重症有机磷农药中毒机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

黄双艳，林志强，李欣，林清妹

莆田学院附属医院 （福建莆田 351100）

重症有机磷农药中毒（acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP）是有机农药进入人体后造成的一系列损害，具有发病急、病情复杂及严重的特点，患者常因错过洗胃最佳时机造成重要脏器功能衰竭，甚至死亡[1]。作为治疗ASOPP的重要手段，机械通气可有效缩短ASOPP 患者的抢救时间，降低患者的临床病死风险[2]。但ASOPP患者经机械通气治疗存在一定的并发症发生风险，其中以呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）最为常见，不仅会延长救治时间，提高治疗难度，还会影响患者的预后[3]。因此，寻找ASOPP 机械通气患者并发VAP 的危险因素十分必要。基于此，本研究重点观察ASOPP 机械通气患者并发VAP 的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的ASOPP机械通气患者84 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属已签署知情同意书。

纳入标准：符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》中ASOPP 的诊断标准[4]；机械通气时间＞48 h；生命体征平稳；中毒后6 h 内入院。排除标准：病死；有认知功能障碍或既往精神病史；有明显自杀倾向；存在恶性肿瘤；存在心功能不全；存在其他脏器严重原发疾病。

1.2 方法

1.2.1 VAP 评估方法

参照《呼吸机相关性肺炎诊断，预防和治疗指南（2013）》[5]评估，机械通气48 h 以上或撤机拔管48 h 内，胸部X 线可见进展性或新发浸润阴影。同时满足以下至少2 项：（1）外周血白细胞计数＜4×109/L 或＞10×109/L；（2）支气管内有脓性分泌物；（3）体温＜36 ℃或＞38 ℃，此外，排除肺结核、肺栓塞、外肺水肿及急性呼吸窘迫综合征等疾病，即可判定为并发VAP。将并发VAP 患者纳入发生组，其余纳入未发生组。

1.2.2 基线资料调查方法

详细统计两组的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[6]（包括3 个方面，总分71 分，分值越高表示健康状况越差）评分、机械通气时间、年龄、置管方式（气管插管、气管切开）、性别（男、女）、合并糖尿病[是、否，符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[7]中糖尿病的诊断标准即为合并糖尿病]、合并慢性支气管炎（是、否，查阅病历资料判断）、留置胃管（是、否）、抗生素使用种类、吸烟史[有、无，吸烟指数（吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数）＞200，即为有吸烟史]、饮酒史（有、无，近5 年有长期饮酒史，或2 周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80 g/d，即为有饮酒史）。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 VAP 发生情况

经评估，84 例ASOPP 机械通气患者并发VAP 34 例，占比40.48%（34/84）。

2.2 两组基线资料比较

发生组与未发生组的置管方式、吸烟史、年龄及机械通气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 ASOPP 机械通气患者并发VAP 危险因素的Logistic 回归分析

自变量为2.2 中比较差异有统计学意义的变量（赋值见表2），将ASOPP 机械通气患者并发VAP 情况作为因变量（1=“发生”，0=“未发生”），经Logistic回归分析结果显示，年龄大、机械通气时间长、气管插管及有吸烟史均是ASOPP 机械通气患者并发VAP 的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 ASOPP 机械通气患者并发VAP 危险因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

早期实施机械通气可为ASOPP 患者赢得救治时间，但也可并发VAP，造成患者脱机困难，并增加治疗难度，对患者的生命安全造成严重威胁[8-9]。雷习群和单南冰[10]研究中对201 例ASOPP 机械通气患者观察，发现有92 例患者发生VAP，占比45.77%（92/201）。本研究结果显示，84 例ASOPP 机械通气患者并发VAP 34 例，占比40.48%（34/84），较上述研究结果低，可能与本研究样本量少有关，但仍提示ASOPP 机械通气患者并发VAP 风险较高。

本研究经Logistic回归分析结果显示，气管插管、机械通气时间长、年龄大及有吸烟史均是ASOPP 机械通气患者并发VAP 的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。其原因可能为：（1）年龄大的患者，多存在基础疾病，防御机能较差，为病原微生物的入侵提供了可能，增加了并发VAP 风险[11-12]，对此，建议护理人员在吸痰操作过程中注意手卫生，重视病房环境管理及无菌操作，避免交叉感染，以降低ASOPP 机械通气患者并发VAP 风险；（2）机械通气时间长患者的呼吸功能退化，咳痰及吞咽反射能力减弱，促使病原菌进入下呼吸道，从而引发VAP[13-14]，对此，建议规范机械通气治疗相关操作，对患者实施痰液引流，降低并发VAP 风险；（3）气管插管患者的呼吸道的正常生理解剖结构被破坏，为细菌定植提供了生存环境，增加并发VAP 风险[15-17]，对此，建议重视对患者的呼吸道管理，对患者实施翻身、拍背、吸痰等，并给予适宜人工气道湿化，以降低VAP 发生风险；（4）有吸烟史患者的肺部支气管毛细血管换气及收缩功能下降，纤毛上皮细胞受损，出现纤毛清除功能障碍，导致无法及时有效地将痰液排出，继而增加VAP 发生风险[18-19]，对此，建议加强对患者的口腔护理，根据口腔pH 值选取护理液，控制口腔内菌群的繁殖，从而提高口腔黏膜上皮防御能力，降低并发VAP 风险。

综上所述，ASOPP 机械通气患者并发VAP 的风险较高，年龄大、机械通气时间长、气管插管及有吸烟史均是ASOPP 机械通气患者并发VAP 的危险因素，临床应及时干预。