奇静脉食管隐窝多层螺旋CT测量及意义分析

王新宏 曹和涛 朱小东 王志刚

高分辨CT(high resolution CT,HRCT)依据形态和功能变化评估肺气肿与肺功能检查具有一致性[1-4],但日常肺气肿诊断及其程度评估仍有赖于常规形态学征象分析。奇静脉食管隐窝(azygoesophageal recesss,AER)扩大,特别是深度增加被认为是肺气肿的重要间接征象之一[1-4],是否早于肋间隙增宽、胸廓前后径增大未见报道,而AER定量分析有助于进一步肺气肿诊断及程度判断;然而,不同测量方法可能导致判断结果有所差异[1-4]。为此,笔者收集中老年人群胸部多层螺旋CT(multi-slice spiral computed topography,MSCT)检查资料,比较AER不同测量方法优劣,旨在优选AER测量方法。

资料与方法

一、资料来源

在PACS软件浏览我院2021年度中老年人群胸部MSCT体检资料(年龄>40岁),纳入无临床症状及特殊病史,HRCT胸部无异常表现或仅仅发现少量肺小结节、小范围轻度支气管扩张、少些纤维化病灶受检人群进行观察分析。共纳入224例,其中,男139例,女85例,年龄40～87岁,平均(71.2±22.6)岁,诊断肺气肿54例。本研究已得到南通市第六人民医院伦理管理委员会批准(批准号:NTLYLY2022040)

二、检查方法

所有受检者均行胸部MSCT平扫,扫描设备为GE Optima 680 64排CT:层厚5mm,螺距1,准直器0.625 mm;扫描参数:120～140 kV,120 mA,FOV:30或35cm。Philips Brilliance 256 iCT:层厚5mm,螺距1,准直0.625mm。扫描参数:120～140 kV,120 mA,FOV:30cm或35cm。呼吸方式为深吸气后屏气扫描。

三、测量方法

选取气管隆突下与肺动脉分叉间胸部横断位,AER宽度测量以两侧肋骨角后缘皮质为基线,方法1通过胸椎前缘的基线平行线与右主支气管间距为W1;方法2通过胸椎前缘的基线平行线与AER前壁间距为W2。深度测量方法1 AER顶与胸骨后缘中点与胸椎前缘顶点连线为D 1,方法2 AER顶与胸椎正中矢状径间距为D 2。AER顶点过胸骨胸椎连线为深型AER,否则为浅型[5]AER(图1、2)。HRCT依据形态学:肺内出现无壁透亮区和肺纹理稀疏扭曲和定量分析:肺尖及AER任何一个区域CT值小于-950HU作出肺气肿诊断,选择性测量是基于轻度肺气肿好发于这些区域并参考Kitaguchi方法[6-7]。右肺气肿程度大致分轻、中和重三度:肺气肿仅累及一叶肺为轻度,累及两叶肺为中度,累及三叶肺为重度。由两位高年资医师独立完成测量、肺气肿及AER形态判断。

图1 男,56岁,无肺气肿,浅型AER,肺动脉层面 W1 为18.4mm,W2 为20.2mm,D1为 -4.4mm,D2 为-5.3mm

图2 男,71岁,中度肺气肿,深型AER,肺动脉层面 W1 为30.8mm,W2 为35.4mm,D1为 20.4mm,D2 为23.4mm

四、统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理,两位高年资医师根据AER测量结果、形态判断及肺气肿诊断行Kappa一致性检验:以κ<0.4为一致性较差,0.4<κ<0.75为一致性一般,κ≧0.75为一致性较好。AER宽度和深度大小组间不同方法测量结果行t检验,与肺气肿程度相关性及其分级关系分别采用Spearman秩相关分析评价及单因素方差分析,以P<0.05为水准评判差异具有统计学意义。

结 果

一、一致性检验

AER 宽度、深度测量方法1 的κ值分别为0.85、0.87;方法2的 κ值分别为0.86、0.83,一致性均良好。AER形态判断、肺气肿诊断及其程度判断κ值分别为0.81、0.84、0.80,一致性均良好。

二、AER宽度

1 肺气肿组

本组54例,其中,深型AER 41例,浅型AER 13例,宽度测量结果详(见表1)。

由(表1)可见:本组深型AER的W值不同测量方法差异显著。其中,W2与肺气肿程度呈正相关(r=0.316,P<0.05),且与肺气肿程度分级相关(F=5.85,P<0.05)(见表2)。深型AER的W1及浅型AER的W1和W2与肺气肿程度呈微弱正相关(r分别为0.058、0.023及0.028,P值分别为0.371、0.652及0.661),与肺气肿程度分级无关(F=3.15、3.01及3.21,P均>0.05)。

2 无肺气肿组

本组170例,其中,深型AER 24例,浅型AER 146例,宽度测量结果详(见表3)。

由(表3)可见:本组深浅型AER同种方法测得的W值及浅型AER的W2值与W1值差异均无统计学意义(P>0.05);但无肺气肿组深型AER的W2值显著小于肺气肿组深型AER的W2值(t=4.88,P<0.05)。

三、AER深度

1 肺气肿组

本组54例,深浅型AER深度测量结果详(见表4)。

由(表4)可见:本组深型AER的D绝对值不同测量方法差异显著,其中,D2与肺气肿程度呈正相关(r=0.415,P<0.05),且与肺气肿程度分级相关(F=6.14,P<0.05)(见表5)。深型AER的D1及浅型AER的D1和D2与肺气肿程度呈微弱正相关(r分别为0.059、0.025及0.032,P值分别为0.382、0.647及0.723),与肺气肿程度分级无关(F=3.02、3.01及3.03,P均>0.05)。

2 无肺气肿组

本组170例,深浅型AER深度测量结果详(见表6)。

由(表6)可见:本组深浅型AER的D绝对值及不同方法测得的D2绝对值与D1绝对值差异均无统计学意义(P>0.05)。但两种方法测量的无肺气肿组深型AER的D绝对值均显著小于肺气肿组D绝对值(P<0.05)。

表1 肺气肿组AER宽度测量结果(mm)

表3 无肺气肿组AER宽度测量结果(mm)

表4 肺气肿组AER深度测量结果(mm)

表5 不同程度肺气肿组AER深度测量结果(mm)

表6 无肺气肿组AER深度测量结果(mm)

讨 论

一、AER测量层面选择

基于AER测量目的在于尽早发现其增龄时大小变化,据此推测气道阻力增加情况,故以显示AER壁柔软可塑性较大的层面为优选观察测量层面,能够较敏感反映气道阻力增加导致的肺膨胀。AER范围较广,纵向看大致分心上段、心段和下段三部分。心上段AER前壁柔软,与气管隆突下间隙相通,易受气道阻力增加肺膨胀推压前移,使AER增宽。内侧壁食管和奇静脉均与降主动脉有一定距离,且不在同一平面,易受扩大AER推移而使其深度增加。比较而言,左肺动脉干位置较高,接近气管分叉,AER扩展余地小;右肺动脉干位置较低,在心底上方离气管分叉有一定距离,接近于气管隆突下间隙中心层面,AER扩展范围较广。总之,气管隆突下心底上右肺动脉干层面AER前内侧壁较柔软,气道阻力增加时,扩大程度最大,一定程度上可反映气道阻力增大状况[8-9]。心段AER前壁心脏、后壁胸椎均不受气道阻力大小影响,而骨质增生、心脏扩大导致AER狭窄。降主动脉扩展、迂曲、压迫、推挤桥静脉,间接牵拉奇静脉导致其位置改变而增加AER深度[8-9]。心下段AER前壁下腔静脉充盈不同、膈下腔静脉皮脂肪垫及食管裂孔脂肪疝囊大小不同都会影响AER宽度大小;降主动脉扩张迂曲直接影响AER深度大小。综上并结合文献[10-11],笔者选择心上段右肺动脉干AER层面进行测量分析。

二、AER测量比较

心上段AER为一比较深在的凹陷区域,横断位视其凹陷深度和宽度不同可呈现多种形态,浅型AER多呈右向侧”v”型和弓形;深型AER多呈侧反“c”型、右向侧“u”型。右主支气管为其口部前壁,以其为前参考点,AER宽度仅反映其口部大小[5]。由于支气管壁韧度较大及其与肺门纵隔结构连续难以推动;故AER口部大小难以敏感反映气道阻力增加情况。且因个体差异,纵隔并非完全居中,左右支气管平面也可能存在倾斜,这些结构性差异均可影响AER口部大小,非肺气肿所致。AER前壁非支气管部分胸膜与气管隆突下间隙脂肪组织毗邻,易受肺气肿膨胀推挤前移[5,12]。本组肺气肿组深型AER的W值显著大于浅型AER及无肺气肿组深型AER的W值,说明W能够较敏感反映气道阻力增高情况;而肺气肿组深型AER的W2显著大于W1,且与肺气肿程度相关,说明W2反映气道阻力更敏感。由于心脏居前,躯干左右扭转力的杠杆效应使得胸骨趋于左偏,胸椎趋于相反方向偏转得以平衡,其结果是D1趋于缩小,D2趋于增大;而且可能由于心脏偏左,右肺容积大于左侧,肺气肿特别是右侧明显时可能会加剧这种趋势。方法1测量线多偏移AER出口左侧,方法2则比较恒定,故D2比较真实的反映AER深度。本组肺气肿组深型AER的D值显著大于浅型AER及无肺气肿组深型AER的D值,说明D能够较敏感反映气道阻力增高情况;而肺气肿组深型AER的D2显著大于W1,且与肺气肿程度相关,说明D2反映气道阻力更敏感;总之,AER宽深度测量在反映气道阻力方面方法2优于方法1。

三、AER测量意义

肺气肿是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的常见特征,随着CT普及,HRCT诊断肺气肿作用日益显现,但诊断的敏感性和特异性有待提高。肺小疱或大疱是诊断肺气肿的直接征象,但这只反映了气道阻力增大后局部肺泡破裂,不能反映气道阻力整体状况[6-7]。AER的形态改变和扩大,特别是好发肺大疱[5,13],在一定程度上反应了右肺气道阻力增加的整体状况,可能先于胸廓、横膈形态改变,对肺气肿程度的判断有一定价值[1-4]。本组测量结果提示深型AER的宽度和深度与右肺气肿及其程度相关,因此,通过AER定量分析结合形态学将进一步提高右肺气肿的诊断。武志兵等测量AER 深度大于3mm、宽度大于23mm提示肺气肿[14],本组深型AER方法2测量值均大于此值,尤其是肺气肿组的深型AER,因此,判断肺气肿AER的阈值有待进一步商榷。虽然肺功能检查为诊断肺气肿金标准,但AER测量简单方便,无需额外经济负担及辐射损害,不失为评估肺气肿程度的一种有益补充。如采用深吸气与深呼气相比较并结合肺功能可能更具意义,有待进一步研究。