苓桂活血化瘀除湿汤加减治疗骨折术后肿胀的效果及对凝血指标、疼痛程度的影响

涂大华 刘学东 邱华耀 黄思聪 欧阳家耀 区志坚 李春玲

( 佛山市第二人民医院骨一科, 广东 佛山 528000 )

骨折是由于外力的作用导致骨结构的完整及连续性中断,是骨科的常见病。 临床上四肢骨折多采用手术复位治疗,而患肢肿胀是骨折术后常见的并发症,由于术中局部软组织损伤致使局部组织出现回流障碍,从而产生肿胀。 骨折术后肿胀及疼痛若不能及时治疗,不仅会给患者造成极大的痛苦,还有较高风险引起深静脉血栓形成,甚至导致截肢等严重后果。西医临床主要采取甘露醇及镇痛药物治疗,虽取得一定疗效,但是也常伴随一些毒副作用[1]。 骨折术后肿痛在中医学上并没有明确的病名,但可根据临床表现将其归于“瘀血”“水肿”的范畴,治则上以活血化瘀、利水消肿为主。 近年来,中医药在临床上的运用逐渐广泛,诸多医家将活血化瘀类方剂用于骨折术后肿痛的临床治疗,均取得不错疗效[2]。 现我院将苓桂活血化瘀除湿汤应用于骨折术后患者的临床治疗中,并观察其对患者的肿胀、凝血指标及疼痛程度的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年1 月-2021 年12 月行骨折手术的患者96 例,采用简单随机化法分为2 组,各48例。 观察组中男26 例,女22 例;年龄20 -72 岁,平均年龄为(55.51 ±8.13)岁;骨折部位:肱骨13 例,尺桡骨10 例,股骨14 例,胫腓骨11 例。 对照组中男23 例,女25 例;年龄22 -75 岁,平均年龄为(56.47±8.65)岁;骨折部位:肱骨12 例,尺桡骨13 例,股骨10 例,胫腓骨13 例。 2 组患者一般资料差异无统计学意义(P均＞0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:①结合影像学资料符合《实用骨科学》(第4版)[3]中有关四肢骨折诊断者;②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关诊断者;③已行手术切开复位术者;④年龄20 -75 岁;⑤详细知悉本研究并签署同意书者。 (2)排除标准:①合并精神疾患或智力障碍者;②合并肝肾功能不全或心力衰竭者;③合并神经损伤或术后严重感染者;④对本研究使用药物不耐受者。

1.2 治疗方法

2 组患者术后均给予抗感染、镇痛、抗凝等常规预防性用药,确诊肢体肿胀后给予甘露醇注射液脱水治疗,每天1 次,250 mL/次,连续治疗14 天。 观察组在此基础上予以苓桂活血化瘀除湿汤口服。 具体方药如下:桂枝15g,茯苓15g,西红花10g,当归12g,红芍药10g,川芎10g,生地15g,川牛膝10g,冬白术10g,苏叶10g,甘草6g。 若瘀血严重可加莪术6g,若肿胀严重可加薏苡仁10g。 以上药材加水煎煮,去渣取药液200 mL,每天1 剂,分早晚2 次服用,连续治疗14 天。

1.3 疗效评定标准

临床治愈:患肢肿胀度下降率≥90%,疼痛基本消失;显效:70%≤患肢肿胀度下降率＜90%,疼痛明显减轻;有效:30%≤患肢肿胀度下降率＜70%,患者疼痛稍减轻;无效:患肢肿胀度下降率＜30%,疼痛无明显减轻。 肿胀度下降率= (治疗前肿胀度-治疗后肿胀度)/治疗前肿胀度×100 %

1.4 观察指标

观察治疗前后肢体肿胀度、疼痛程度、关节活动度、凝血指标、骨痂线评分及满意度。 (1)肢体肿胀度。 分别于治疗前及治疗14 天后测量2 组患者患肢周径,所有患者均采用同一规格软尺进行测量,于患肢肿胀最严重处进行测量,一共测量2 次取平均值,再于健肢相同位置处同样测量2 次取平均值。肢体肿胀度=(患肢周径-健肢周径)/健肢周径×100 %。 (2)疼痛程度。 采用视觉模拟评分量表(VAS)[5]对疼痛程度进行评分,VAS 是在纸上画出1条分为10 等分长10 cm 的横线,一端为0 表示无痛,一端为10 表示疼痛十分剧烈。 分别于治疗前及治疗14 天后让2 组患者根据自身情况进行评分,分数越高表示患者疼痛程度越严重。 (3)临近关节活动度评分。 分别于治疗前及治疗14 天后对2 组患者骨折部位的临近关节进行活动度评分,以健侧关节为对照,活动度减少率≤10 % 记1 分,10 % ＜活动度减少率≤20 % 记2 分,以此类推,每减少10 % 多记1 分,评分范围为1 -10 分,评分越高表示关节活动度越差。 活动度减少率=(健侧关节活动度-患侧关节活动度)/健侧关节活动度×100 %。 (4)凝血指标。 2 组患者分别于治疗前及治疗14 天后使用抗凝真空采血管采集静脉血,3200r/min 离心10 分钟,使用全自动凝血分析仪(迪瑞医疗科技股份有限公司,BCA-1000,吉械注准20182400078)进行检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D - 二聚体(D - Dimer)。 (5)骨痂线评分。 于治疗14 天后对2 组患者行X 线检查,观察骨痂线生长情况进行评分。 未见明显骨痂线,骨折断端清晰记0 分;可见模糊骨痂线,断端边缘变模糊记1 分;骨痂线较清晰,但仍可见断端边缘记2 分;骨痂线明显清晰,断端边缘基本消失记3 分。 评分越高骨痂生长情况越好。 (6)患者满意度。 于治疗14 天后采用自行设计的调查问卷调查2 组患者满意度,问卷包含十分满意、较满意、不满意3 项。 总满意率=(十分满意例数+较满意例数)/总例数×100 %

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析,计量资料用(±s)表示,组间比较使用t检验;计数资料以例数、百分率(n,%)表示,组间比较应用x2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

治疗14 天后,观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效比较(n,%)

2.2 2 组及组间治疗前后肢体肿胀度、VAS 及临近关节活动度评分比较

治疗14 天后,2 组肢体肿胀程度、VAS 评分、临近关节活动度评分较治疗前均明显降低(P均＜0.05),且观察组均低于对照组(P均＜0.05)。 见表2。

表2 2 组及组间治疗前后肢体肿胀度、VAS 及临近关节活动度评分比较(±s,n=48)

表2 2 组及组间治疗前后肢体肿胀度、VAS 及临近关节活动度评分比较(±s,n=48)

注:a 与本组治疗前比较,P＜0.05。

组别肢体肿胀度(%)VAS 评分(分)临近关节活动度(分)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组10.18 ±3.294.07 ±1.28a6.63 ±1.371.87 ±0.57a9.14 ±0.314.73 ±1.21a对照组9.72 ±3.254.68 ±1.42a6.81 ±1.422.16 ±0.68a9.22 ±0.285.34 ±1.32a t 0.6892.2110.6322.2641.3272.360 P 0.4920.0290.5290.0260.1880.020

2.3 2 组及组间治疗前后凝血指标比较

治疗14 天后,2 组PT、APTT 水平较治疗前均明显升高(P均＜0.05),且观察组水平均高于对照组(P均＜0.05);2 组FIB、D -Dimer 水平较治疗前均明显降低(P均＜0.05),且观察组水平均低于对照组,差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。 见表3。

表3 2 组及组间治疗前后凝血指标比较(±s,n=48)

表3 2 组及组间治疗前后凝血指标比较(±s,n=48)

注:a 与本组治疗前比较,P＜0.05。

APTT(s)FIB(g/L)D-Dimer(mg/L)组别PT(s)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 10.58 ±1.2312.51 ±1.63a 24.57 ±4.1236.54 ±5.69a 3.23 ±0.582.31 ±0.42a 2.76 ±0.781.31 ±0.37a对照组 10.43 ±1.2111.76 ±1.57a 24.13 ±3.6533.74 ±5.15a 3.28 ±0.542.53 ±0.44a 2.58 ±0.811.51 ±0.48a t0.6022.2960.5542.5280.4372.5061.1092.286 P0.5480.0240.5810.0130.6630.0140.2700.024

2.4 2 组治疗后骨痂线评分及患者满意度比较

治疗14 天后,观察组骨痂线评分、患者满意度均高于对照组,差异均具有统计学意义(P均＜0.05)。 见表4。

表4 2 组治疗后骨痂线评分及患者满意度比较(±s,n,%)

组别例数骨痂线满意度十分满意较满意不满意总满意率观察组481.03 ±0.3125(52.08)21(43.75)2(4.17)46(95.83)对照组480.89 ±0.2516(33.33)23(47.92)9(18.75)39(81.25)x2/t2.4366.5215.031 P 0.0170.0380.025

3 讨论

四肢骨折是骨科的常见病,临床上多采取手术复位治疗,随着手术技术越来越成熟,骨折术后常见伴随症状的治疗以及如何让患者获得更好的预后恢复逐渐成为越来越多医者的新重心。 肿胀是骨折术后的常见症状,创伤及手术治疗都能造成软组织的损伤,致使大量体液渗出造成局部肿胀;另外血液中大量增加的炎性介质又会加重肿胀的程度。 肿胀若不能及时控制,不仅会加重患者的疼痛,还可能会引发皮肤缺血导致张力性水泡,甚至引起伤口感染,并延迟骨折的愈合。 而术后的疼痛不仅会增加患者的痛苦,使患者因惧怕疼痛而延误术后恢复锻炼,还可能引发肌肉的挛缩,导致静脉的回流受阻,从而又加重患者的肿胀[6]。 而人体因为外力和手术的创伤,致使一些人体组织碎片进入血液,炎性介质大量增加,再加上患者术后长时间卧床的影响,导致患者血液呈高凝状态,提升了静脉血栓的风险[7]。 因此,对骨折术后患者的肿胀疼痛及高凝状态若不能及时纠正,不仅会加重患者的痛苦,还会影响其预后恢复,所以探寻更高效优质的治疗方法是十分有意义的。

本研究中可见,2 组患者治疗后肢体肿胀度及VAS 评分较治疗前均明显降低,且观察组上述评分均低于对照组;2 组PT、APTT 水平较治疗前均明显升高,且观察组水平均高于对照组,2 组FIB、D -Dimer 水平较治疗前均明显降低,且观察组水平均低于对照组。 这说明西医治疗能有效减轻骨折术后患者的肢体肿胀度及疼痛程度,并纠正机体高凝状态,但是和苓桂活血化瘀除湿汤加减联合治疗效果更好。甘露醇是临床上广泛使用的高渗脱水药物,能快速提高人体血浆及肾小管液的渗透压,使得细胞外液中的水分进入到血管,从而起到减轻水肿的作用。甘露醇起效快,能迅速降低肢体水肿,但是其作用时间短,停药后容易出现病情的反复。 甘露醇还能减少人体对钠、钾等电解质的吸收,从而增加排尿量,增强脱水的作用,但是同时也会增加电解质紊乱的风险。 而且甘露醇不能被人体吸收,几乎全部都需要经由肾脏进行代谢,给肾功能带来了一定负担,甚至可能引起渗透性肾病。 另外长期使用甘露醇还有可能出现皮肤坏死、过敏反应等不良反应,存在着一定的治疗风险[8]。 塞来昔布是骨科常用的选择性非甾体镇痛药物,能通过抑制环氧化酶-2(COX -2)的活性来减少前列腺素的生成,从而减轻机体炎症反应,并减少相关疼痛介质的产生,达到消炎镇痛的效果。 且塞来昔布起效迅速,能够广泛分布于人体组织中,还可通过血脑屏障作用于神经中枢,从而达到降低机体炎性反应的目的。 塞来昔布因为对环氧化酶-1(COX-1)的抑制作用较小,故而与非选择性非甾体镇痛药物相比,其产生的胃肠道反应较小。但是长期使用塞来昔布会增加患者心血管血栓、脑卒中等心血管疾病的风险,严重的甚至可能危及患者生命[9]。 利伐沙班是骨折术后常用抗凝药物,能通过抑制凝血因子的活性来延长PT、APTT 水平,并能通过对多条凝血途径发挥作用达到改善患者凝血功能的目的。 且利伐沙班人体利用率高,起效作用快,给药后3 小时左右达即到药峰浓度,持续作用较长。 但长期使用可能出现过敏、血小板减少等不良反应,还会增加患者的出血风险[10]。 中医理论指出,外力及手术使得人体筋骨受创,元气虚耗,从而导致气血运行不畅,水湿无力排出,同时又因局部血管及淋巴管的破裂损伤,体液外溢,内停化瘀,加之气血难行,故水瘀互结滞于皮肤腠理而发为肿胀。其后又因经脉闭阻,筋肉拘挛,不通而痛。 故治则上应予以活血祛瘀、利水消肿、行气止痛[11]。 本次研究选用的方剂苓桂活血化瘀除湿汤,是由东汉医学家张机的《金匮要略》中记载的活血化瘀经典方剂“桂枝茯苓汤”化裁而来。 方中桂枝能温经通络、温阳化气,西红花能活血祛瘀,二者共为君药,配伍使用共行活血化瘀、消肿止痛之功。 茯苓、冬白术二者能益气健脾、利水燥湿,与桂枝同用能助膀胱运化水液之力,利小便,排水湿,且中医理论认为脾虚则易生湿,茯苓与冬白术能补脾益气,增强脾对水液的吸收与输布,则水湿自除;当归、生地二者能养血补血,与西红花同用既能破除旧瘀,又能养护新血,使新生血液能够濡养气滞血瘀之处,从而使气血运行调畅,肿痛得以消退;此4 味共为臣药,共助君药温阳化水,活血祛瘀之效。 再辅以川芎、红芍药加强本方活血化瘀,行气止痛之效;川牛膝不仅能通利关节,还能助利尿逐湿之功;苏叶通达经脉、行气宽中。 诸药合用,共行活血祛瘀、利水消肿、行气止痛之效[12]。本研究中显示,治疗后观察组临床疗效高于对照组;2 组治疗后临近关节活动度评分较治疗前均明显降低,且观察组均低于对照组;治疗后观察组骨痂线评分、患者满意度均高于对照组。 这说明苓桂活血化瘀除湿汤加减在骨折术后患者的治疗中临床疗效显著,并能提升关节功能,促进骨折愈合,提高患者满意度。 本研究中使用的苓桂活血化瘀除湿汤加减能够活血祛瘀、利水消肿、行气止痛,与西医治疗联用能显著提高临床效果。 据相关现代药理学研究表明,西红花中的有效成分西红花苷能通过抑制内皮细胞的减少而起到抗动脉粥样硬化的作用,从而有效减少血栓的形成,并且还具有一定的抗炎作用[13]。 茯苓中的有效成分茯苓酸则具有良好的抗炎作用,并能改善肠道微循环,从而在水肿的治疗上取得显著的临床效果[14]。 桂枝中含有的桂皮醛等有效成分,不仅具有镇痛消炎的作用,还能促进排尿减轻水肿,扩张血管改善循坏,并能抗血小板聚集,纠正高凝状态[15]。 川牛膝中的有效成分主要是多糖类、甾酮类等,能够消炎、抗骨质疏松,并能促进软骨细胞生成,从而促进关节功能恢复及骨折愈合[16]。 以上相关药理研究进一步说明了苓桂活血化瘀除湿汤加减能够消除患者炎症,减轻水肿疼痛,提高关节活动,改善凝血功能,促进骨折愈合。 且苓桂活血化瘀除湿汤加减疗法使患者获得更好的治疗效果的同时,还具有费用低廉、安全性高的特点,因此能获得更高患者满意度。

综上所述,与单纯西药治疗相比,在骨折术后的治疗中联合使用苓桂活血化瘀除湿汤加减能更好的减轻患者肢体肿胀,纠正患者血液高凝状态,镇痛效果更佳,临床效果提升显著,具有一定安全性,值得临床上进一步的研究与推广应用。