叙事护理在1例伴有非自杀性自伤青少年抑郁症病人中的应用

许颖超,孔凡贞,庄 烨,刘莉莉

苏州市广济医院,江苏215000

青春期是一个特殊的发展阶段,容易出现一些情绪和行为问题[1],青少年是非自杀性自伤行为的高发人群[2]。非自杀性自伤行为(non-suicidal self-injury,NSSI)是指个体在没有自杀意图的情况下,反复、故意、直接地伤害自己的身体,且不被社会认可的行为[3]。据统计,全球青少年非自杀性自伤行为的终生患病率为22.1%,我国青少年抑郁症非自杀性自伤行为发生率高达44.0%[4-5],非自杀性自伤行为不仅造成青少年身体伤害,还严重影响身心健康[6]。目前,药物干预、物理干预和心理干预是非自杀性自伤行为的主要护理干预方式[7],已有研究表明心理干预可以有效缓解青少年抑郁症病人负性情绪,减少非自杀性自伤行为的发生[8]。叙事护理是护理人员通过对病人的故事倾听、吸收,帮助病人实现生活、疾病故事意义重构,并发现护理要点,继而对病人实施护理干预的护理实践[9]。目前叙事护理已在癌症病人、精神疾病、慢性疼痛等疾病中[10-12]取得了很好的效果。本研究将叙事护理应用于1例伴有非自杀性自伤的青少年抑郁症病人中,探索病人内心被束缚的问题,并将其外化、重构、改写其生命故事,缓解负性情绪,减少非自杀性自伤行为,改善亲子关系,并促进社会功能及心理健康的恢复。现报道如下。

1 病例介绍

病人,女,14岁,初中二年级学生,因“间断不悦、悲观消极、易烦躁2年”于2022年7月20日第1次入院。主要为心情不悦、悲观,伴自伤自杀观念,既往多次割腕、吞药自杀未遂,2021年1月,与家人冲突后,顿服舍曲林74片,喹硫平47片,文拉法辛52片,给予催吐洗胃等治疗。2021年9月,割腕自杀,后至医院缝合。查体:双前臂数条陈旧性划痕,已愈,余无特殊。既往史、个人史、家族史:无特殊。入院诊断为重度抑郁发作,予氟西汀、富马酸喹硫平片等药物治疗。入院后病人表现情绪低落,悲观消极,懒言少动,交谈时病人伴哭泣,说道:“小时候爸妈忽视我,姐姐又那么优秀,无形之中,爸妈和我自己都给我很多压力,我也想和她一样优秀,可是我可能行动力上不足。我老是会被刺激到,脑子里都是以前的令人不开心的事情,就像禁锢在我身上的枷锁,甩也甩不掉。心情不好的时候就想划手发泄。”住院期间姐姐陪护,对护理及治疗能够配合。给予二级护理,自杀风险评估量表(NGASR)评估为13分,护士用住院病人观察量表(NOISE)评分182分,焦虑自评量表(SAS)评分68分,抑郁自评量表评分(SDS)评分72分。

2 叙事护理

成立病区叙事护理小组,制定叙事护理方案,告知病人及家属实施叙事护理的目的、意义和方法,征得病人同意后,签署知情同意书。叙事护理实施的时间共4周,每次约40 min,每周2次。叙事护理包括外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件等五大核心技术[13]。

2.1 问题外化

倾听主流故事,绘制家谱图,外化问题,且将问题命名,澄清消极自我认同,并聚焦问题、明确状态,增加病人对疾病的掌控感[14]。外化对话是叙事护理首要步骤,外化技术可通过将问题对象化,将自己与问题分开看待,让人们体验到自己不是问题,从而摆脱问题的束缚,让人们更清晰地看待自己与问题的关系[15]。与病人接触交流时,采用问题外化的方式进行沟通,将问题与自身分开,并对问题命名,与病人形成治疗同盟。产生如下对话,并引出图1。

护士:说到你的家里的事,让你如此的难受,如果给这个状态起个名字,你觉得叫什么好?

病人:想到爸妈对我的不关心,以前对我伤害,和那些压力,我怎么甩都甩不掉。这个状态就叫“禁锢的枷锁”吧!

护士:那这个“禁锢的枷锁”有没有给你的生活带来什么影响?

病人:给我带来很多很多的不开心,我整天都摆脱不了它,实在太难受的时候我就想要用刀划两下,死了算了。

护士:这把枷锁让你实在太痛苦了,那它有没有给你带来什么好的影响?

病人:好的影响可能就是平时我都是一个人待着,没人陪我,这次我姐姐来陪我了吧,还有我爸妈平时对我要求挺严格的,现在也比以前关心我,心里是这么想的了。我其实只想和正常人一样好好地生活而已。

护士:你看,它是给你带来了一点好处的。如果你愿意,我们来一起打开这把枷锁好不好?

病人:真的吗?

护士:当然。

图1 对病人实施外化对话图

2.2 解构与改写

通过解构式的聆听,回溯对话,协助病人追溯困扰病人问题的源头,弱化症状,瓦解问题。解构就是探索问题或病人所发生行为背后的社会文化脉络;改写的过程就是寻找例外事件,进而形成支线故事的过程[16]。通过与病人的交谈中发现病人父母对病人心理关心少,忽视病人病态化心理的过程,同时姐姐学习成绩优异,导致病人觉得自己不被看重、自暴自弃。病人自我评价低,认为自己不如姐姐,看不到自身优点。帮助病人带着解构的思维和视野回顾病人既往的生活经历,发现例外事件,病人发现自己也有让姐姐羡慕和令人骄傲的优点,比如:病人身体素质好、运动能力强;病人幼时便能独立坐公交车;病人吃完食物后能及时整理、擦净桌面;病人人际交往能力强,能与朋友长久保持良好关系。见图2。

图2 对病人实施改写对话图

2.3 改写与重塑

通过病人故事的改写,发掘特殊意义事件,寻找病人存在资源和认同,利用行动蓝图、认同蓝图丰厚故事,重建自我认同;并利用重要人物对病人的双重贡献,达到治疗的效果[17]。

在病人住院过程中,病人的姐姐对病人提供了体贴的陪护,在与病人的沟通中也十分注意方式、方法,细心地观察病人心理变化,配合医护人员共同协助病人摆脱心灵的痛苦。姐姐在病人疾病康复的过程中有着重要的作用,针对姐妹关系,重塑病人与姐姐的双向贡献,促进双方自我认同感的产生,即贡献是双向的。见图3。

图3 病人重塑对话图

2.4 治疗性文件与外部见证人

采用外部见证人,产生共鸣,修复家庭关系,治疗性文件的加持,创造仪式感,表扬和传播成功经验,重拾信心[18]。

病区医护团队为病人举办生日会,提前让父母录制生日祝福视频,姐姐书信挖掘病人闪光点。在播放父母给她的生日祝福,当听到爸爸说到“两个千金啊,你们辛苦了,都是我的宝贝,我爱你们”,妈妈说“我们家可爱的宝宝,乖乖的,妈妈最喜欢你了”时,病人泪流满面。不善言辞的父母,第一次以这样的方式隔空传递对女儿满满的爱意,而见证这一时刻的医护人员,也是热泪盈眶,感动万分。用书信表达情感的姐姐,字里行间流露出她对病人满满的爱,病人表示要积极面对生活,重新开启新的人生,姐姐在活动过程中表示这次住院生活也让她成长了许多,敢于挑起了家庭的担子,直面困难,对她来说也是一次挑战。并对医护团队表达感激,通过生日会让家庭隔空团聚,同时帮助家庭缓解紧张的亲子关系,病人在生日会后主动联系父母,表达感激和理解,能够主动结交病友,拿起画笔,对生活充满了信心。

出院时刻,护患共同见证,相约美好的明天。病人出院当天,在生命树下寄托未来的期望,姐姐心愿贴祝福妹妹拥有美好的明天,护士赠送祝福,一起将心愿贴在生命树上,并颁发奖状,打开病人禁锢的枷锁,重燃生活信心。

针对病人非自杀性自伤行为和负性情绪采用叙事护理的方式。病人病情逐步平稳、焦虑、抑郁负性情绪缓解,住院期间未发生自杀自伤行为,对生活重燃希望,好转出院,见表1。

表1 病人住院期间病情评估 单位:分

3 讨论

通过1例伴有非自杀性自伤青少年抑郁症病人,采用叙事护理模式,利用“外化、解构、改写、治疗文件、外部见证人”这五大核心技术,帮助病人从被禁锢的枷锁,到问题外化,将问题与人分开;从自觉一无是处,到发现例外事件,协助病人挖掘自身闪光点,并通过改写和重塑病人生命故事,进而为病人打开枷锁,找回信心。利用治疗性文件及外部见证人,让病人感受家庭的温暖和工作人员关爱,对病人的积极行为起到强化作用,帮助病人重新回归生活、适应社会。本案例证实了叙事护理有利于促进护患关系,对青少年抑郁症病人有一定疗效,与揭秋云等[19]研究结论一致,叙事护理可以作为缓解儿童和青少年情绪障碍的重要手段之一。

在我国,青少年抑郁症发病率越来越高,并呈上升趋势[20]。非自杀性自伤行为严重影响病人的社会功能,并增加病人自杀的风险[21]。叙事护理重视病人的生命故事,将问题外化,增加病人的自我认同感[22]。护理人员通过倾听、理解病人的故事,寻找、探索事件发生的脉络,帮助病人实现生活和疾病故事意义的重构,发现护理要点,对病人进行心理护理[23-24]。本案例中,医护人员、病人及家属多方参与,共同体验疾病的外化与叙事的疗效,建立并加强信任关系,提高病人治疗配合程度,促进病人疾病的康复,将护理工作升温。而对于护理人员本身也产生了不小的触动与反思,更有利于以后护理工作质量的提升。但因叙事护理在国内仍处于初始阶段,临床心理科护理人员的叙事能力普遍较低,且叙事护理培训体系尚未健全,因此要加快对临床护士进行叙事护理系统培训,不断提高护士叙事护理的能力。