苓桂术甘汤加味治疗充血性心力衰竭49例*

肖向金,刘国珍,李小军

于都县中医院,江西 于都 342300

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是心血管内科常见的一组临床综合征,以呼吸困难、喘息、乏力、下肢水肿等为主要临床表现,亦是各种心脏病发展的最终阶段[1-2],严重影响患者身体健康及生活质量[3]。目前,临床治疗CHF重点在于保护患者心功能,以药物对症治疗为主[4]。CHF属中医学“心悸”“心痹”等范畴,其中心肾阳虚为其常见证型之一[5]。心阳亏虚、肾失所养为本病的基本病机,临证时以温阳益肾、强心利水为主要治疗原则[6]。苓桂术甘汤加味是对《伤寒论》中苓桂术甘汤进行化裁,具有通脉宁心、强心益肾、温阳利水的作用[7]。笔者采用苓桂术甘汤加味治疗心肾阳虚型CHF,疗效确切,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2022年9月于都县中医院就诊的98例心肾阳虚型CHF患者,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组各49例。对照组男27例,女22例;年龄35～71(52.27±6.12)岁;病程1～7(4.06±0.57)年;心功能分级:21例Ⅱ级,28例Ⅲ级。研究组男29例,女20例;年龄37～72(53.13±6.37)岁;病程1～7(4.10±0.51)年;心功能分级:23例Ⅱ级,26例Ⅲ级。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]中CHF诊断标准,并经心脏彩超确诊。

1.2.2 中医诊断标准符合《中医内科学》[9]中CHF诊断标准,辨证为心肾阳虚型:心悸胸闷,下肢浮肿,畏寒肢冷,腰酸尿少,舌苔白,脉弦滑。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;心功能分级Ⅱ～Ⅲ级;存在气促、乏力等症状;年龄18～75岁;近3个月内无心肌梗死;患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准急性心力衰竭患者;存在恶性肿瘤、严重感染、严重心律失常、心源性休克者;过敏体质;存在肝肾严重功能障碍;有血液、内分泌等其他系统严重原发疾病者。

1.5 治疗方法对照组给予常规西药治疗:螺内酯片(哈药集团制药六厂,批号:国药准字H23020207)每日1次,每次20 mg,口服;酒石酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB,批号:H20140807)口服,每次1片,每日1次;盐酸贝那普利片(海南先声药业有限公司,批号:国药准字H20063041)每日1次,每次10 mg,口服;呋塞米片(哈药集团制药六厂,批号:国药准字H23020312)每日1次,每次 20 mg,口服。研究组在对照组治疗的基础上联合苓桂术甘汤加味治疗,具体药物组成:茯苓、人参、麦冬、泽兰、泽泻各10 g,白术9 g,桂枝、五味子、甘草各 6 g。由本院中药房统一煎煮,每日1剂,早晚口服。两组患者均治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分参照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[10]对两组患者治疗前后心悸胸闷、下肢浮肿、畏寒肢冷、腰酸尿少等症状按照病情程度无、轻度、中度、重度分别计0分、1分、2分、3分。

1.6.2 心功能分级以NYHA心功能分级标准为依据评估两组患者治疗前后心功能情况,患有心脏病,但日常活动量未受限,即为Ⅰ级;患有心脏病,一般体力活动可导致气喘等,即为Ⅱ级;患有心脏病,小于一般体力活动可导致气喘等,即为Ⅲ级;患有心脏病,无法从事任何体力活动,休息时亦存在心衰症状,即为Ⅳ级。

1.6.3 心功能指标运用彩超对两组患者治疗前后心脏指数、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏输出量(stroke volume,SV)进行检测。

1.6.4 N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)抽取两组患者治疗前后晨起空腹静脉血5 mL,采用全自动生化分析仪测定NT-proBNP水平。

1.6.5 6分钟步行实验(6 minute walking distance,6MWD)两组患者治疗前后在平直走廊里尽可能快地行走,测定6 min内步行距离。

1.7 疗效判定标准显效:心功能提高1个级别以上,临床表征基本消失;有效:心功能提高1个级别,临床表征有所改善;无效:临床表征及心功能无改变。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组CHF患者临床疗效比较研究组有效率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组CHF患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组CHF患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后心悸胸闷、下肢浮肿、畏寒肢冷、腰酸尿少评分低于本组治疗前,且研究组治疗后低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组CHF患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组CHF患者治疗前后心功能分级比较两组患者治疗后心功能分级优于治疗前,且治疗后研究组优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组CHF患者治疗前后心功能分级比较 例(%)

2.4 两组CHF患者治疗前后心功能比较两组患者治疗后LVEF、心脏指数、SV高于本组治疗前,且治疗后研究组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组CHF患者治疗前后心功能比较

2.5 两组CHF患者治疗前后NT-proBNP、6MWD比较两组患者治疗后NT-proBNP低于本组治疗前,6MWD高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组CHF患者治疗前后NT-proBNP、6MWD比较

3 讨论

心力衰竭为临床常见病,发病率较高,且呈逐年上升趋势。大部分CHF患者均有心脏病史,过度疲劳、感染、治疗不当均可使患者病情加重,对其生命安全造成严重威胁[11-12]。西医常规治疗虽可改善CHF患者心力衰竭症状及心肌功能,但长期服用药物易产生一系列不良反应,可影响机体微循环平衡[13-14]。

中医认为,CHF病位在心,肾、肺等脏腑亦与其有关,心肾阳虚型CHF病因病机为心阳虚衰,心失所养,心脉瘀阻,久病入肾,肾阳亏虚,肾府失养,而致心力衰竭[15-16]。补阳益肾、活血利水、强心温中为心肾阳虚型CHF的治疗原则。苓桂术甘汤加味中茯苓入心经、肾经、脾经、肺经,可宁心、渗湿、利水;人参可大补元气、安神生津;麦冬生津润肺;五味子宁心补肾、收敛固涩;泽兰利水消肿、活血祛瘀;泽泻利水渗湿;白术燥湿利水;桂枝通阳化气、发汗散寒;甘草调和诸药。诸药配伍,共奏补阳益肾、活血利水、强心温中之效。李雨濛等[17]研究发现,苓桂术甘汤联合常规西药治疗慢性心力衰竭(阳虚证)的临床疗效和安全性更好。杨潮等[18]报道,苓桂术甘汤加减联合西医治疗慢性心力衰竭,可提高患者临床疗效。本研究发现,研究组有效率及治疗后心悸胸闷、下肢浮肿、畏寒肢冷、腰酸尿少评分均优于对照组,与上述报道类似,表明相比单一常规西药治疗,苓桂术甘汤加味联合常规西药治疗心肾阳虚型CHF疗效更为确切。

药理学研究显示,人参中的有效成分可通过干预核受体活性等生物过程,调节肿瘤坏死因子-α水平,抑制细胞凋亡等发挥强心、抗心肌缺血等作用[19];麦冬中的有效成分可通过和心脑血管疾病相关的神经活性配体-受体相互作用,以保护心血管系统[20];五味子中的木脂素等有效成分对心脏泵功能具有改善作用,可增加心脏每搏量,扩张血管,增强冠脉血流量,改善心血管疾病[21]。

周云等[22]对118例心肾阳虚型CHF患者进行前瞻性研究,发现真武汤合桂枝茯苓丸可明显提高患者LVEF,改善其心功能。袁晨越等[23]报道,强心方联合西医常规疗法治疗心肾阳虚型CHF,能改善患者心功能,疗效优于单一西医常规治疗。本研究中,研究组治疗后心功能分级优于对照组,治疗后LVEF、心脏指数、SV均高于对照组,表明苓桂术甘汤加味联合常规西药治疗可明显改善心肾阳虚型CHF患者心功能。相关研究指出,CHF患者病情进展和NT-proBNP存在一定关联[24-25]。NT-proBNP作为心力衰竭的常见标志物,主要由心脏合成,反映心脏代偿能力,亦是心功能正常与否的重要反映指标[26]。6MWD作为一项无创检查,主要是利用运动检查以评估心力衰竭患者的心肺功能[27]。朱婷婷等[28]对98例心力衰竭患者进行前瞻性研究,结果发现升陷活血利水汤加减联合西药可明显降低患者BNP水平,改善心功能。江建锋等[29]指出,康心导引术联合苓桂术甘汤加味能提高心力衰竭患者6MWD,改善其运动耐力。本研究中,研究组治疗后NT-proBNP低于对照组,6MWD高于对照组,与上述研究结果相似,提示苓桂术甘汤加味联合常规西药治疗可明显改善CHF心肾阳虚证患者的心功能及运动耐力。药理学研究显示,茯苓中的提取物茯苓多糖可调节机体免疫力,拮抗炎症及氧化反应[30];泽泻中的醇提物、水提物等具有保护肾脏、抗炎、利尿等作用,可增加机体排尿量及排钠量,促机体内水分排出,使心脏负荷减轻,改善心力衰竭[31];白术中的内酯、多糖类等化学成分具有抗炎作用,其中药复方在心血管疾病中广泛应用[32-33]。

综上所述,苓桂术甘汤加味治疗心肾阳虚型CHF,可提高临床疗效,改善患者心功能及运动耐力。