手指旋转撕脱离断伤断指给予显微外科再植治疗的效果

刘 涛

( 辽宁健康产业集团阜新矿平安医院手足外科, 辽宁 阜新 123000 )

随着经济的发展,工业化的加剧,由交通、工业机械造成的手指离断伤害显著增加。 断指多因暴力、严重外伤等因素所致手指周围血管和神经受到严重损伤,如得不到及时治疗,会造成手指残疾。 但手指是人的重要器官,作用众多,使用假肢很难实现原有功能,严重影响患者的生活[1]。 显微外科手术再植入是近年来逐渐兴起的一种新的医疗手段,随着医学技术的不断发展,显微外科手术水平不断提高,手指旋转撕脱离断伤断指再植不在是奢望。 通过再植手术,使断掉的手指恢复功能,能提高患者的生活质量,因此,手指离断伤应尽量实行再植手术[2]。 现对我院82 例进行外科再植手术的临床疗效报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年1 月-2021 年1 月收治的手指旋转撕脱离断伤断指患者82 例,给予显微外科再植治疗手术,患者年龄最小20 岁,最大56 岁,平均年龄为(35 ±2.76)岁;其中因交通事故造成手指断裂50 例,机器撕裂26 例,施工期间被重物砸中6 例;均在受伤后第1 时间来医院接受再植手术。 本次研究经院医学伦理委员会讨论通过同意开展。 (1)纳入标准:经我院CT、MRI 等相关检查后确诊手指旋转撕脱离断伤;经血常规、感染筛查、创面特异性病原体培养等检查,及断指组织结构观察后明确无感染情况且符合显微外科再植条件;患者参加本次实验出于自愿,签署知情同意书。 (2)排除标准:存在凝血功能异常者、或具有异常出血倾向者;身体状况差、不适宜手术治疗者;身体器官功能严重衰竭、或恶性肿瘤疾病,生存时间不超过3 个月者;因自身原因选择中途退出者。

1.2 方法

在接受患者后,先对患者止血,再进行疼痛评估,忍受程度高的患者实行局部麻醉的方案,忍受程度低的患者实行全身麻醉。 止血时,先使用生理盐水和过氧化氢溶液对伤口进行冲洗,将冲洗干净的断指放入0.1 % 的新洁尔灭溶液中浸泡15 分钟,到达时间后取出放置在无菌纱布上,并对其做消毒处理。 观察并清洁伤口表面,使其整齐、清洁,使用相应的工具去除断面的污染物和组织,去除皮肤、皮下组织以及腱周围的挫伤和受损的组织,距离伤口边缘1 -2 mm。 然后在显微镜下再次清洁创口,观察创口中被污染的组织,从外到内清洗污染物,并对血管和神经做出标记。 选择克氏针固定修整的指骨,采用交叉固定方法,使用3 -0 腱缝线缝合伸肌腱,并使用Kessler 方法缝合屈肌腱。 在显微镜下找到患者的断指神经,并使用9 -0 无损伤缝线间断缝合神经外膜。 在显微镜下找到标记的静脉,匹配静脉,进行清创处理,从邻近的外膜中找出组织,并去除受损的管壁。 完成后,必须用生理盐水反复冲洗管壁,当2 个切口末端的血管壁完全恢复到正常的弹性值时,停止冲洗。 确保血管壁无凝块后,使用无损伤缝合线将调节好张力并吻合的静脉进行伤口缝合。 如果在手术过程中发现神经、血管和肌腱缺损,则应使用神经、血管和肌腱移植物对其进行修复。 如果发现皮肤和软组织缺损,则应使用组织瓣移植物对其进行修复。 术后进行常规药物治疗,并预防感染,着重观察断指,并在发现异常时及时治疗。 对于管性挫伤部分,使用10 -0 -12 -0 的微缝合线首先从每个被切开的手指处对动脉和血管的一侧进行吻合。对于血管缺损的进行血管移植以缩短断指手指的缺血时间。 对于同时伴有皮肤软组织缺损的血管,需进行静脉皮瓣移植,并在断指彻底清创后原位重植。术后积极预防血管痉挛,密切注意血液供应,及时解决问题,并在必要时进行第2 次手术。 缝合后,检查手指的血液循环,如果指尖红润且毛细血管功能正常,则表示手术成功,可以进行缝合和清洁皮肤的工作。 治疗后3 个月内进行随访,并监督他们定期去医院进行复查。

1.3 观察指标

观察指标包括:(1)观察患者手术的效果。 统计患者手指功能的恢复情况,基于关节的总活动范围(TAM)的测量进行功能评估,TAM =屈曲度(MP +PIP+ DIP) -极限伸展角(MP+PIP+ DIP)。 优秀:100 -75 分,功能完全恢复,活动范围正常,无并发症;良:74 -65 分,功能恢复大部分且无并发症;失败:64 分以下,手指功能恢复小部分或没有恢复,断指坏死。 (2)对患者进行焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)的评估。 获得患者治疗前后的SAS和SDS 评分。 分数越低,说明患者情绪逐渐好转。(3)生活自理及生活质量。 采用日常生活能力量表(ADL) 评估生活自理能力,采用综合评定问卷(GQOLI-74)评估生活质量。 ADL:评分项目以进食、洗漱、衣服穿脱等等为主,分值0 -100 分,得分呈正向关系,评分高、则自理能力好;GQOLI -74:评分项目以心理、社交、物质生活等为主,分值0 -100分、得分呈正向关系,评分高、则生活质量好。 (4)断指关节功能。 采用我院创设的断指再植后关节功能评定表评估,分为运动功能20 分、生活活动20 分、感觉恢复20 分、血液循环10 分、外观20 分、恢复工作10 分,共计100 分。 主要对比在术后1 个月与术后3 个月的恢复情况。

1.4 统计学分析

将患者数据录入统计学软件SPSS20.0 进行对比,计数资料采用(n,%)表示,行x2检验;计量资料以(±s)表示,行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手指功能恢复优良率

在给予外科再植手术的82 例手指旋转撕脱离断伤断指患者中,术后手指功能恢复优良率为:优68例(82.93%),良5 例(6.10%),失败9 例(10.98),总成活率为73 例(89.02%)。 术后3 个月对其中20例进行随访,随访患者优良率较高,达到95 %。

2.2 患者焦虑和抑郁评分对比

治疗后,患者焦虑和抑郁评分均有所下降,患者情绪逐渐好转(P＜0.05)。 见表1。

表1 患者焦虑和抑郁评分对比(±s,分)

表1 患者焦虑和抑郁评分对比(±s,分)

时间例数SDSSAS治疗前8266.38 ±5.3269.18 ±4.76治疗后8241.79 ±2.7340.37 ±3.69 t 37.238843.3166 P 0.00000.0000

2.3 患者生活自理和生活质量对比

与治疗前相比,治疗后患者ADL、GQOLI -74 评分均明显升高,患者生活状态逐渐恢复正常(P＜0.05)。 见表2。

表2 患者生活自理和生活质量对比(±s,分)

时间例数ADLGQOLI-74治疗前8245.36 ±5.2356.84 ±7.82治疗后8279.44 ±5.6189.53 ±5.34 t 40.237031.2610 P 0.00000.0000

2.4 患者断指再植后关节功能恢复情况对比

对断指关节功能恢复情况评定后发现,术后3个月、6 个月恢复效果更好(P＜0.05)。 见表3。

表3 患者断指再植后关节功能恢复情况对比(±s,分)

表3 患者断指再植后关节功能恢复情况对比(±s,分)

时间例数运动功能生活活动感觉恢复血液循环外观恢复工作术后3 个月8211.36 ±2.2312.84 ±1.8213.47 ±2.235.93 ±1.6214.36 ±1.576.23 ±1.26术后6 个月8217.44 ±1.6118.53 ±1.3418.61 ±1.957.54 ±1.3318.62 ±1.188.34 ±1.08 t 20.017322.797815.71226.955619.641511.5135 P 0.00000.00000.00000.00000.00000.0000

3 讨论

旋转撕脱离断伤是一种比较特殊的手指断裂,由于特殊外力作用使得手指周围的神经和血管被不同程度地撕裂,受伤严重,断裂手指几乎不能被再次利用,很难治疗[3]。 随着现代外科手术技术也向着微创化、可视化的方向发展,也促使显微外科的发展步入新的阶段,显微外科手术属于一种对断裂的神经、血管等微小组织重新精确地将断裂的两端连接起来、或者身体某一处因外伤缺损后从另一处取一部分去修补、又或是将刚断裂的手或脚重新修复及重建的手术治疗方式[4]。 显微外科是一种要求医生在完全熟悉外科所有基本手术技术的基础上,掌握显微外科的解剖学基础,在利用显微镜、以及精细的显微手术器械与缝合材料,来完成常规外科手术不能完成的复杂且精细的手术。 目前,显微外科已经在心脑血管科室、神经科室、眼科、骨科等多个科室中投入应用,使手术治疗的效果也得到更进一步提高[5]。 对于手指旋转撕脱离断伤断指的患者来说,在手指截断后,选择显微外科再植手术进行治疗,立刻将手指接回断裂的部位,以刺激断裂部位的血管生长,从而使患者的手指功能恢复正常;但该技术对于截肢手指有时间限制,如果截断手指长时间分开因缺乏血液供应,容易坏死。 如果不能及时进行有效的再植入治疗,则可能会影响断指再植入后的存活率[6]。 因此,需要尽早进行再植入治疗,以恢复断开手指血液供应并确保其存活,使切断的手指恢复功能。

本文以旋转撕脱离断伤断指为研究对象,这是一种比较特殊的手指离断,除了骨折位置外,周围的血管和组织都受到影响,并且有不同程度的受伤撕裂。 良好的弹性和韧性是正常人皮肤最明显、突出的特征,因此,当手指因暴力而被撕开时,皮肤是首先被撕开的,断裂口多呈现脱帽状和皮瓣状伤。 手指灵活运动的关键是肌腱功能正常,当外力旋转和撕脱时,肌腱和肌肉腹部的连接性被破坏,外力的不断增加导致两者的结合破裂。 与动脉相比,静脉的柔韧性较差,在遭遇外力后,静脉首先撕裂,其次再撕裂动脉血管壁[7-8]。 由于撕断破裂时间的不同,患者断肢手指上的大部分神经受到了损伤,呈现不均匀状态。 张文龙[9]学者认为,显微外科再植手术实际上对断指的再植要求较高,手指部位的血管、神经等损伤较轻且断面较为整齐的断指更适合进行治疗,同时该手术能够在实现有效清洁创面的同时创造出更好的有利于断指组织的修复条件,保障断面原本存在的凝血块、分泌代谢物等清除干净后得以恢复与促进血液的循环,有效的预防手指末端坏死的情况发生。 而赖庆刚[10]学者经研究后发现,只要手指旋转撕脱离断伤的患者其断指能够保持较为完整状态,并且未合并骨折及手指远近端挫伤,都可通过显微外科再植手术进行治疗,其研究中48 例患者经手术治疗后断指成活率为93.75 %;断指关节活动功能优良率为93.75 % 的研究结果与本研究中患者手指功能恢复优良率结果基本相似。 显微外科再植手术是恢复截断手指功能的过程,如果想要完全恢复截断手指的功能,在执行操作时,要注意各种细节,才能提高手术的成功率[11]。 (1)术前准备:手指是人的主要工具,能实行很多功能。 手指一旦受伤严重,会给患者带来严重的压力和恐惧心理,让患者感到焦虑、无助和不安,且影响以后日常生活。 因此,在手术前,要和患者多沟通,充分了解患者受伤的原因、伤害程度、身体特征、心理状况等,对患者术前的受伤情况进行分析,做好心理辅导工作,让患者对治疗充满信心,能积极配合术前治疗,术后积极配合康复训练,恢复手指功能,提高手术的成功率,为手术治疗的成功做好充分的准备。 远距离运输的患者经常流血较多且补液不足,因此手术前必须积极补充液体,并准备足够血液。 离断的手指应在手术前妥善在低温下存放,以减少离断手指的代谢水平,避免组织形成变性,但也要注意温度,过低会导致冻伤和引起动脉危机。 (2)清创处理:断指部位需要进行充分的清创,骨折修复必须到位,肌腱、血管、神经必须精准对合,并且在手术期间应详细了解组织结构,如果发现缺损,及时移植并进行治疗。 手术前的准备步骤主要是清除伤口上的灰尘,细菌和坏死组织,确保完全切除断裂手指上的伤口保持断面整齐,方便手术中使用。 治疗结束后,用无菌纱布覆盖伤口,并用过氧化氢溶液,生理盐水溶液、新洁尔灭溶液等对周围的组织和皮肤进行消毒,避免在手术过程中再次感染。 (3)骨折处理:对太长的指节进行修整,使其与周围组织的长度缩短至相同的长度,但不能将骨折缩短得太多,如果缩短太多,会影响手术后手指的外观,并且对患者的手指愈合后功能有影响。处理好后将切断的手指在显微镜下连接到手指,并使用Kirschner 线确保静脉,动脉和毛细血管完全吻合。 (4)修复肌腱:修复前,医生应仔细分析受伤肌腱的特征,并根据其特征选择合适的吻合缝合方法,例如相邻浅屈肌腱的转移。 伸肌腱的修复比较简单,只需参考健康手指伸肌腱的特征即可进行修复。(5)血管修复:使用冲洗液和相应的设备刺激连接的血管,尝试完全吻合静脉,这有利于尽快建立手指的静脉回流,并防止由于血液循环不良而导致手指肿胀。 (6)神经吻合:如果没有神经缺损,则可以直接进行吻合。 神经缺损必须用人造材料密封以闭合缺失的神经。 如果神经严重受损,可以将健康神经分2束进行移植和缝合。 术后密切观察患者的治疗情况,配合抗生素,抗凝药,抗血管痉挛等药物,并配合相应的护理,一旦发现异常,应及时修复和处理,并注意观察手指的炎症和感染情况。 一旦病情稳定,患者即可出院。 最后,在手术后进行跟进,敦促患者到医院检查并记录手指的恢复情况。

综上所述,旋转撕脱离断伤断指患者接受了显微外科再植手术后,成活率较高,患者的手指功能能在后期逐渐恢复,不良情绪逐渐减轻,改善了患者的生活质量,应在临床中大力推广。