围手术期全程肺康复训练对预防老年肝叶切除患者术后肺部并发症的效果研究*

韩 蔷，许瑞华△，冯金华，高 敏，曾 婷，凌元春

1.四川大学华西医院 胆道外科（成都 610041）；2.四川大学 华西护理学院（成都 610041）

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是外科手术后较常见的术后并发症之一，包括肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸衰竭等，是导致患者术后住院时间延长、住院费用增加甚至死亡率增加的重要原因[1-2]。有研究[3]报道，上腹部和胸部手术后，PPCs发生率高达20%～70%。由于老年患者心肺储备功能不足、术前合并老年慢性疾病、营养失衡和免疫功能低下，其PPCs发生率更高。研究[4]显示，60～69岁患者PPCs发生的危险比例为2.09%，而70～79岁患者PPCs发生的危险比例则高达3.04%。围手术期规范有效的呼吸道管理是预防PPCs发生的至关重要的环节[5]。但当前我国医护人员针对老年患者围手术期肺部并发症防控意识不足，肺功能锻炼方案有待优化。本研究通过构建老年肝叶切除患者围手术期全程肺康复训练方案，并探讨其对老年肝叶切除患者PPCs及康复效果的影响，以期为降低老年上腹部手术患者PPCs发生率提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年8 月至2021 年6 月在四川大学华西医院胆道外科拟行肝叶切除的老年患者78 例作为研究对象，采用电脑产生随机数字，将患者随机分为对照组和试验组，每组各39 例。对照组术后给予常规雾化吸入、振动排痰及呼吸训练器训练；试验组在对照组基础上，采用以护士为主导的围手术期全程肺康复训练，包括术前肺部预康复训练和术后的强化肺康复训练。纳入标准：1）年龄≥65 岁；2）影像学诊断为肝癌、肝血管瘤、肝内胆管结石，拟择期行肝叶切除的患者；3）术前无放射治疗、化学药物治疗；4）知情同意，自愿参与本研究者。排除标准：呼吸系统疾病急性发作、既往手术史、严重肝肾功能不全等患者。剔除标准：1）联合其他脏器切除者；2）术中未行肝叶切除，未按照试验方案进行管理的患者。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会审核，审查编号为2017 年审（128）号。

1.2 研究方法

本研究纳入的所有患者均由同一医疗组的医护人员进行管理，均采用全身麻醉，所有患者除干预措施外，均按照《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[6]进行管理。

1.2.1 对照组 按照常规围术期护理方案对患者进行护理，术前讲解疾病相关知识、手术方法、注意事项及术后护理要点。术后在病情允许情况下，予以半卧位休息，术后第1天责任护士为患者发放单球呼吸训练器（成都海峡两岸科技产业开发园致坚医疗公司生产），并根据患者年龄和身高设定吸气容量目标值，教会患者使用方法，告知其每天上、下午各训练10～15 min；术后第1天起开始行雾化吸入治疗，给予灭菌注射用水5 mL进行雾化，上、下午各1次；雾化后，给予震动排痰仪（珠海黑马医学仪器公司生产，型号G2000型）进行机械震动排痰，上、下午各1次，3 min/次，震动频率为15～20 Hz，鼓励患者早期经口进食。

1.2.2 试验组 在常规围手术期护理方案的基础上，构建围手术期全程肺康复训练方案，从患者入院当天开始到康复出院，联合采用肺部预康复训练及术后肺部增强康复训练方案，由经过专业培训并考核合格的肺康复护士予以全程督导。具体干预方案如下：1）老年肝叶切除患者术前肺部预康复方案。①呼吸肌训练，增强肺功能储备。缩唇呼吸：患者用鼻子快速深吸气，慢慢呼气；吸气和呼气的时间比例为1∶2，持续训练15 min/次，2 次/d；腹式呼吸：端坐卧位，用鼻子深长缓慢吸气，呼气时向内收缩腹部，胸部保持不动，呼吸频率保持在7～8 次/min，持续训练10 min/次，2 次/d；呼吸训练器训练：即患者入院时就发放单球呼吸训练器，使用方法同对照组。②手部肌肉力量训练。入院时，采用电子握力计对患者进行3次握力测定，选取最大值，为患者选择匹配的橡胶握力圈。单手以单臂练习为主，双手可以练习两臂协调用力，练习3～4 次/d，10～15 min/次，以增强肌肉力量。③活动耐力训练。术前在肺康复护士指导下，让患者进行平地行走及爬楼梯训练，2 次/d，20～30 min/次，运动过程中注意呼吸情况，如有明显呼吸困难，则短暂休息后再继续运动[7]。患者掌握方法后，由家属陪同训练，在运动过程中可以间歇休息30 s～1 min[8]。2）老年肝叶切除患者术后肺部增强康复训练方案。①呼吸肌训练同术前肺部预康复训练。②促进痰液排除方案。雾化吸入同对照组；机械振动排痰同对照组，根据患者情况进行调节，叩击柄自下向上，由外向内叩击患者背部排痰；有效咳嗽：患者坐位或者站立位，双手置于上腹部，嘱患者缓慢深吸气后做屏气，用力咳嗽的同时身体前倾，使腹部凹陷，稍作休息，重复上述动作。③手部肌肉力量训练方式同术前预康复。④术后早期活动。术后2 h翻身1 次，在床上进行四肢屈伸运动及踝泵运动，每个动作维持3～5 s，5～10 次/30 min。术后第1 天，病情稳定，可坐在床旁，或床边站立、行走；术后第2 天下床，活动距离上、下午各不低于500 m，此后逐渐增加活动距离。

1.3 观察指标

1.3.1 基线指标 年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前合并症、白蛋白、疾病构成、手术时长、手术切除范围、术中出血量等。

1.3.2 肺部并发症指标 参照《医院感染诊断标准》[9]，本研究中纳入的并发症包括肺部感染、胸腔积液、肺不张、肺栓塞等。

1.3.3 术后康复指标 术后首次下床活动时间、术后肛门排气时间、平均住院天数、术后住院天数、术后30 d非计划性再入院发生率等。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0 统计软件对数据进行处理和分析，定量资料满足正态分布的采用（）描述，否则采用M（P25，P75）描述，满足正态性及方差齐性的采用两独立样本t 检验，方差不齐的采用Wilcoxon秩和检验，定性资料采用例数（%）描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料的统计分析采用秩和检验（Kruskal-Wallis 法），检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者基线指标比较

本研究共纳入78 例患者，由于术中联合其他脏器切除剔除1 例对照组患者，最终纳入分析患者试验组39 例，对照组38 例。患者年龄（69.62±4.46）岁，两组年龄、性别、BMI、术前合并症、疾病构成、白蛋白水平、手术时长、手术切除范围及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基线指标比较[，n（%），M（P25，P75）]

表1 两组患者基线指标比较[，n（%），M（P25，P75）]

组别n年龄/岁性别BMI/（kg/m2）术前合并症白蛋白/（g/L）男女高血压糖尿病冠心病慢性支气管炎试验组3969.95±4.5626（66.67）13（33.33） 22.81±3.3211（28.20） 12（30.77） 8（20.51）8（20.51） 40.59±4.50对照组3869.15±4.3729（76.32） 9（23.68） 22.45±3.5210（26.32） 10（26.32） 9（23.68）9（23.68） 41.03±4.05 t/Z/χ20.7770.8780.4630.334－0.447 P 0.4400.3490.6450.9530.656组别n疾病构成手术时长/min手术切除范围术中出血量/mL肝癌肝内胆管结石肝血管瘤左半肝右半肝两部分肝叶及以上者试验组3918（46.15） 9（23.08）12（30.77） 185.10±97.1415（38.46）16（41.03）8（20.51） 100（30，300）对照组3819（50.00） 6（15.79）13（34.21） 200.37±93.5910（26.32）12（31.58）16（42.11） 175（85，225）t/Z/χ20.654－0.7024.226－0.820 P 0.7210.4850.1210.412

2.2 两组患者PPCs 比较

试验组PPCs总体发生率低于对照组（P＜0.05），但两组肺部感染、胸腔积液、肺不张发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者PPCs比较[n（%）]

2.3 两组患者术后康复指标比较

术后首次下床活动时间、术后肛门排气时间、术后住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组平均住院天数、术后30 d非计划性再入院发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后康复指标比较[，n（%）]

表3 两组患者术后康复指标比较[，n（%）]

组别n 术后首次下床活动时间/h 术后肛门排气时间/h 平均住院天数/d 术后住院天数/d 术后30 d非计划性再入院发生情况试验组3927.34±4.2543.74± 8.027.24±1.215.26±2.214（10.26）对照组3833.98±7.1559.38±10.139.64±3.236.81±3.346（15.79）t/ χ2－2.350－2.0231.949－2.0950.461 P 0.0210.0470.0550.0400.497

3 讨论

3.1 围手术期全程肺康复训练能降低PPCs 的发生率

老年患者由于肺纤维结缔组织增多，肺泡壁弹性降低，呼吸肌力量减弱，肺泡萎缩，肺的通气和换气功能降低，PPCs发生率明显高于其他年龄段。肝叶切除术给老年患者机体造成创伤应激反应，手术伤口和疼痛限制了膈肌运动，使气体交换改变，对肺功能的影响较大。此外，老年患者术后康复锻炼的延迟，不利于肺功能的早期恢复。因此，强化老年患者围手术期的肺部康复训练，对减少PPCs的发生至关重要。

本研究中，试验组患者PPCs发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者采用了术前肺部预康复训练联合术后增强肺部康复训练方案，涵盖了术前肺部预康复训练（呼吸肌训练、手部肌肉力量训练及活动耐力训练），增加了老年患者术前肺部的储备功能和肌肉耐力；术后增强肺康复训练（手部肌肉力量训练及术后早期活动），通过护士“一对一”督导与宣教，并针对每位患者制定肺部康复训练目标，保证试验组每1 位患者都全程严格遵守训练方案，增强了肺康复锻炼的依从性，促进了术后早期肺部康复，降低了PPCs发生率。研究[10-11]表明，围手术期加强呼吸功能锻炼，能增加患者肺活量，对术后浅表呼吸进行纠正，重建正常的呼吸模式，减少死腔通气量，降低呼吸时的能量消耗，保障有效通气，起到重要的作用。本研究结果提示，传统的肺康复训练只注重术后雾化吸入、震动排痰及呼吸训练器训练，其效果不如术前肺部预康复训练联合术后肺部增强康复训练的协同作用效果，而训练内容不仅包括呼吸功能训练，还包括肌肉训练和下床活动等增强机能的训练。Brolin等[12]通过对老年慢性阻塞性呼吸困难进行下肢的耐力锻炼，在最大摄氧量的60%时进行步行测量，做功状态下进行至少10 min以上的运动，发现经过耐力练习的老年人心律和呼吸机能均有明显改善。研究[13]表明，通过对四肢肌肉的抗阻练习，对老年患者提高肢体力量以及生活质量和身体机能有积极促进作用。老年患者长期卧床，血液粘稠及血流速度减慢，均是发生深静脉血栓的高危因素。深静脉血栓脱落，极易发生肺栓塞，危及生命。Brolin等[12]认为通过运动训练，可以减少血小板聚集，增加纤维蛋白原的溶解作用，减少肺栓塞的发生风险。O'Grady等[14]研究认为，老年人随着机体的衰老及长期久坐的生活方式，会导致机能受限，而术后长期卧床也是加重老年肝叶切除患者机能衰弱，增加PPCs风险的重要因素。因此，本研究试验组术前、术后均采用了呼吸肌训练、活动耐力训练及下床活动训练，改善了身体机能，达到了优化心肺系统功能的目标[15]。

3.2 围手术期全程肺康复训练能促进患者早日康复，缩短住院日

研究[16]表明，患者术后首次下床活动时间提前是促进肠蠕动的重要策略。本研究中，试验组患者术后首次下床活动时间早于对照组（P＜0.05），其原因是试验组患者在肺康复护士的协助下，术后当日床上活动，术后1 d开始下床活动。试验组术后首次排气时间早于对照组，提示术后早期活动还能够促进老年患者术后肠道功能恢复。两组在术后住院时间的比较上，差异有统计学意义（P＜0.05），其中试验组更短，说明术前肺部预康复训练和术后肺部增强康复训练，能够增加老年肝叶切除患者的身体储备功能，促进术后机体早期康复，缩短住院时间。同时，本研究中，两组患者在术后30 d非计划性再入院发生率比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），说明对老年患者采用呼吸功能训练、有效清除痰液、握力训练及术后早期活动等是安全可行的，不增加术后30 d非计划性再入院发生率。

综上所述，在肺康复护士的主导及监督下，对老年肝叶切除术患者采用术前肺部预康复联合术后肺增强康复训练方案，能够改善患者的呼吸功能状态，降低PPCs发生率，促进患者术后早期康复，缩短住院时间。但在训练过程中，应加强对患者宣教，保证训练方案正确、有效及全程落实，提高患者训练的依从性。本研究结果为预防老年患者PPCs提供了思路和方法，但尚需要开展大样本、多中心、随机对照试验来验证其安全性和有效性。