肌肉骨骼超声在肩关节软组织训练损伤中的临床诊断价值研究

李伶俐 张 润

( 辽宁省辽阳辽化医院, 辽宁 辽阳 111003 )

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound, MSKUS)是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术,区别于腹部心脏、腹部与妇产等传统常用超声应用领域。自1972 年,Medonald 等学者利用超声诊断技术鉴别腘窝囊肿和小腿静脉血栓,标志着MSKUS 正式走上临床医学应用舞台。 在经历了40 多年的不断前进发展后,MSKUS 现已应用于骨关节外科、风湿科、康复科、神经外科等众多专业领域。 特别是在欧美国家,MSKUS 甚至已逐渐成为上述专业临床医师的必备技能,被誉为临床医生的另一个“听诊器”。 国内MSKUS 的应用与研究随着临床与影像科室的日益重视也得到蓬勃发展,但起步较晚,基础特别薄弱,以及受肌骨系统疾病诊断传统观念的影响,MSKUS 的临床应用及进展相对滞后。 肌骨超声的特殊优势在于:(1)它是实时动态影像过程。 超声可实时观察体内各类组织器官的实际运动情况,非常适用于与运动密切相关的肌肉骨骼系统。 超声可在患者主动、被动或抗阻运动等状态下实时显示关节、骨骼、肌肉及肌腱的形态变化与相互间作用,有助于运动性疾病的诊断。 (2)MSKUS没有明确的应用禁忌证,无放射性损伤,操作简便,可以在床旁检查,检查时可同时进行医患之间的互动与交流,对于医患双方来说都比较舒适,易于接受。 (3)MSKUS 可1 次对多个关节进行检查,对于多关节病变省时而高效;而且MSKUS 易于双侧关节对比检查,便于发现某些细微的病变。 (4)MSKUS 还可用于介入性操作的引导,达到“可视化”操作,提高穿刺成功率和诊治效果的目的。 目前,肌骨超声在诸多组织病变的实际临床诊断中均有大量应用。 在关节方面,可用于诊断关节损伤性病变、关节炎性病变、关节肿瘤等。 在肌肉、肌腱损伤方面,可显示肌肉病变、肌腱病变的情况。 在骨及软骨疾病方面,骨折、骨侵蚀性病变、骨髓炎、骨肿瘤及瘤样病变、骨囊肿、骨性关节炎软骨病变等均可辅助诊断。 在骨骼肌功能评价方面,现在很多人患上强直性脊柱炎,肌骨超声在该病变的治疗上具有非常显著的效果。 在类风湿性关节炎诊断方面,超声图像中主要表现为滑膜增厚、血流增多、关节周围肌腱病变、骨皮质破坏,这在早期诊断、早治疗中具有非常重要的临床意义。 且近些年来,利用肌骨超声行介入性治疗,如积液抽吸、软组织活检、药物注射(局部麻醉、肉毒素、皮质醇、自体血或富含血小板血浆)等均产生良好的临床应用效果。 肩关节软组织损伤十分常见,属于军事训练伤的一种,其主要病型为肩袖肌腱病、肩袖撕裂等,肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。 位于肩峰和三角肌下方,与关节囊紧密相连。 肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近,维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。 肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能,严重影响上肢外展功能。 本病常发生在需要肩关节极度外展的反复活动中。 主要表现有:(1)反复发作或持续的肩关节疼痛,特别是上举、后伸时疼痛加剧、无力;(2)肩关节活动时可以听到关节内有响声;(3)夜间痛,特别是不能向患侧侧睡,可因某原因而加重或诱发,有的人侧卧睡醒后会肩部疼痛。 对其运动功能造成严重的影响,活动受限,对训练效果造成不利影响。 过往临床多使用X 线片进行检查,但是效果不佳,无法有效显示患者病情具体情况。 MRI 检查对肩关节软组织损伤的诊断准确性较高[1-2],但是很多基层部队并未配备相应的仪器、设备,因此无法进行有效诊断。 随着超声技术的不断发展,肌骨超声得到了广泛应用,时间和空间分辨力较强,能够将肩关节软组织损伤、尤其是肩袖病变予以明确诊断[3-5]。基于此,本研究对肌骨超声在肩关节软组织训练伤中的临床诊断运用价值进行分析。 拟对肌骨超声在肩关节软组织训练损伤中的应用提供临床依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2019 年1 月-2020 年5 月收治的肩关节软组织训练伤患者,共127 个肩关节部位。 年龄20 -43 岁,平均年龄为(29.03 ±2.54)岁;病程7-180 天,平均病程为(89.53 ±12.05)天。 全部患者均经我院关节镜确诊为肩袖撕裂或者通过磁共振(MRI)确诊为肩袖肌腱病或盂肱关节滑膜增厚。(1)纳入标准:训练伤导致肩关节软组织损伤;通过MRI、关节镜确诊。 (2)排除标准:其他原因导致的肩关节软组织损伤;肩关节术后具有金属内固定。

1.2 方法

对全部患者采取肌骨超声检查与MRI 检查方法。 如果患者存在肩袖撕裂,需要采取我院关节镜检查。 肩袖肌腱病或盂肱关节滑膜增厚以MRI 诊断结果作为金标准,肩袖撕裂以关节镜检查为金标准。首先对患者实施肌骨超声检查,使用仪器为彩色多普勒超声诊断仪,对探头频率进行合理设置,保持在10 - 13 MHz。 帮助患者保持仰卧位,双手抱头,肩关节维持外展姿势,对盂肱关节内滑膜进行探查,对关节腔是否存在积液进行观察,检测滑膜的厚度,由于滑膜返折位置个人存在明显差异,所以对肱骨头平滑位置的滑膜进行测量。 之后患者保持坐位,对肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱等进行检查。 因为站位具有一定的局限性,对冈上肌腱检查可以使用Crass 体位。 最后患者保持站立位,进行肩峰撞击试验。 检查过程的注意事项:超声检查首先需询问患者病史,尤其需要询问患者外伤、疾病治疗以及患处疼痛病史。 对于病史的询问要求认真详细,且要有一定的技巧,对于有明确损伤史者,要注意观察患者损伤时姿势、位置以及直接遭受外力的部位情况等。需要注意患者外伤部位及外伤处对侧、淤血处情况。超声检查中需探查肩关节疼痛最明显部位。 必要时需对患侧、健侧进行对比检查,注意检查时两侧采用的手法需尽量保持一致。 对患者采取MRI 检查。 通过快速自旋绘波并压脂序列,斜冠状位T2、T1 加权成像,斜矢状位质子密度加权成像(PDWI),斜冠状位快速场回拨T2WI 压脂序列。 对肩袖病变的位置进行记录,明确肩袖撕裂分型及范围、盂肱关节滑膜厚度。 应用Snyder 综合分型方法,描述肩关节撕裂程度、范围、位置和大小。 撕裂位置分为关节侧、滑囊侧或全层撕裂。 部分撕裂进一步细分为:0:正常;1:滑囊或关节表面的微小刺激,或关节囊的小面积磨损;2:除滑膜囊或关节囊的破损外,有一些肩袖肌纤维的磨损和断裂;3:更为严重的肩袖损伤,肌腱纤维的磨损和断裂,通常累及一整条肩袖肌腱,通常＜3 cm;4:非常严重的肩袖部分撕裂,累及不止1 条肌腱,并且包含1 个相当大的撕裂。 全层撕裂分为:C1:小的全层撕裂,针孔大小;C2:中型撕裂, ＜ 2 cm,只累及1 条肌腱,并且没有肌腱回缩;C3:大型全层撕裂,通常为3 -4 cm,累及1 整条肌腱伴有少许回缩;C4:巨型肩袖撕裂,累及不少于2 条肌腱,并且有肌腱回缩和剩余肌腱的瘢痕形成。

1.3 观察指标

将MRI 诊断结果作为金标准,将肌骨超声与MRI 的诊断结果进行对比。 肩袖撕裂以关节镜检查为金标准,比较肌骨超声与MRI 的诊断结果。

1.4 统计学分析

使用SPSS20.0 对本次研究所得数据进行处理和分析,使用(±s)表示计量资料,采用t 进行检验;使用(%)表示计数资料,采用x2进行检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 肩袖肌腱病及盂肱关节滑膜增厚超声诊断与MIR 诊断对比

MRI 确诊为肩袖肌腱病共85 例,肌骨超声确诊为肩袖肌腱病共83 例,见图1,诊断符合率为96.47%(82/85)。 肌骨超声与MRI 确诊为盂肱关节滑膜增厚均为38 例,诊断符合率为100.00%(38/38)。 见表1。

图1 左侧冈上肌腱病声像图 D:三角肌;SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

表1 肩袖肌腱病及盂肱关节滑膜增厚超声诊断与MRI 诊断对比(n,%)

2.2 肩袖撕裂超声诊断与MRI 诊断对比

关节镜诊断肩袖撕裂共10 例,其中包括6 例冈上肌腱部分撕裂与4 例冈上肌腱全层撕裂;肌骨超声诊断肩袖撕裂共10 例,其中包括6 例冈上肌腱部分撕裂,见图2,与4 例冈上肌腱全层撕裂,见图3,诊断符合率为100.00%(10/10);MRI 确诊肩袖撕裂8例,其中包括6 例冈上肌腱部分撕裂,见图5、图6,与2 例冈上肌腱全层撕裂,见图4,诊断符合率为80.00%(8/10)。

图2 右侧冈上肌腱不完全撕裂声像图 D:三角肌;SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

图3 右侧冈上肌腱完全撕裂声像图 D:三角肌;SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

图4 右侧冈上肌腱完全撕裂MRI 图 D:三角肌;SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

图5 右侧冈上肌腱不完全撕裂MRI 图 D:三角肌;SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

图6 右侧冈上肌腱不完全撕裂MRI 图 SUP:冈上肌腱;H:肱骨。

3 讨论

目前新版《军事训练与考核大纲》得到了广泛实施,对于官兵身体素质以及训练的要求也变得更为严格,军事训练是增强体能、提高军人战斗力的强力保障。 官兵进行军事训练的时候,如果组织方法不科学、防护措施不到位、训练动作不规范,心理素质欠佳,容易导致训练伤。 训练伤常见的有骨折、扭伤、脱位、撕裂伤等,常常发生于肩关节、足踝部、膝关节、小腿等下肢部位。 如果伤病早期处理不得当,可能会出现局部慢性疼痛、关节不稳定或僵硬等情况,导致四肢骨骼和软组织发生风险提升。 同时结合当前现状分析,很多单位训练内容繁多、任务繁重,因此提高对四肢训练伤的诊断水平具有十分重要的作用。 出现训练损伤后要及时诊断、及时处理,并进行合理的康复训练。

根据本次研究结果可知,对于肩袖肌腱病来说,肌骨超声诊断与MRI 诊断的符合率较高,这也表明对患者行超声检查具有较高的应用价值,准确度较高。 训练伤导致的急性肩袖肌腱病的症状表现为肌腱水肿增厚,因此超声表现为肌腱增厚＞8 mm 或者与健侧对比厚度＞1.5 mm,短轴回声表现为非羽毛状,体现为弥漫性或者局限性,在附着位置肱骨大结节骨皮质通常情况下不会受到损伤,但是通过彩色多普勒对血流信号进行观察,多数情况下血流信号不具敏感性;并且慢性肩袖肌腱病因为小血管的逐渐增生,通常情况下能够观察到血流信号,可以根据血流程度划分等级,分0、1、2、3 级,等级越高表示血流程度越严重。 所以通过肌骨超声诊断肩袖肌腱病的效果确切,有助于帮助临床医师了解肌腱病处于哪一阶段,对于判断病情具有重要作用。 所以同肌骨超声相比,MRI 的不足主要体现在以下几个方面。首先,无法实现对肌腱病的分级;其次,对于钙化性肌腱病的诊断效果不佳。 主要原因为MRI 对某些原因导致的钙化灶缺乏敏感性,例如纤维软骨化生等[2-6]。 导致肩袖撕裂的主要因素为肩关节受创伤严重,同时肩袖长期负荷引发的退行性损伤。 通过本次研究可知,同肩袖肌腱病相比,肩袖撕裂的发生风险较低,主要原因为肩峰对肩袖具有良好的保护作用。 根据本次研究结果可知,肌骨超声对肩袖撕裂的诊断符合率略高于MRI,通过肌骨超声检查,采取Crass 体位能够将本来没有显示的小撕裂得到显示,但是MRI 检查并不能采取特殊的检查体位,所以存在一定的漏诊风险[7-8]。 所以通过肌骨超声进行多个切面、体位动态扫查的过程中,能够有效减少漏诊风险,具有非常高的诊断准确率。 结合发病原因的差异性,可以将盂肱关节滑膜增厚分为原发性盂肱关节滑膜与继发性盂肱关节滑膜[9]。 本次研究中,盂肱关节滑膜增厚患者多为外伤导致,均属于继发性盂肱关节滑膜增厚。 根据本次研究结果可知,对盂肱关节滑膜增厚采取肌骨超声诊断和MRI 诊断的符合率完全相同。 但是对盂肱关节滑膜增厚并没有统一阈值诊断标准。 本次研究通过对比可知,正常情况下盂肱关节滑膜厚度＜1 mm,并且优势肩与非优势肩盂肱关节滑膜厚度对称,无较大差异。 如果患者盂肱关节滑膜厚度超过1 mm,存在上肢外展受限的症状表现,肩关节的外展角度越大,滑膜厚度越小,两者呈反相关关系。 所以当滑膜厚度超过1 mm 时,病理学诊断具有阈值意义[10]。 对肩关节软组织训练损伤患者采取肌骨超声检查操作简便,受其他因素影响较少,能够轻松移动至不同位置展开检查,效率较高,具有良好的可重复性。 并且基层单位都配备超声诊断仪,能够及时对官兵进行灵活检查,为诊断和治疗争取最佳时机。 但是肌骨超声发展也有其自身的局限性,因其对操作者水平的依赖性,肌骨超声检查的效果与操作者的经验密切相关,故肌骨超声的诊断正确率有待临床超声科医生在深度挖掘相关专业技术的基础上得以提高。 近年来,高频超声在肌肉骨骼疾病的诊断中得到了越来越广泛的应用,可以大大提高疾病的检出率。 虽然这种检查方法在骨关节疾病的诊断上受到限制,但能清晰显示滑囊韧带肌腱肌肉及周围软组织的病变,另外实时超声成像非常灵活,具有多断面成像的功能,可以指导患者在检查时进行多种动作。 超声检查在临床检查和诊断中具有较好的应用价值[8]。 进而与MRI 检查分析,以期为关节受损的临床诊断和鉴别提供参考信息。 MRI 检查和超声对关节受损的诊断和鉴别诊断各有优缺点。 肌骨超声检查是关节受损病变诊断和筛查的主要技术手段,可以补充MRI 检查的不足,大大拓宽了临床疾病的诊断范围,供临床诊断参考。 为了进一步更好的为官兵服务,切实开展有应用价值的肌骨超声诊断技术,贴近官兵、服务临床,充分利用好肌骨超声“第三只眼”,为广大官兵科学训练、健康防护、康复评估保驾护航。

综上所述,对关节软组织训练伤采取肌骨超声与MRI 诊断均具有较高的诊断价值,并且肌骨超声更为简洁,能够实现动态、灵活观察,其临床应用价值更高,故在临床应用中应广泛开展。