抗黑色素瘤分化相关基因5抗体对皮肌炎合并快速进展性间质性肺病预后的影响

程路 徐艳 周俊 于哲 范然 臧银善

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种自身免疫性疾病,病变累及横纹肌,并有特殊皮损表现,常常合并间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)[1]。肌炎特异性抗体 (myositis-specific autoantibodie,MSA) 是诊断DM的特殊标志物,这些抗体与DM的临床表现密切相关,如症状、并发症、对治疗的反应性和预后[2]。ILD被认为是DM患者的常见并发症,可发展为快速进展性肺间质病变(rapidly progressive interstitial lung disease,RPILD)并危及生命[3]。抗MDA5抗体是MSA中的一种,与皮肌炎相关快速进展性肺间质病变 (DM-RPILD) 密切相关,其存活率较差,90天的生存率仅66.7%[4],需要早期诊断和积极治疗以改善不良预后。Gono 等[5]研究表明抗MDA5抗体可以预测DM-RPILD患者的疾病严重程度及死亡风险。本研究通过回顾性分析352例皮肌炎患者的临床资料,并统计死亡情况,评估抗MDA5抗体的临床价值,并通过测定抗MDA5抗体滴度,预测DM患者并发致命性RPILD的风险及其预后。

资料与方法

一、研究资料

回顾性分析2014年12月至2021年12月南京医科大学多家附属医院风湿免疫科组成的炎性肌病及结缔组织病(CTD)相关间质性肺病(ILD)专病联盟所收集的352例皮肌炎患者的临床资料,其中抗MDA5抗体阳性组249例,抗MDA5抗体阴性组103例,上述患者均满足1975年Bohan、Peter提出的皮肌炎分类标准[6],ILD的主要诊断依据为胸部高分辨率CT(HRCT)显示肺间质病变,所有患者均行MSA检测。

二、方法

收集患者的一般资料包括性别、年龄、病程、体征如皮疹、肌力、Gottron征和向阳疹、实验室检查包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血清铁蛋白(SF)、抗核抗体(ANA)、抗MDA5抗体、抗Ro52抗体、抗合成酶(ARS)抗体以及HRCT检查等,随访生存情况。各联盟肌炎抗体谱均送至欧蒙公司,由抗肌炎抗体谱IgG检测试剂盒通过免疫印迹试验检测,抗MDA5抗体阳性滴度分别用低滴度(+)、中滴度(++)和高滴度(+++)表示。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准(2020-SR-265)。该文章撰写及署名经联盟及各附属医院同意。

依据美国胸科学会和欧洲呼吸学会的特发性肺纤维化国际共识[7],符合下列情况之一:①患者入组时,出现明确的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭;②患者入组时,胸部CT提示肺间质病变面积超过全肺的一半以上;③病程中,患者1月内,呼吸困难/咳嗽症状进行性加重,生活质量进行性降低;④病程中,患者1月内,肺功能进行性下降,用力肺活量(forced vital capacity,FVC)降低≥10%或肺一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung,DLCO)降低≥15%+FVC降低。

三、统计学方法

结 果

一、抗MDA5抗体阳性组与抗MDA5抗体阴性组临床特点比较

本研究共纳入352例DM患者,其中男93例,女259例,男女比例为1:2.7。抗MDA5抗体阳性组患者共249例,平均年龄(53.1±12.4)岁,其中男性70例(28.1%)、女性179例(71.9%);抗MDA5抗体阴性组患者共103例,平均年龄(50.3±16.3)岁,其中男性23例(22.3%)、女性80例(77.7%),两组年龄、性别比较差异无统计学意义(均P>0.05)。抗MDA5抗体阳性组患者发病到诊断时间为2.0(1.0,5.0)个月,而抗MDA5抗体阴性组患者为6.0(2.0,26.0)个月,两组时间比较差距有统计学意义(P<0.001)。截至统计时间共发生死亡62例。

352例DM患者中,超过50%以上患者合并Gottron征和向阳疹,抗MDA5抗体阳性组与抗MDA5抗体阴性组比较差异无统计学意义(P>0.05)。抗MDA5抗体阳性组技工手、关节炎表现较抗MDA5抗体阴性组患者更常见,差异有统计学意义(P<0.001)。抗MDA5抗体阴性组患者肌无力症状更明显,占比89.3%,与抗MDA5抗体阳性组相比,差异有统计学意义(P<0.001)。抗MDA5抗体阳性组患者100%合并ILD,其中RPILD占比35.7%(89/249),而抗MDA5抗体阴性组中49.5%(51/103)的患者合并ILD,其中RPILD占比仅为19.4%(20/103),两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。结果(见表1)。

表1 抗MDA5抗体阳性组和抗MDA5抗体阴性组临床特点比较

二、抗MDA5抗体阳性组与抗MDA5抗体阴性组实验室指标比较

抗MDA5抗体阳性组与抗MDA5抗体阴性组相比,两组在AST、LDH、CK、ESR、SF水平上比较差异有统计学意义(均P<0.05),而在ALT、CRP水平和ANA阳性率上两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。与抗MDA5抗体阴性组相比,抗MDA5抗体阳性组抗Ro52抗体阳性率明显升高为63.9%(159/249),而抗ARS抗体阳性率仅为6.0%(15/249),低于抗MDA5抗体阴性组的15.5%(16/103),差异均有统计学意义(P<0.05)。结果(见表2)。

三、抗MDA5抗体滴度与RPILD发生率的相关性

抗MDA5抗体阳性组皮肌炎患者中,抗MDA5抗体中、高滴度组的RPILD的发生率明显高于低滴度组,差异有统计学意义(χ2=9.713,P=0.002)。并且抗MDA5抗体滴度与RPILD发生呈正相关(r=0.180,P=0.003)。以是否出现RPILD为因变量,采用校正单因素分析筛选出来的抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的危险因素(性别、年龄、病程、SF、抗Ro52抗体)进行多因素Logistic回归分析显示,抗MDA5抗体中滴度组患者发生RPILD的风险是抗MDA5抗体低滴度组患者的3.768倍[OR(95%CI)=3.768 (1.790,7.936),P<0.001],而抗MDA5抗体高滴度组患者发生RPILD的风险是抗MDA5抗体低滴度组患者4.765倍[OR(95%CI)=4.765(1.883,12.058),P<0.001]。结果(见表3,4)。

四、抗MDA5抗体滴度与死亡率的相关性

抗MDA5抗体阳性组皮肌炎患者中,随着抗MDA5抗体滴度的升高,抗MDA5抗体阳性组患者的死亡率也逐渐升高,由抗MDA5抗体低滴度组的11.0%上升到抗MDA5抗体高滴度组的32.3%,差异有统计学意义(χ2=11.773,P=0.001),且抗MDA5抗体滴度与死亡率呈正相关(r=0.207,P=0.001)。抗MDA5抗体阳性组患者共死亡60例,校正了单因素分析筛选出来的危险因素(性别、年龄、病程、CK、SF、抗Ro52抗体)后采用多因素Logistic回归分析显示,抗MDA5抗体高滴度组患者死亡的风险是抗MDA5抗体低滴度组患者的3.878倍[OR(95%CI)=3.878 (1.706,8.815),P=0.001],而抗MDA5抗体中滴度组患者死亡风险与抗MDA5抗体低滴度组相比无明显差异[OR(95%CI)=2.257(0.818,6.227),P>0.05]。结果(见表5,6)。

表2 抗MDA5抗体阳性组和抗MDA5抗体阴性组实验室指标比较

表3 抗MDA5抗体滴度与RPILD发生率的相关性分析

表4 抗MDA5抗体滴度与RPILD的Logistic分析

表5 抗MDA5抗体滴度与死亡率的相关性分析

表6 抗MDA5抗体滴度与死亡的Logistic分析

五、不同抗MDA5抗体滴度的DM-RPILD生存曲线

Kaplan-Meier分析显示抗MDA5抗体高滴度组的DM-RPILD患者生存时间比抗MDA5低滴度组或中滴度组的DM-RPILD患者更短,但差异无统计学意义(P=0.276)。结果(见图1)。

讨 论

抗MDA5抗体,也称为抗CADM-140抗体,可识别细胞溶质中的RNA,参与先天免疫,并诱导炎症细胞因子产生[8],在皮肌炎患者中的阳性率为7%～27%。鉴于抗MDA5抗体对病毒先天免疫防御中的关键作用,有学者提出假说:抗MDA5抗体的产生是病毒感染过程中的一种附带现象,即病毒感染皮肤及肺泡细胞,诱导DM和RPILD的发生[9]。抗MDA5抗体阳性DM患者常以皮疹、关节炎、发热等非特异性改变为首发症状,如合并RPILD,病情进展迅速,死亡率高[10]。临床医师需提高对该病的认知,总结规律,早期干预。

图1 不同抗MDA5抗体滴度的DM-RPILD生存曲线

现有资料表明,抗MDA5抗体阳性可能提示与RPILD、低CK、高铁蛋白血症和高死亡率相关[11]。Koga等[12]还总结了抗MDA5抗体阳性DM患者一些新的临床特征,例如高发生率的手掌丘疹、皮肤溃疡和纵隔气肿等。但是,目前关于亚洲人种中抗MDA5抗体阳性皮肌炎的大数据研究较少。通过本专病联盟所收集的数据分析,我们发现抗MDA5抗体阳性组患者技工手、关节炎及RPILD的发生率较抗MDA5抗体阴性组患者更高,而肌力下降表现不明显。此外,两组实验室指标提示抗MDA5抗体阳性与高铁蛋白血症和低CK水平相关,与既往研究相符合。由于抗MDA5抗体阳性的DM患者的血清铁蛋白及血清IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子水平显著升高[13],猜测单核细胞和巨噬细胞的过度活化引起的细胞因子风暴可能在抗MDA5抗体阳性DM患者的病理生理中发挥重要作用[14]。有研究[15]发现血清铁蛋白水平可以作为抗MDA5抗体阳性DM患者重要的预后因素,高于1600 ng/mL的血清铁蛋白水平提示存活率由83%下降至29%。一项关于抗MDA5抗体阳性的DM-RPILD回顾性研究分析中,死亡组患者的血清铁蛋白水平明显高于存活组[16]。据报道,在尸检抗MDA5抗体阳性DM病例中,CD68阳性细胞浸润到肺泡以及肝脏和骨髓中,CD68阳性细胞中重链铁蛋白染色呈阳性[17]。此外,与对免疫抑制治疗反应良好的患者相比,对药物反应欠佳的抗MDA5抗体阳性病例中,细胞因子显著升高[18],提示抗MDA5抗体阳性及高铁蛋白血症与DM患者的严重程度和预后相关。

Shirakashi等[19]的多变量Cox回归模型中,抗MDA5抗体阳性与死亡率独立相关,抗MDA5抗体阳性DM患者的死亡大部分均归因于RPILD所导致的呼吸衰竭,而DM-RPILD患者的生存时间显著缩短,预后极差,6个月死亡率超过 50%[20],而且几乎所有抗MDA5抗体阳性DM-RPILD患者的死亡都发生在前6个月内。在本研究中,抗MDA5抗体阳性组100%合并ILD,35.7%合并RPILD,24.1%的患者发生死亡,抗MDA5抗体阴性组中RPILD占比仅为19.4%,死亡为1.9%,而且抗MDA5抗体阴性组患者死亡随访时间均大于12个月。Meta分析显示[21],抗MDA5抗体是成年DM患者RPILD而非ILD的筛查指标。抗MDA5抗体阳性的成年DM患者发生RPILD的风险更高,而抗MDA5抗体阳性的青少年DM患者发生ILD的风险更高。首都儿科研究所[22]也发现抗MDA5抗体阳性的幼年皮肌炎患者更易合并ILD。此外,该Meta分析提示DM-RPILD患者中,亚洲人群抗MDA5抗体阳性较欧洲人群更常见。在亚洲队列研究中,39%～100%的抗MDA5抗体阳性患者合并RPILD,且对常规免疫抑制治疗无效,死亡率达30%～100%。但是在北美队列中,抗MDA5抗体与DM-RPILD的相关性尚不明确,Fiorentino[23]等在美国皮肤科门诊追踪10名抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者,最终只有22%的患者确诊为RPILD。据报道抗MDA5抗体阳性DM患者合并致命性RPILD主要发生在病程的前6个月内,而且ILD复发性恶化的病例很少,许多缓解病例在超过5年的随访后停止免疫抑制治疗,病情仍有所缓解。鉴于短期结果似乎决定了总体生存率,DM-RPILD的早期诊断和及时治疗具有重要意义。

国内现有的关于抗MDA5抗体阳性DM患者中抗体滴度与疾病预后相关性的资料尚不充分。国外有研究表明[24]通过ELISA测量抗MDA5抗体能预测DM并发致命性RPILD患者的风险,且活动期高滴度的抗MDA5抗体可在病情临床缓解后转阴。抗MDA5抗体滴度可能会随着病情的缓解而转变,提示抗体滴度与疾病活动和严重程度相关。本专病联盟所收集的数据分析发现抗MDA5抗体滴度与DM患者RPILD的发生率呈正相关,Logistic回归分析提示抗MDA5抗体滴度与死亡率具有独立相关性,且随着抗体滴度逐渐升高,死亡率逐渐增加,高滴度的血清抗MDA5抗体死亡风险较低滴度明显升高,提示可能通过测定抗MDA5抗体滴度预测DM并发RPILD的风险及评估生存率。然而,本研究也存在一些不足之处。首先,部分患者随访时间较短,难以评估远期抗MDA5抗体对DM-RPILD及死亡的影响;其次,在回归分析中,未纳入患者免疫抑制剂及生物制剂等治疗作为校正评估,结果存在一定偏倚;第三,本队列为多中心研究,可能存在部分资料收集不全面的问题,有待于进一步扩大样本量,开展多中心随机对照研究。

综上所述,抗MDA5抗体有增加患者技工手、关节炎和RPILD发生率的风险,抗体滴度对皮肌炎的预后具有重要的影响,随着抗MDA5抗体滴度升高,RPILD的发生率及死亡率逐渐增加。临床医师应当高度重视抗MDA5抗体阳性皮肌炎的诊治,早期识别并积极干预有助于疾病的缓解,以提高患者生存率。