社区与居家康复训练对失能老人运动和生活自理能力的影响*1

丁晓燕 周宏图(通信作者) 范宏娟 方 铭 程 峰 阮同萍 杨 春(通信作者)

( 1 江苏大学附属医院康复科, 江苏 镇江 212001 ; 2 江苏镇江四牌楼社区卫生服务中心康复科;3 江苏省卫生健康发展研究中心-江苏省人口学会)

失能老人是指由于各种机体功能障碍导致日常生活活动能力减弱或受阻的一类老年人[1]。 失能老人由于或多或少存在机体功能障碍,在日常生活中必须依赖其他人的照顾,给家庭和社会带来了沉重的负担。 为了提高失能老人的功能,减轻家庭和社会的负担,改善失能老人的生活质量,多数社区卫生服务中心针对失能老人开展了形式多样的康复训练方式,但目前国内的相关研究大多关于康复护理或居家养老等[2-3],对于社区中康复训练对运动和生活自理能力的影响研究并不多。 本研究旨在通过分析社区和居家康复训练后失能老人运动功能和生活自理能力的变化,并对结果可能产生影响的因素进行讨论分析,为后期失能老人的康复提供更多思路。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取江苏镇江四牌楼社区卫生服务中心于2019年7 月-2021 年8 月治疗的54 例失能老人,根据自身意愿分为社区康复组26 例,脱落1 例,居家康复组28 例,脱落2 例。 最终进行数据统计的病例,社区康复组25 例,居家康复组26 例。 比较2 组失能老人的一般情况,包括年龄、病程、性别、疾病种类、照料者等资料,见表1。 结果提示,2 组除了病程比较有统计学意义,其他均无差异。 本研究取得了我院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:使用失能老人国际通行标准6 项分析符合失能条件[4];年龄≥60 周岁,生命体征稳定1 周以上;首次发病;无康复训练禁忌证;可配合进行相关治疗;病人或家属知情同意,且自愿参加本研究。 (2)排除标准:意识障碍、生命体征不稳者;合并脑外伤者;合并四肢骨折、严重周围神经损伤者;肿瘤患者;伴有全身严重感染者;伴有精神疾病、严重的意识障碍、情感障碍、行为障碍、智力障碍等;无训练主动性或拒绝接受治疗;不符合纳入标准而误入;未按规定完成治疗者。

表1 2 组患者一般资料比较(±s,n)

表1 2 组患者一般资料比较(±s,n)

组别例数年龄(岁)病程性别疾病种类照料者＜6 月 ≥6 月男女脑出血 脑梗死其他家属陪护社区康复组2567.52 ±7.4221415105191178居家康复组2671.46 ±8.4471916102231215 x214.530.011.09 t-1.77 P 0.080.000.910.540.30

1.2 方法

2 组均给予常规药物治疗、常规康复训练等。 其中社区康复组根据病人实际需要选择门诊或住院进行治疗;居家康复组主要通过家庭访视的方式进行康复评估和康复指导。 (1)常规药物治疗:根据患者不同的病情给予相应的药物控制基础疾病,如有高血压、糖尿病、高血脂等疾病可分别给予药物降压、降糖、降脂等对症处理。 (2)康复治疗方式:主要包括[5]:①运动疗法。 每次30 分钟,1 次/d,每周5 天,共12 周。 主要包括以下方式:(a)卧位训练:主要包括床上体位的摆放、床上的翻身转移训练、上下肢关节活动度训练、核心肌群力量训练(如单桥或半桥训练)、双膝摆髋训练、床上踩车训练以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动能力训练。 正确使用Bobath 握手进行上肢训练,包括上肢上举、屈伸肘关节、逆时针或顺时针方向绕脸旋转等活动。 (b)坐位训练:包括坐位平衡功能训练、坐位提腿踏步、双下肢肌力关节活动度训练等,辅助或独立完成坐站训练,在坐站训练时要注意姿势正确,起站时躯干充分前屈,充分转移重心,双下肢屈曲,双足稍分开,足尖尽量在同一水平线上,双下肢尽量平均负重。 采用Bobath 握手完成双上肢前伸、上举等上肢活动,在训练中注意保持肘关节伸直,工具辅助下完成上肢的闭链运动。 (c)立位训练:包括立位平衡功能训练,无法独站的可使用电动起立床辅助,在立位训练中强调患侧下肢的负重,由双腿负重逐渐过渡到单腿负重,同时可进行双下肢的迈步训练,包括前后方的弓形迈步、左右方的侧方迈步以及上下台阶的迈步训练等,在训练中注意重心的充分转移,避免健侧的代偿。 (d)步行训练:当患侧下肢能独立支撑身体大部分体质量时,可考虑进行步行训练,包括步行前准备活动,在他人辅助下扶拐或平衡杠内完成步行训练,并加强步态的基础训练包括肌力、肌张力、平衡协调等,纠正划圈步态、足下垂、跛行等异常步态。在坐站及步行训练中可使用镜子等辅助纠正姿势。(e)手功能训练:包括手的关节活动度、灵活性、协调性等训练。 ②作业治疗。 主要是日常生活活动能力训练,包括日常穿衣、用厕、洗澡、转移(包括床-轮椅、坐-站等转移)、正确使用轮椅、拐杖、助行器等和一些常用的生活助具等;手的精细活动训练,包括拍球、捡豆子、拧螺丝、拧盖子等。 每次30 分钟,2次/d,每周5 天,共12 周。 (3)家庭访视:由江苏大学附属医院康复科医生和镇江四牌楼社区卫生服务中心的全科医生、治疗师建立结对帮扶,共同组成居家康复治疗小组,其中康复医生主要负责指导全科医生进行康复评估,全科医生负责具体的康复评估,治疗师进行康复治疗示范。 家庭访视具体流程大致是先由全科医生提供可能需要进行康复治疗的失能老人资料,电话联系患者或家属,征得对方同意后进行家庭访视。 初次访视时,主要由全科医生介绍患者一般情况和进行康复宣教,在康复医生指导下由全科医生现场进行康复评估,充分了解患者目前的运动功能和日常生活活动能力状态,以及在居家康复中遇到的问题、难点、困惑等,共同指导患者或家属如何正确的进行居家康复训练,并请治疗师现场为患者或家属进行康复示范,指导患者或家属学会合理利用家庭中条件和环境,选择恰当的材料,改造成居家康复训练时适用的工具或合适的环境,如使用布条进行步态训练,通过家务劳动或娱乐活动进行生活自理能力方面的康复训练,在家庭或经济等条件允许的情况下也可适当进行家庭改造(如安装护栏等),以便于更安全有效的进行居家康复训练。初访12 周后再由居家康复治疗小组通过家庭访视的方式对患者进行运动功能和日常生活活动能力的评估。

1.3 评定方法

均由同一位医生对同一位患者在治疗前后分别进行评定:(1)采用Fugl -Meyer( FMA) 量表评定患者上下肢运动功能。 从Fugl-Meyer 量表来看,上肢运动共包括33 项,下肢运动共包括17 项,分别从患者上下肢屈伸肌的协同运动情况、分离运动情况、手功能的协调能力情况、腕功能情况、反射活动情况、速度运动功能情况这些方面对患者认真给予评分。 其中0:无动作,1:部分完成,2:全部完成;上肢运动评分总分为66 分,下肢运动评分总分为34 分,上下肢合计100 分,得分越高则说明运动功能越强,反之则越弱。 (2)采用功能独立性评定(FIM)量表[6]评定患者日常生活活动(ADL)能力。 FIM 评定包括6 个方面共18 项功能,即自理活动6 项、括约肌控制2 项、转移3 项、行走2 项、交流2 项和社会认知3 项。 每项分7 级,最高得7 分,最低得1 分,其中7分:完全独立;6 分:有条件的独立;5 分:监护或示范;4 分:需小量身体接触性的帮助;3 分:中等帮助;2 分:大量帮助;1 分:完全依赖。 总积分最高126分,最低18 分,得分越高则说明独立水平越好,反之则越差。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0 软件对研究结果进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,行t 检验;计数资料以(n,%)表示,采用的是x2检验。P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后Fugl -Meyer( FMA) 量表评分比较

治疗前,2 组的Fugl -Meyer( FMA) 量表评分比较无统计学差异(P＞0.05);治疗后,2 组的Fugl-Meyer( FMA) 量表评分与治疗前比较均有统计学差异(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组治疗前后Fugl-Meyer( FMA) 量表评分比较(±s,分)

表2 2 组治疗前后Fugl-Meyer( FMA) 量表评分比较(±s,分)

组别例数治疗前治疗后tP社区康复组2539.04 ±14.6949.36 ±16.91-5.900.00居家康复组2646.85 ±22.1948.35 ±21.88-4.760.00 t 1.49 P 0.14

2.2 2 组治疗前后FIM 评分比较

治疗前,2 组的FIM 评分比较无统计学差异(P＞0.05);治疗后,社区康复组的FIM 评分与治疗前比较有统计学差异(P＜0.05),但居家康复组治疗前后比较无统计学差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组治疗前后FIM 评分比较(±s,分)

表3 2 组治疗前后FIM 评分比较(±s,分)

组别例数治疗前治疗后tP社区康复组2562.60 ±17.4470.48 ±18.78-7.400.00居家康复组2667.62 ±24.4069.04 ±22.63-1.800.08 t 0.84 P 0.40

3 讨论

随着医学的发展和社会的进步,我国的老年人口的数量每年不断的上涨,截至2020 年11 月1 日零时,全国60 周岁及以上老年人口达到26402 万人,占总人口的18.70%[7],同时失能老人的数量也逐年上升,根据《第4 次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示,中国的失能、半失能老人总数约占老年人口总数的18.3%[8],适当的康复训练能改善患者功能,降低或减少残疾的发生,预防并发症的出现,提高生活质量,减轻家庭和社会的负担,但由于目前我国的医疗资源的限制,康复发展尚未完善,仍无法保证所有失能老人都得到专业合理的康复治疗[9]。

目前我国的康复治疗主要集中在三级医院康复科,但随着我国人口的老龄化,失能老人数量的不断增加,康复需求也不断增多,再加上康复治疗本身周期相对较长,导致三甲医院康复科病床周转速度相对较慢,仅仅依靠三甲医院康复科的力量远远无法满足社会对康复治疗的需求,社区康复作为其补充和延续就显得尤为重要。 早在上世纪70 年代就提出来了社区康复的概念,但因经济、科技等多种因素影响,社区康复早期发展速度缓慢,直到进入本世纪后,随着我国人民整体康复意识的增强,国家加强对社区康复的宣传和投入,颁布和实施了一系列的政策法规,社区康复才得到了迅速的发展,也才逐渐得到越来越多人的关注和重视。 2010 年世界卫生组织颁布的《社区康复指南》中明确指出,社区康复不是面向个体的康复,而是面向社区所有人群的康复,也包括失能老人等一些特殊群体,社区康复不仅仅是指医疗健康康复,还包括生活能力、社会生存等全方面的康复[10]。 随着康复理念的不断更新,社区康复的模式也在不断发展,当前主要以医学-社会-权利的综合模式为主[11]。 有研究指出,结合我国的国情实际,我国的社区康复模式应该是由全科医生主导,康复医生辅助,家属及志愿者共同参与的一种社区康复模式[12]。 在社区康复中,社区康复指导者和照护者的共同参与有较大意义[13],患者和家庭照护者通过规范化的社区康复治疗,学习和掌握正确的康复知识,保证患者出院回家后在照护者帮助下能够继续进行规范的康复训练,康复医师通过定期门诊或居家等方式对他们进行回访评估,了解患者的康复效果和在居家康复过程中遇到的问题,及时帮助患者调整康复治疗计划,保证康复训练的效果,使康复治疗在社区和家庭中继续延伸。 本研究中采用的社区和居家康复训练方式,都充分发挥了社区卫生服务中心全科医生、治疗师、患者家属及康复科医生之间的团队协作精神,高效合作,尽力提高患者康复训练的效果。 国内有学者研究发现,社区和居家康复训练除了能保证康复训练的连续性,促进患者功能的改善,减少并发症,提高生活质量,同时也能缩短患者住院时间,节省相关的康复成本,减轻家庭和社会的经济负担[11,14]。 失能老人的照护需求根据场所的不同分为居家照护和机构照护,其中机构照护又包括社区福利院、养老院和护理型老年公寓等。左敏[15]等研究发现约有86.59%的失能老人选择居家照护。 为促进失能老人功能改善,减轻照料者的负担,节约家庭和社会成本,社区和居家康复就显得尤为重要。 本研究中的失能老人主要以神经系统疾病为主,往往会遗留肢体功能障碍、日常生活活动能力下降等,如不及时的进行康复干预治疗,可能会对患者的肢体功能和心理造成严重的影响,降低患者和家庭的生活质量。 神经系统的可塑性和大脑功能重组是神经系统疾病康复的理论基础,在恢复期内采用综合的康复治疗手段,有利于加快患者肢体功能恢复的速度,病程越长,患者肢体功能恢复的速度相对越慢。 但研究表明,反复大量的训练可以促进患者大脑神经环路的再生重组,提高突触间联系,从而促进功能恢复[5]。 国内外许多研究表明,经过急性期治疗的患者进入社区继续康复治疗后往往也能取得不错的治疗效果。 国内学者陈瑾[13]等采用前瞻性随机对照的方式研究社区康复对脑卒中患者的影响,结果发现经过5 个月社区康复治疗,患者的上下肢运动、步行等功能和日常生活活动能力都有显著恢复。 国外学者Redzuan[16]等研究视频介导下脑卒中患者居家康复的有效性,对患者采用视频指导下的家庭康复和每月2 次的门诊随访的方法进行为期3 个月的干预治疗,结果患者的Barthel 指数明显提高,患者并发症的发生率和照顾者的应变指数无明显变化,说明居家视频康复治疗能提高患者的生活自理能力,也不会增加照顾者的负担。 在本研究中治疗前2 组的Fugl -Meyer( FMA) 量表评分和FIM 评分比较无统计学差异,但治疗后社区康复组的Fugl-Meyer( FMA) 量表评分和FIM 评分均高于居家康复组,考虑与2 组病程存在差异有关;经过社区与居家康复训练,失能老人在运动功能和生活自理能力方面较治疗前都有提高,说明社区和居家康复都能改善患者功能,提高生活质量,与国内外学者的研究结果基本一致。 本研究中2 组Fugl -Meyer(FMA) 量表评分治疗后均有升高,但社区康复组升高更明显;居家康复组FIM 评分治疗后有改善,但治疗前后缺乏统计学意义,考虑可能与以下几方面因素有关:(1)患者居家康复训练属于个体训练,在训练时往往只有患者和照顾者,缺乏社区康复训练中患者群体之间经验的交流和鼓励,也无法感受到他人训练后产生的榜样力量,与社区康复训练相比,患者居家康复训练往往都更容易进入康复倦怠期,对康复训练产生倦怠、疲劳、缺乏信心等不良情绪,康复训练时的积极性和主动性下降,大大影响康复训练的质量。 (2)国内外研究均表明,失能老人的照护大多是由配偶或子女承担[17-18],在本研究中居家失能老人的康复主要依靠家属的配合和监督,当配偶或子女因自身原因不得不暂停或中断给患者进行康复训练,甚至中途更换康复训练的家属,都会不同程度的影响患者的康复心情,影响康复训练效果。 (3)家属和患者虽然有共同的生活经历,对患者的生活习惯、性格、脾气等都比较了解,有利于更好的引导患者进行康复训练,但是在康复中对康复训练的专业方面的要求,与康复医生和治疗师相比,家属的监督和指导要求可能会降低,当患者在居家康复训练中出现关节疼痛、肌肉酸痛、情绪低落等不适时,家属可能会因无法准确评估是否适合继续进行康复治疗,直接降低康复训练要求,或减少康复训练的次数,甚至暂停训练,这都可能也会影响康复训练的效果,导致居家康复组治疗后Fugl -Meyer( FMA) 量表评分低于社区康复组,FIM 评分改善不明显。 (4)陆佩佩[19]等通过分层抽样的方式,对632 名对象进行调查问卷,发现不同养护模式下失能老人对养护康复要求有显著差异,与家庭养护模式下的失能老人相比较,在机构养护模式下的失能老人对自身存在的康复问题更加重视,对自身的康复要求和目标也更高,独立意识更强,在康复训练时的积极性、主动性、配合性更好,相对而言,选择居家康复训练的失能老人在情感上他人的依赖性更强,家属对其生活上的照护相对更多更细,居家康复训练的失能老人生活独立意识相对较弱,在康复训练时往往需要更多的鼓励和支持,这可能也会影响康复训练的效果,导致社区康复的患者运动能力和生活自理能力等改善更明显。 (5)本研究由于时间、人力等客观条件限制,研究相对时间较短,样本量偏少,在未来的研究中可扩大样本量,增加研究时间,如何能更好的改善失能老人的功能,提高康复训练的效果和质量,为失能老人的康复训练提供更多思路。