风池穴水针刀治疗颈源性头痛临床观察*

孟振,赵西敏,张淑梅,马怀念,毕萌

淄博市中西医结合医院,山东 淄博 255020

颈源性头痛(cervicogenic headache,CEH)是临床常见病、多发病,其发病率约1.0%～4.1%,并呈现逐年升高趋势[1]。目前,颈源性头痛的病因及发病机制不完全明确,涉及会聚理论、炎性机制、机械刺激和肌肉痉挛等学说。西医治疗本病主要采用药物治疗、神经阻滞、射频热凝、微创手术等方法,但治疗效果有限,短期疗效尚可,长期疗效较差且容易反复[2]。针灸作为中医治疗CEH的重要手段,临床上被广泛应用,但临床各医家处方选穴差异较大,针灸方法繁杂,缺乏统一标准,影响了针灸疗效[3]。因此,探索一种安全、有效、复发率低的中医外治方法,成为临床医师的迫切需求。笔者采用风池穴水针刀治疗颈源性头痛取得了满意的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究通过淄博市中西医结合医院伦理委员会批准[(2019)淄中西医伦审第(15)号]。选取淄博市中西医结合医院针灸科、脑病科2020年3月至2021年4月收治的CEH患者120例,按照随机数字表法分为治疗组、针刺组和西药组,每组40例。治疗组中,男13例,女27例;年龄30～60(44.2±1.2)岁;病程0.6～6(2.5±0.6)个月。针刺组中,男11例,女29例;年龄 34～62(43.7±1.3)岁;病程1～5(2.6±0.5)个月。西药组中,男12例,女28例;年龄29～60(42.1±1.5)岁;病程1.5～7(2.7±0.4)个月。3组患者年龄、性别、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准参照1998年颈源性头痛国际研究组(the cervicogenic headache international study group,CHISG)制订的CHE诊断标准[4]。Ⅰ:颈部受累的症状及体征:①突然头痛,与以下情况中发生的一样:a.由颈部运动和/或持续的头部位置不适引发,和/或:b.由施加在有症状侧上颈部、枕部的外力诱发;②颈椎活动受限;③同侧颈部、肩部和/或手臂疼痛,疼痛性质模糊为非根性疼痛,或偶尔为根性手臂疼痛。Ⅱ:由诊断性麻醉阻滞得到的确定性证据。患者符合Ⅰ条目下①即 ①a 和/或①b和II的组合即可确诊,Ⅰ条目下②和③出现可加强诊断。

1.3 病例纳入标准符合颈源性头痛诊断标准;年龄18～70岁,男女不限;无器质性疾病;签署知情同意书,自愿接受治疗并配合资料收集;无针灸及水针刀禁忌证。

1.4 病例排除标准符合其他类型头痛诊断标准者;有头、颈、肩、上背部外伤或皮肤疾病;有颈椎外伤或半脱位、颈椎结核、恶性肿瘤等相关疾病;有严重的心脑血管、消化系统、泌尿系统、内分泌系统及血液疾病;凝血功能异常者;有严重精神疾患、认知障碍者;孕妇及哺乳期女性。

1.5 治疗方法针刺组给予常规针刺治疗,选穴参考《针灸学》中项痹、头痛处方[5]:风池(双侧)、天柱(双侧)、百会、太阳(双侧)、颈夹脊(C2～C7夹脊穴)、后溪(双侧)。具体操作:患者取俯卧位,所选腧穴皮肤部位常规消毒,选用 0.25 mm×40.00 mm 云龙牌针灸针(吴江市云龙医疗器械有限公司),风池向鼻尖方向刺25～30 mm,天柱直刺25～30 mm,百会向后平刺25～30 mm,刺入帽状隨膜层,太阳直刺15～20 mm,颈夹脊穴直刺25～30 mm,后溪直刺25～30 mm。进针后运用提插捻转复合手法行针,有得气感后,施平补平泻法10～20s,选双侧风池穴接G6805电针仪,选用连续波,频率16 HZ,留针 30 min,每日1次,连续治疗7 d为1个疗程,共治疗2个疗程,治疗后3个月进行随访。

西药组给予口服双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊(商品名:诺福丁,由海南普利制药股份有限公司生产,批号:国药准字H20000656,规格:0.1 g×12粒)治疗,每次0.1 g,每日1次,7 d为1个疗程,共治疗2疗程,治疗后3个月进行随访。

治疗组给予风池穴水针刀治疗,取风池穴,以患侧为主,若双侧都压痛则取双侧。具体操作:患者俯卧位,头下垫U型枕,屈颈低头,充分暴露颈部术野,准确定位风池穴,用龙胆紫标记,局部皮肤用碘伏消毒后,酒精脱碘,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,选用0.7 mm×60.0 mm一次性水针刀(南阳市久康医疗器械有限公司),用10 mL注射器抽取体积分数2%利多卡因注射液2 mL、醋酸曲安奈德注射液 20 mg 和体积分数0.9%氯化钠混合注射液5 mL,左手拇指按压在标记点旁,右手持水针刀使刀尖微向下,朝鼻尖方向,快速纵行进针,逐层松解分离,逐层分离时2～3针为宜,以针感从穴区传向耳后或颞区为佳,最大进针深度不超35 mm,回抽无血,旋转分离手法注射药液2 mL,快速出针,贴创可贴。每周治疗1次,7 d为1个疗程,共治疗2个疗程,治疗后3个月进行随访。

1.6 观察指标每周头痛指数:1周时间内,每次发作的疼痛程度分值乘以该次疼痛持续时间分值之积,若干次之积相加为每周头痛指数。采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评估患者的疼痛程度。选择一支长10 cm尺子,一面标10个刻度,0 cm 一端标“不痛”,10 cm另一端标 “最痛”,患者在尺子上选择自己的疼痛程度。记分方法:≤2 cm 者计1分;>2 cm、≤4 cm者计2分;>4 cm、≤6 cm 者计3分;>6 cm、≤8 cm者计4分;>8 cm、≤10 cm 者计5分。头痛持续时间记分:数分钟到2 h(含2 h)计1分;2～6 h(含6 h)计2分;6～24 h(含24 h)计3分;24～72 h(含72 h)计4分;大于72 h计5分[6]。

颈椎活动度(cervical range of motion,ROM)评分[7]:1分:日常生活不受影响,颈椎活动不受限制;2分:日常生活受一定影响,颈椎活动稍有受限;3分:日常生活受影响很大,颈椎活动明显受限;4分:颈椎基本不能活动。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床指导原则》中相关标准在治疗后3个月判定远期临床疗效。治愈:头痛与颈肩部症状基本消失;显效:头痛与颈肩部症状明显好转,日常生活和工作不受影响;有效:头痛与颈肩部症状减轻,日常生活与工作受到影响;无效:头痛与颈肩部症状无改善或加重。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 3组CEH患者治疗前后头痛程度评分、头痛持续时间评分比较3组患者治疗前头痛程度评分、头痛持续时间评分比较,无统计学差异(P>0.05),3组治疗1个疗程后、2个疗程后头痛程度评分、头痛持续时间评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01),治疗组和西药组治疗1个疗程、2个疗程后头痛程度评分、头痛持续时间评分均低于针刺组,差异有统计学意义(P<0.01),但治疗组与西药组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组CEH患者治疗前后头痛程度评分、头痛持续时间评分比较 分)

2.2 3组CEH患者治疗前后每周头痛指数比较3组治疗前每周头痛指数比较,无统计学差异(P>0.05),3组治疗1个疗程、2个疗程后每周头痛指数低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01),治疗组和西药组每周头痛指数治疗1个疗程、2个疗程后均低于针刺组,差异有统计学意义(P<0.01),但治疗组与西药组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组CEH患者治疗前后每周头痛指数比较

2.3 3组CEH患者治疗前后ROM评分比较3组患者治疗1个疗程、治疗2个疗程后ROM评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01),治疗组治疗1个疗程、治疗2个疗程后ROM评分低于针刺组、西药组,差异有统计学意义(P<0.05),针刺组治疗2个疗程后ROM评分低于西药组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组CEH患者治疗前后ROM评分比较 分)

2.4 3组CEH患者治疗后3个月远期临床疗效比较具体结果见表4。

表4 3组CEH患者治疗后3个月远期临床疗效比较 例

3 讨论

CEH属于继发性头痛,是由于颈椎或颈部软组织紊乱引起的头痛,其特点为疼痛先起于颈部,后逐渐发展至眼、额、颞区,其中,颞区最容易受到影响。CEH的发病机制尚不完全清楚,目前,普遍认为枕大神经和枕小神经受到压迫或无菌性炎症是引起颈源性头痛的主要原因[8-9]。因此,治疗本病关键是解除局部神经卡压和抑制无菌性炎性反应。针刺治疗可改善颈部肌肉痉挛、局部血液循环[10],是中医治疗CEH的主要手段之一[11-12]。有研究表明,针刺治疗CEH存在一定局限性,单一针刺治疗无法达到最佳治疗效果[13-14]。与针刺相比,神经阻滞疗法具有起效快、疗效显著的特点,是现代医学治疗CEH最有效的方法之一,但因其不能充分松解粘连、解除压迫,故存在易复发的弊端[15-16]。针刀通过松解颈部软组织粘连,解除枕大神经、枕小神经卡压,可有效缓解颈源性头痛的疼痛强度,但治疗3个月后会出现明显复发现象,表明针刀治疗无法维持远期临床疗效[17]。水针刀[18]作为一种新型中医微创技术,集中了针刺、神经阻滞、针刀的优势,具有针刀剥离、水针注射、经穴刺激三重作用,可以解决针刀和神经阻滞治疗后易复发的难题。本研究结果显示,采用水针刀风池穴治疗CEH远期有效率达87.5%,针刺组远期有效率为65.0%,西药组远期有效率为47.5%,治疗组远期有效率高于针刺组、西药组(P<0.01),证实水针刀治疗CEH远期疗效好,复发率低。

颈源性头痛属于中医学“头痛”“项痹”范畴,本研究立足于经络辨证,与现代解剖学相结合,选择风池穴为治疗点。风池穴属足少阳胆经,为足少阳、阳维与阳跷之会。足少阳胆经循行于头颈部,起于目外眦,上行额角部,下行至耳后,沿颈项部至肩上,下入缺盆,“经络所过、主治所及”,风池穴可以调节头部气血阴阳,是历代医家治疗头痛、头晕的常用腧穴。现代解剖学表明,风池穴从浅至深的组织依次为皮肤和浅筋膜(内有枕小神经的分支),斜方肌和胸锁乳突肌之间、头夹肌、头半棘肌、头后大直肌及寰枕后膜[19]。寰枕后膜位于风池穴区下方枕下三角内,有枕大神经、枕下神经及椎动脉通过,为枕大神经的主要卡压点[20]。因此,风池穴具有治疗本病相关的解剖结构包括枕大神经、枕小神经、枕下神经及椎动脉等。现代研究表明,针刺风池穴具有抑制硬脑膜肥大细胞、血清炎性因子和巨噬细胞水平,改善痛觉过敏,减轻神经超敏化,调节血浆神经炎症因子等作用[21]。本研究结果显示,治疗组治疗1个疗程、2个疗程后头痛程度评分、头痛持续时间评分、每周头痛指数都明显优于治疗前(P<0.01),表明风池穴是治疗颈源性头痛的有效腧穴。

现代研究表明,颈源性头痛主要来源于C1～C3神经无菌性炎性刺激和局部神经卡压。多种原因使颈部肌肉、筋膜和韧带等软组织出现炎症、水肿、缺血、粘连及痉挛,导致颈椎应力失衡,小关节紊乱,从而卡压或刺激 C1～C3神经引发CEH[22-23]。C2神经是在颈部肌肉间行走最长的高位颈神经,因其背侧无骨性结构保护,使其最易受到影响[24]。相关临床研究结果也证实,C2神经与CEH的发生关系最密切[25-26]。枕大神经和枕小神经是C2神经主要分支,是风池穴治疗本病的主要解剖学基础[27]。本研究结果显示,水针刀风池穴治疗CEH后各时间点疼痛程度和持续时间评分明显优于针刺组(P<0.01),与西药组疗效相当(P>0.05)。水针刀具有针刀之功效,可以有效松解剥离风池穴区软组织粘连,解除枕大神经卡压,同时注射消炎镇痛药液,阻断头痛的传导通路,消除穴区组织水肿及无菌性炎性反应,改善颈部肌肉痉挛,从而有效缓解头颈疼痛症状[28]。

应用水针刀风池穴治疗颈源性头痛时,必须掌握好进针角度与方向,针刺方向应朝向鼻尖斜刺进针,进针最大深度不应超过39.77 mm[29],针感从风池穴区传向耳后或颞区为佳。在风池穴操作水针刀时,应尽量减少创面,逐层切割剥离,以2～3针为宜,采用旋转分离手法注射消炎镇痛药液,使药物均匀分布于穴区,从而有效阻断颈源性头痛的恶性循环:颈部肌肉和筋膜痉挛、缺血-炎症、渗出-刺激颈神经反射性引起颈部肌肉痉挛,导致颈椎ROM增高[30]。本研究显示,治疗组治疗1个疗程、治疗2个疗程后ROM评分明显优于针刺组与西药组(P<0.01)。表明水针刀风池穴可有效改善颈部肌肉痉挛和颈椎功能。

综上,水针刀既有针刀松解剥离的优势,又避免了针刀治疗后再粘连的弊端,既有神经阻滞起效快的优点,又有松解和剥离功能,降低了神经阻滞治疗后的复发率,从而大大提高了颈源性头痛的远期临床疗效,缩短了颈源性头痛治疗次数与治疗时间。