癌症病人主要照顾者预期性悲伤影响因素的Meta分析

续鲁静,李兰花,韩云玲,李伟芳,曹英娟

1.山东大学齐鲁医院,山东250012;2.山东大学护理与康复学院

随着人们生活节奏的加快,生活方式的改变,癌症的发病率及病死率在逐年增高。预计2040年全球癌症负担会比2020年增加47%[1],癌症病人在身体、心理上遭受着巨大痛苦,其照顾者将面临非常复杂和紧张的处境,产生预期性悲伤(anticipatory grief,AG)。预期性悲伤也称预感性悲哀,是当个体预感到某种即将发生的丧失而产生的内心悲哀[2]。据文献报道,约1/3患有严重疾病甚至威胁生命的病人的照顾者存在预期性悲伤,其中症状较严重者高达15%[3]。预期性悲伤会对照顾者的生理、心理、认知、情感、精神信仰等方面影响巨大[4],降低了照顾者的生命质量,甚至会导致其行为能力丧失、人格障碍、居丧期病死率升高等[5]。目前,国内外对癌症病人主要照顾者预期性悲伤影响因素进行系列分析,但样本量大小不一,部分结论存在争议。研究显示,年轻照顾者的预期性悲伤水平较低[6-8]。但辛大君[4]的研究显示,中年人群的预期性悲伤程度高于青年和老年人群。因此,本研究对癌症病人主要照顾者预期性悲伤影响因素进行Meta整合,明确其影响因素,以早期识别,制定有效的干预措施,提高癌症主要照顾者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase。检索策略采用主题词加自由词的方式,英文检索词包括:“malignant neoplasm”“terminal cancer”“neoplasms”“tumor”“terminal tumor”“end-stage tumor”“cancer”“caregivers”“primary caregiver”“grief”“anticipatory grief”“influence factors”“risk factors”;中文检索词包括:“晚期癌症”“癌症晚期”“肿瘤晚期”“终末期肿瘤”“照顾者”“主要照顾者”“预期性悲伤”“预期性悲哀”“影响因素”“危险因素”,并以“滚雪球”方式追溯纳入研究的参考文献,并配合手动文献检索。检索时限自建库至2022年2月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究对象:恶性肿瘤病人的照顾者;年龄≥18岁;研究类型为病例对照研究、横断面研究或队列研究,语种为英文或中文。

1.2.2 排除标准

病人年龄<18岁;重复发表文献;无法获取全文的文献。

1.3 资料提取

按照纳入和排除标准,由2名研究者对文献进行检索,根据标题和摘要进行初筛,进一步阅读全文进行复筛,如意见不一致,则请第3人评判。文献资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究类型、样本量、评估工具、与病人的关系、影响因素等。

1.4 文献质量评价

由2名评价者参照美国卫生保健和研究机构(AHRQ)量表[9]、卡斯尔-渥太华(NOS)量表[10]对每篇符合纳入和排除标准的研究进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.4进行统计分析。连续性变量用均方差(MD)及其95%置信区间(CI)作为评价指标。异质性检验:当P≥0.1且I2≤50%,各研究间异质性较小,选择固定效应模型合并效应量;当P<0.1且I2>50%,各研究间异质性较大,选择随机效应模型进行Meta分析,并进行敏感性分析,明确异质性来源。若人群特征和(或)研究方法学存在差异,行描述性分析。Stata 15.1软件Egger检验评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索数据库共获得389篇文献,手工追溯参考文献2篇,剔除重复文献286篇后获得文献105篇,阅读题目和摘要初筛,阅读全文复筛,最终纳入文献21篇[7,11-30],其中中文文献16篇,英文文献5篇,涉及7 119名主要照顾者。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征及质量评价

横断面研究使用AHRQ量表评价标准评价,分值为0～11分。本研究将≥7分的中、高质量文献纳入。队列研究质量使用NOS进行评价,共计9分,若≥6分,说明文献质量较好,被纳入本研究。详见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

本研究共纳入28个癌症病人主要照顾者预期性悲伤影响因素,若纳入文献中涉及的影响因素>3个,对其进行合并。

2.3.1 性别

8项研究[13,15-16,18-20,22,26]报道了性别对癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响。各研究间异质性较大(I2=95%,P<0.000 01),剔除引起异质性的文献2篇[19-20],剩余6篇[13,15-16,18,22,26]异质性较小(I2=0%,P<0.05),采用固定效应模型分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-4.47,95%CI(-8.81,-0.14),P=0.04]。见表2。

2.3.2 与病人的关系

7项研究[13,15-16,19-20,22,24]报道与病人关系对癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响,其中,1项[22]采用四分位数方法描述照顾者预期性悲伤,应用四分位数转换为均数和标准差后合并,各研究间异质性较大(I2=90%,P<0.000 01),剔除引起异质性大的研究3项[15-16,24]异质性变小(I2=44%,P<0.01),采取固定效应模型分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-9.14,95%CI(-12.55,-5.73),P<0.000 01]。见表2。

2.3.3 照顾者年龄

5项研究[15-16,18,20,24]报道了照顾者年龄对癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响,1项[18]研究对象临床异质性较大无法合并,1项[20]年龄分段无法合并,其余3项研究[15-16,24]结果数据类型一致,各研究间异质性较小(I2=10%,P=0.33),采取固定效应模型分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-8.17,95%CI(-11.69,-4.64),P<0.001]。见表2。

2.3.4 病人自理能力

3项研究[13,16,21]报道了病人自理能力对主要照顾者预期性悲伤的影响,2项研究[13,21]数据类型一致,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.35),采取固定效应模型进行分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-4.58,95%CI(-8.23,-0.92),P=0.01]。见表2。

2.3.5 人均月收入

5项研究[12,15,17,20,29]报道了人均月收入对癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.93),采取固定效应模型分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=5.81,95%CI(3.99,7.62),P=0.000 01]。见表2。

2.3.6 文化程度

3项研究[16,21,26]报道了文化程度是病人主要照顾者预期性悲伤的影响因素,各研究间异质性较大(I2=67%,P=0.05),采用随机效应模型行Meta分析,结果有统计学意义[MD=5.80,95%CI(1.38,10.21),P=0.01]。见表2。

2.3.7 性格

3项研究[12,20,22]报道了性格是病人主要照顾者预期性悲伤的影响因素,各研究间异质性较大(I2=74%,P=0.02),采用随机效应模型进行Meta分析,结果有统计学意义[MD=3.98,95%CI(0.66,7.30),P=0.02]。见表2。

表2 癌症病人主要照顾者预期性悲伤影响因素的Meta分析

2.3.8 描述性分析结果

本研究表明,有多个因素由于使用量表不一致或临床异质性较大,数据难以合并,仅对其进行描述性分析。9项研究[7,12,14,17,24-25,27,29-30]报道了照顾负担、5项研究[14,21,23-24,30]报道了应对方式、5项研究[13,21,22,25-26]报道了社会支持、3项研究[7,19,27]报道了焦虑、抑郁是主要照顾者预期性悲伤的影响因素。焦虑、抑郁、照顾负担与病人的主要照顾者预期性悲伤呈正相关。应对方式中积极应对与主要照顾者的预期性悲伤呈负相关,消极应对与其呈正相关、社会支持与主要照顾者的预期性悲伤呈负相关。

2.4 发表偏倚

将纳入文献中≥5篇影响因素采用Stata 15.1软件进行Egger检验,结果显示P>0.05,表明发生发表偏倚的可能性较小。见表3。

表3 发表偏倚Egger检验结果

3 讨论

3.1 性别

本研究表明,性别是癌症病人主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。女性,客观来说,身体素质和心理承受能力不如男性,同时女性天生心思细腻,面对突发状况时,情绪容易激动,心理压力过大,很容易出现情绪不稳定的表现,如焦虑、恐惧等。当配偶身体健康受到威胁时,会产生绝望等严重负面心理。而男性遇事沉着冷静,能够理性对待已经发生的事实,预期性悲伤较低[31]。Nielsen等[7]证实了男性照顾者的悲伤程度低。有研究认为,男性照顾者预期性悲伤高于女性,可能与纳入研究对象、癌症种类及预后不同有关[19-20],今后还需对癌症种类、分期、预后进行详细分类,开展多中心、大样本的研究。

3.2 与病人的关系

本研究表明,与病人的关系是主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。夫妻关系是最重要的家庭关系之一,作为癌症病人最亲近的人,面对亲人病痛的折磨,配偶对将要失去亲人的孤独、无助感更强,预期性悲伤水平也更高[32]。婚姻生活中,夫妻关系高于其他一切关系,夫妻彼此之间相互尊重,相互包容,当配偶突然遭受重大生活事件时,常导致其陷于痛苦、不安状态,伴有绝望、焦虑、抑郁等心理症状,预期性悲伤水平高[24]。但有研究表明病人配偶与其他关系不存在差异性[13,22]。对这些不同观点,将来需进一步开展多中心、大样本的对照研究探讨。

3.3 照顾者年龄

本研究表明,照顾者年龄是主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。研究显示,个体的悲伤与健康有着千丝万缕的关系,随着照顾者年龄的增加,其身体和心理状态都在不断变化,特别是体能方面,会表现得很明显,其身体各项功能减退,如记忆力减退、行动迟缓,并且接受新鲜事物的能力也较差,面对病人强大的照顾负担,往往力不从心[7]。Hudson等[33-34]研究认为照顾者的健康状况与预期性悲伤水平呈负相关。郭婷等[12,18,35]研究认为,照顾者越年轻,预期性悲伤越高。这可能与纳入的研究对象不同有关,本研究将照顾者年龄以60岁分界开展的Meta分析,未来可对癌症病人主要照顾者在不同的年龄阶段预期性悲伤影响因素的权重方面进行探讨,进一步明确照顾者年龄与预期性悲伤的关系。

3.4 病人自理能力

本研究显示,病人自理能力是癌症病人主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。既往研究表明,病人自理能力等级评分决定病人需要照护的程度[16]。自理能力得分越低,说明病人的健康状况越差,依赖程度越高,照顾者的照顾负担越重。随着病人病情加重,其预期性悲伤水平增加[21]。Pusa等[36]的质性研究结果显示:癌症照顾者预期性悲伤会随病情恶化而加重。

3.5 家庭人均月收入

本研究显示,家庭人均月收入是癌症病人主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。邾萍等[37]研究报道,经济收入与选择治疗方式和承担医疗的能力有关,主要原因:癌症病人治疗周期长、花费巨大、易复发,高额的治疗费用给整个家庭带来更大的困难,特别是对家庭条件一般或较差的家庭来说,限制其在治疗与用药方面的选择,使他们在疾病面前倍感无力,甚至失去信心;家庭人均月收入高的照顾者,能够承担高昂的医疗费用,在选择治疗方面有更多的自由。Steppacher等[38-39]研究认为,家庭人均月收入较高,抗风险能力也较好,并能够得到更多的社会支持,使得照顾者的悲伤情绪能够得到及时舒缓,这与家庭经济条件优越,其承受能力相对较高有密切关系。

3.6 文化程度

本研究表明,文化程度是主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。这与既往研究结果[21]一致。Fleming等[40]研究结果显示,接受高等教育的照顾者对于医护人员的宣教依从性更强,能从各个方面寻求帮助,如社会公益、福利机构等,可以更加全面地看待病人疾病问题,最重要的是高水平文化的照顾者更理性接受治疗结果,不会一直抱有盲目的希望,预期性悲伤水平相对较低;而文化水平较低的照顾者,对疾病的认知状况、治疗方式的理解程度、医、护、患三方沟通理解能力包括病情突然发生变化时自我应对能力都有所欠缺,巨额的医疗费用支出和照顾负担,让照顾者感到束手无策,陷入深深的自责中,加重了照顾者预期性悲伤水平[17]。

3.7 性格

本研究显示,性格是主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。外向型性格的家庭照顾者善于交际,能主动与人交往,更愿意表达自己的情绪,使不良情绪得以发泄;而内向型性格照顾者不善于与人交流,有时显得悲观,对生活诸多抱怨,不积极主动寻求外界帮助,对战胜疾病缺乏信心,整日郁郁寡欢,忧心忡忡,预期性悲伤水平较高[41]。

3.8 焦虑、抑郁

照顾负担、应对方式、社会支持与癌症病人的主要照顾者预期性悲伤有关,但因原始数据提供信息不全,未纳入Meta分析。严重的预期性悲伤症状与心理痛苦、准备不足以及照护期间交流较少显著相关[42]。Hudson等[33]对302名主要照顾者调查发现:有焦虑和/或抑郁障碍的照料者比没有这些障碍的照料者报道了更高水平的悲伤。Nielsen等[7]对2 865名癌症病人照顾者开展的调查研究发现,严重损失前悲伤症状的发生率为15.2%,丧亲前悲伤与照顾负担呈正相关,照顾负担高致使照顾者的情感发生障碍和社会功能丧失,悲伤反应更重。另有研究表明,照顾者的预期性悲伤与应对方式、社会支持呈负相关[43-45]。采取消极的应对方式,预期悲伤水平越高。高社会支持可促进晚期癌症病人的主要照顾者产生适应性反应,降低负性情绪出现的频率和强度,使其有更频繁的积极情绪体验,消除病人及家属的恐惧,做好病人家属的心理支持,有利于降低其预期性悲伤水平。在归纳探索影响因素的前提下,选用质性访谈、叙事护理、正念减压疗法等干预措施,通过个体化一对一的专业知识指导,降低其预期性悲伤水平[2,12]。

3.9 本研究的局限性

目前,关于癌症病人主要照顾者预期性悲伤的研究较少,且内容分散,能够纳入的高质量文献数量有限,且英文文献只有5篇[7,27-30],其中2篇[29-30]为中国学者研究,无法全面评价癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响因素。且因国内外经济、文化及对死亡理解的不同,同时纳入病人的样本量、评估工具、年龄分段、癌症分类等均具有较大差异,部分结果存在较大异质性,无法进行整合,无法明确其与有预期性悲伤的相关性,使部分结果存在偏倚。

4 小结

本Meta分析发现,照顾者性别、与病人的关系、照顾者年龄、病人自理能力、家庭人均月收入、文化程度、性格是主要照顾者预期性悲伤的独立影响因素。临床护士可参照此研究结果,在工作中对癌症病人主要照顾者预期性悲伤进一步筛查和干预。由于相关研究样本量不大,纳入癌症疾病类型预后生存期不同,各研究间具有较大差异,建议未来研究可以开展大样本、多中心研究,对不同疾病类型、生存期进行纵向研究,进一步探究癌症病人主要照顾者预期性悲伤的影响因素。