-Meyer运动方面,远程干预组和对照组差异无统计学意义,经分析此研究在运动功能中只纳入2项研究,且其中一项干预方式以虚拟现实为主,与本研究有差异,而另一项原始研究其干预时间为4周,干预时间的长短可能会影响结果。

3.2 基于网络信息平台的远程干预持续时间≥3个月时对居家脑卒中病人康复效果更佳

以异质性主要来源的干预时间进行亚组分析。干预≥3个月,两组之间差异有统计学意义(P<0.000 01)。而<3个月时两组干预效果差异无统计学意义(P=0.65)。尽管干预时间仍不能解释研究间的异质性,采用逐个剔除单项研究观察剩余研究合并效应量与总效应量差异时,对总合并效应量影响不大,说明结果稳定、可靠。且在对次要结局指标日常生活活动能力进行敏感性分析时,剔除异质性来源王冉等[11]干预时间为1个月的1项研究后,其余5项研究的干预时间也均是3个月以上。结合Zhang等[29-30]研究结论：脑卒中病人发病后3个月是家庭恢复力的关键时期,3～6个月的良好功能结果可预测长期生存,并导致更好的生活质量和更低的医疗成本。由此可见,出院后居家脑卒中病人实施基于网络信息平台的远程干预时,干预持续时间建议至少3个月,其效果才会优于出院后面对面或自主训练的传统干预。

3.3 多学科团队合作服务模式可促进居家脑卒中病人基于网络信息平台远程干预的效果

根据Meta回归分析结果对干预实施者进行亚组分析,结果显示,多学科团队合作时远程干预效果优于常规干预对照组(P<0.000 01),非多学科团队干预时两组差异无统计学意义(P=0.65)。采用敏感性分析发现,多学科团队合作组结果稳定。由此可推断:多学科团队合作可促进基于网络信息平台远程干预对居家脑卒中病人运动功能的康复效果。结合杨启慧等[31]研究,选择多学科团队合作服务模式能改善病人的健康管理态度和行为,在慢性病病人进行治疗时利于远期康复[32]。且需要构建以团队为脑卒中病人进行规划性指导的科学健康管理体系[33],推荐在社区、居家康复中采用多学科团队合作管理模式以促进康复效果[34]。但目前培训系统缺失、多学科合作不足是影响健康管理及远程干预的重要因素[35],因此,在出院后对居家脑卒中病人进行基于网络信息平台的远程干预时建议采用多学科团队合作服务模式,同时希望加强远程健康管理服务人员的专业知识培训,加强学科间的交流合作,建立多学科延续性服务薪酬激励体制,保障远程干预的服务质量。

本研究通过对干预时间、干预实施者进行亚组分析,发现在基于网络信息平台的远程干预时,干预时间至少3个月时运动功能和日常生活活动能力康复效果才会优于出院后常规干预;在质量评价时经循证知识系统培训的2名研究者采用Cochrane RoB2(2019修订版)风险评估工具对纳入的文献进行评价;在Meta结果分析时采用Meta回归分析异质性来源,确保了研究结果的可靠性。然而本研究也存在一些局限性:①灰色文献检索不全面;②纳入的研究间在实施干预时间、频次方面差异性较大,纳入研究的结局指标评估工具多样,这可能与不同地域或国家的资源可用性和卫生专业人员知识、技能等有关;③本研究仅在干预时间上做了分析,而未对干预后的观察值进行分析。因此,需要对干预实施时间和频次、结局指标评估工具一致的随机对照试验进一步确认目前的证据,建议今后的研究在不同观察时间节点上进一步探究基于网络信息平台的干预效果。

4 小结

本研究就基于网络信息平台的远程干预在居家脑卒中病人运动功能康复影响进行系统评价,以干预时间、干预实施者分亚组系统、全面地评估了远程干预时间对病人的运动功能指标的影响,反映基于网络信息平台的远程干预时间≥3个月时效果才会优于传统出院干预,且多学科团队协作模式有助于提升康复效果。此结论可为临床医务人员及病人决策选择远程康复服务模式上提供参考。