不同敷料预防无创正压通气鼻面部压力性损伤效果的网状Meta分析

王 娜,熊尹诗,王巧玲,刘对婵,陈秀连,甘蔚明

1.广州市第一人民医院,广东510180;2.广州市妇幼儿童保健中心

压力性损伤(pressure injury,PI)是指由于剪切力和/或摩擦力长期作用于骨突出组织导致局部组织灌注不足、缺血缺氧,从而引发组织溃烂坏死[1]。目前临床报道较多的是由无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)导致的鼻面部压力性损伤[2]。Beltrame等[3]研究指出,在数小时内使用鼻面罩通气,皮肤损伤发生率为2%～23%,超过48 h以上皮肤损伤率可达70%。随着医疗科技的发展,不同新型敷料的效果各有优劣,给临床工作者对于敷料的选择造成了较大的困扰。传统的随机对照试验和Meta分析无法明确哪一种敷料疗效更好,而网状Meta分析方法可以对不同干预措施进行直接和间接的比较,通过对同一个研究问题的不同干预措施进行定量化分析、评价,再根据结果进行不同措施的排序,通过得到最优的措施来指导临床实践[4]。本研究拟对不同敷料预防NIPPV鼻面部压力性损伤效果进行网状Meta分析,以为临床医务工作者提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:比较敷料或者不同敷料对比常规干预的随机对照试验(RCT)。②研究对象:年龄大于18岁,佩戴有NIPPV面罩的病人且并未发生皮肤损伤的病人。③干预措施:试验组采用泡沫敷料、水胶体敷料、凝胶敷料、液体敷料,对照组采用常规护理或不同种类敷料。④观察指标:压力性损伤发生率。

1.1.2 排除标准

①重复发表文献;②文章报告不完整、数据缺少的文献;③与其他措施联合或联合2个及以上不同的敷料。

1.2 文献检索策略

应用计算机检索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、OVID、ScienceDirect、EMbase、MedLine、EBSCO、迈特思创、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统等数据库,检索时限截至2021年5月。采用主题词与自由词相结合的方式,中文检索策略以中国知网为例,主题:(敷料)OR主题:(敷贴)OR主题:(绷带) AND主题:(压力性损伤)OR主题:(压伤)OR主题:(褥疮)OR 主题:(压疮)AND 主题:(鼻面罩)OR主题:(正压通气)。英文检索策略以PubMed为例:

#1 (dressings[Title/Abstract])OR(apply[Title/Abstract])OR (bandage[Title/Abstract])

#2 (pressure injury[Title/Abstract])OR(pressure ulcer[Title/Abstract])OR(pressure sore[Title/Abstract])OR(pressure damage[Title/Abstract]))OR(decubitus ulcer[Title/Abstract])

#3 (nasal mask[Title/Abstract])AND (positive-pressure respiration[Title/Abstract])OR(intermittent positive-pressure ventilation[Title/Abstract])OR(positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#4 (randomized controlled trials[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者根据研究目的、文献纳入和排除标准独立筛选文献,对于有疑问的文献可请第3位研究者参与讨论。通过详细阅读文献,将文献资料提取到自制的资料提取表中,所提取的资料包括作者姓名、发表年份、样本量、干预措施、结局指标等。文献质量评价采用Cochrane 5.0评价手册对纳入文献进行质量评价。

1.4 统计学方法

采用Stata软件(16.0版本)进行数据分析处理。用Stata 16.0软件制作不同敷料结果间的直接比较和间接比较的网状关系图;并进行一致性检验,判断是否存在异质性,最后根据累计排序概率曲线下面积(SUCRA)值进行排序。此次研究结局指标均为二分类变量,结果采用相对比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示,以P<0.05 为差异有统计学性意义;本研究将根据系统评价和Meta分析优先报告条目清单(Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses,PRISMA)进行报告。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索数据库获得相关文献442篇,使用EndNote X9去除重复的197篇,通过阅读题目、摘要去除与本研究受试对象、干预措施不符合的文献201篇,剩余44篇进行全文阅读,排除随机对照方法不科学、研究结果缺少的13篇,最终纳入文献31篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征和质量评价结果

纳入的31篇文献[5-35],28篇来自中国,3篇来自国外,涉及2 824例病人,涉及6种敷料,31篇文献中有21篇文献[5-6,8-12,15-21,26-30,33-34]是泡沫敷料、水胶体敷料、液体敷料、凝胶敷料与常规护理措施比较,4篇文献[7,22-23,32]是泡沫敷料与透明薄膜敷料对比,2篇文献[24,35]是泡沫敷料与水胶体敷料对比,4篇文献[13-14,25,31]是水胶体敷料与无菌纱布对比,见表1。不同种类敷料对比网状关系见图2。纳入的31篇文献质量均为B级,其中有15篇文章报道了随机数列的产生,主要是随机数字表法、抽签法、双色球随机法;所有研究均未报告随机分配方案的隐藏和研究对象及干预实施者盲法实施情况;且均未有失访,数据完整性较好,见图3。

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究不同种类敷料对比网状关系

图3 纳入文献质量评价结果(“-”为高风险,“?”为风险不清楚,“+”为低风险 )

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 环异质性检验

节点分析结果显示,在本研究纳入随机对照试验形成的闭合环中,针对闭环进行异质性检验,图中各闭环结果显示无明显的异质性,结果显示同质性良好,且P>0.05,提示直接比较与间接比较的结果一致。详见图4。

图4 不同敷料环异质性检验(A为凝胶敷料;B为常规护理;C为无菌纱布;D为水胶体敷料;E为泡沫敷料;F为液体敷料;G为透明薄膜敷料)

2.3.2 网状Meta分析

网状Meta分析结果显示,所有种类敷料与常规护理比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);透明薄膜敷料与泡沫敷料比较,以及泡沫敷料、水胶体敷料、液体敷料、凝胶敷料与无菌纱布对比,差异有统计学意义(均P<0.05);其余敷料之间相互比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见图5。

图5 不同种类敷料预防无创正压通气病人鼻面部压力性损伤的网状Meta分析结果

2.3.3 有效性排序

根据敷料的累计排序概率曲线下面积(SUCRA)排序,SUCRA值越大,其成为最佳措施的可能性越大,6种敷料中最佳的是凝胶敷料,其次是水胶体敷料>泡沫敷料>液体敷料>透明薄膜敷料>无菌纱布;不同敷料SUCRA值见表2、排序图见图6。

表2 不同敷料SUCRA值

图6 SUCRA排序图

2.4 不同敷料干预措施发表偏倚分析

发表偏倚检测比较-校正漏斗图见图7,纳入的研究在漏斗图中基本呈对称分布,可认为目前纳入的研究发表偏倚的可能性较小。

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 不同敷料预防NIPPV病人鼻面部压力性损伤的研究现状

使用敷料预防各种医疗器械导致的压力性损伤被证明是最经济实惠的方法[36],使用预防性敷料可为鼻面部皮肤提供一个缓冲带,避免器械直接作用于皮肤,减少压力性损伤的发生。虽然敷料作为保护皮肤屏障的重要方式之一,但目前国外缺乏不同类型敷料预防NIPPV的研究及最佳敷料选择的共识[37];而国内2种及以上敷料的对比研究相对较少,未来研究可以进行多种敷料对比研究,以供更多学者参考。

3.2 不同敷料预防NIPPV病人鼻面部压力性损伤效果比较

鉴于国外敷料预防NIPPV的研究较少,符合纳入标准的研究只有3篇,国内有28篇,共纳入了6种敷料的对比研究,网状Meta分析结果显示:所有敷料预防压力性损伤效果均优于常规干预,这与张珺等[38]的研究结果一致。但张珺等的网状Meta分析中纳入了凡士林纱布的研究,且纳入的凡士林纱布研究的文献质量较低、发布年代久远;本研究团队通过检索文献,并未找到有关凡士林纱布的最新研究,鉴于目前凡士林纱布已逐渐被淘汰,纳入凡士林纱布这一敷料对于临床医护人员并无实际意义。张珺等还纳入了清洁纱布与常规干预的研究,通过查阅文献,并无最新研究,可能与各种新型敷料的广泛应用,且预防效果明显优于纱布,故很少有学者进行相关对比研究。本研究与张珺等研究结果都显示凝胶敷料效果最佳,但纳入的凝胶敷料RCT都较少,样本量不多,其统计效能也低,可能会夸大凝胶敷料的效果,故根据研究结果推荐使用水胶体与泡沫敷料预防NIPPV鼻面部压力性损伤。颜海珠等[39]将水胶体敷料、泡沫敷料及棉垫分别应用于监护室持续无创通气老年病人鼻面部压力性损伤的预防,研究结果显示泡沫敷料与水胶体敷料舒适度及预防效果差异无统计学意义,但预防效果均优于棉垫,研究者更推荐病人根据自身意愿选择敷料。陈雪艳等[40]将水胶体敷料应用于预防机械通气新生儿鼻中隔固定保护中,研究结果表明应用水胶体敷料组患儿机械通气时间和住院时间明显缩短,鼻部并发症也明显低于常规鼻塞固定组;且观察组动脉血氧饱和度、动脉血氧分压、酸碱度显著高于常规鼻塞固定组,动脉血二氧化碳分压也显著低于常规鼻塞固定组。水胶体敷料在临床患儿无创通气中的应用,可以有效预防鼻部并发症的发生,与本研究结果一致。肖奇贵等[41]应用Meta分析探讨了水胶体敷料及泡沫敷料压力性损伤预防效果,研究结果显示水胶体敷料与泡沫敷料预防效果并无明显差异,两种敷料治疗效果尚需进一步临床试验。以上研究表明水胶体敷料与泡沫敷料在临床应用中应用范围相对较广,其压力性损伤管理效果较佳,二者差异无统计学意义,均可推荐用于临床。

3.3 局限性

本研究的局限性,首先是纳入的RCT文献总体质量不高,只有15篇报道了随机序列的产生,但相较于2016年RCT的设计已逐步严谨。而对于随机分配隐藏和研究对象和干预者盲法未描述或描述不清,这可能会增加本Meta分析研究间的异质性。其次,本研究通过检索各大数据库,国外鲜少有关敷料预防NIPPV鼻面部压力性损伤的研究,通过阅读题目及摘要,只有3篇符合纳入标准;这或许与本研究纳入范围较窄有关。最后,本研究纳入的RCT依旧不足,无论是在论文的数量还是质量都远远不够,尤其是对泡沫和水胶体敷料的研究最多,而对于各种敷料之间的研究较少。

4 小结

综上所述,本研究纳入的敷料在预防NIPPV鼻面部压力性损伤的效果均是有效的,故建议:未来研究能够严格设计RCT文献,提高RCT的质量。最后,鉴于凝胶敷料预防的有效性,建议国内外学者都可进行更多此类敷料预防运用于NIPPV鼻面部压力性损伤的对比研究,从而弥补凝胶敷料研究样本量少的缺陷,期望为凝胶敷料预防最佳效果提高数据支撑。