对比分析外侧小切口与后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折的效果

宋景光 张 超

( 阳谷县人民医院骨科, 山东 阳谷 252300 )

股骨颈骨折的临床症状以走路、站立和髋部具有显著疼痛感为主,让患者的身心健康、生活质量被影响[1]。 目前,临床治疗以髋关节置换术为主,可让患者髋关节功能恢复正常,但不同入路的手术方式也存在不同效果。 常见的术式有外侧小切口髋关节置换术,对患者髋关节后的肌群破坏较小,使神经血管和后脱位的损伤减少,可促进患者髋关节功能恢复,但该术式创伤较大[2]。 相关研究指出[3],在老年创伤性股骨颈骨折中采用小切口髋关节置换术治疗时,选择从后路这一路径实施可获得较好效果,该术式的原则为以患者实际情况为主,明确个性化的切口长度,以此减少创伤,对患者术后恢复有利。 故本次研究采用分组对照的方式,选择2018 年3 月-2021 年3 月收治的87 例老年创伤性股骨颈骨折患者作为观察对象,在老年创伤性股骨颈骨折患者中分别应用外侧小切口髋关节置换术和后路小切口髋关节置换术治疗,分析2 种术式对手术各项指标、疼痛情况、髋关节功能、骨代谢指标、并发症和生活质量的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2018 年3 月-2021 年3 月收治的老年创伤性股骨颈骨折患者87 例作为研究对象,并进行回顾性分析,按手术的差异将其分为对照组(43例)和观察组(44 例)。 对照组中,男性24 例,女性19 例;年龄60 -80(66.86 ±6.57)岁;体质量指数18-27(23.67 ±2.42)kg/㎡;骨折原因:跌倒15 例,撞击17 例,坠落11 例;骨折类型:4 例Ⅰ型,12 例Ⅱ型,13 例Ⅲ型,14 例Ⅳ型。 观察组中,男性23 例,女性21 例;年龄60 -83(66.54 ±6.31)岁;体质量指数19 -27(23.54 ±2.36)kg/㎡;骨折原因:跌倒16 例,撞击19 例,坠落9 例;骨折类型:5 例Ⅰ型,11 例Ⅱ型,15 例Ⅲ型,13 例Ⅳ型。 对2 组的男女例数、体质量指数、年龄等临床资料进行比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 本研究已通过医院医学伦理委员会审批。 (1)纳入标准:①与《老年股骨颈骨折》[4]中相关诊断标准相符;②经髋关节正侧位X 线检查确诊为创伤性股骨颈骨折;③骨折患肢均为单侧,且属于首次骨折;④患者年龄≥60 岁。 (2)排除标准:①心、肝、肾等器官存在病变不可实施手术治疗者;②患者髋部和周围肌肉有神经病变;③存在咳嗽、过敏性哮喘、感冒等麻醉药物禁忌证者;④重要器官功能异常,对于本次手术耐受性差者;⑤存在凝血功能异常、精神障碍、骨肿瘤等方面疾病者;⑥血液系统存在严重感染者。

1.2 方法

对照组行外侧小切口髋关节置换术。 具体如下:帮助患者将姿势摆为健侧卧位,麻醉方式为气管插管全麻,在髂前上、下棘后2 cm 处做一切口,切口长度约为6.5 -9.0 cm,并从大转子向远端后下方延伸,呈弧形状,并逐一剥离相关组织,充分将髋关节后关节囊、大转子暴露,让髋部得以充分暴露。 通过X 线对股骨颈截骨线进行测量,截断股骨颈残留部位,取出股骨头。 随后将髋臼、股骨颈近端部分充分暴露,对髋臼端进行打磨,并使用螺钉固定;打磨股骨端,并进行扩髓操作,根据实际情况选用适合的假体进行试模,对其评估,待评估结果为优良,则将股骨头假体、髋臼内衬放入,复位髋关节,最后伤口缝合。 观察组用后路小切口髋关节置换术。 具体如下:帮助患者将姿势摆为健侧卧位,麻醉方式为气管插管全麻,让身体、骨盆与水平面呈90°,起点为大粗隆顶点,在髂前上、下棘中心做一切口,长度在6.0 -7.0 cm 范围,将皮肤和皮下组织逐层切开,逐层进行钝性剥离。 然后,对梨状肌窝进行切开,把梨状肌、联合肌剥离出来,切开关节囊,充分将股骨颈暴露,保留股骨距,将股骨颈残留部位截断,取出股骨头,并把后侧、股骨颈骨折碎片给清理。 把髋臼侧进行剥离,使髋臼充分暴露,将盂唇、残留圆韧带切掉,打磨髋臼,在外展45°、前倾25°的方向把金属臼置入,固定并装入髋臼内衬。 对股骨侧进行剥离,内旋和内收髋关节,通过股骨抬高器将股骨近端充分暴露出来,对股骨端进行打磨、扩髓,并进行假模测试,对髋关节功能进行评估,待满意后把股骨侧假体和髋臼内衬置入,随后将髋关节复位,切口缝合。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)手术指标。 对2 组的手术切口长度、下床活动时间、术中出血量、引流量进行对比。 (2)疼痛和膝关节功能恢复情况。 采用视觉模拟疼痛量表(VAS)和髋关节功能(Harris)[5]评分分别评估患者术前、术后的疼痛情况和术后1、3 个月的髋关节功能。 VAS:引导患者在刻度表上指出与自身疼痛感相符的数字,其中VAS 有10 个刻度,分别表示0 -10 分,其中0 分为无痛,10 分为剧痛,分值与患者痛感成反比。 Harris:共有疼痛、步态和关节活动度等10 个评估维度,量表满分为100 分,总评分越高代表髋关节功能越好。 (3)骨代谢指标。 比较2 组患者术前、术后1 个月的骨代谢指标,包括血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)、血清骨特异性碱性磷酸酶(BAP)、骨γ -羧谷氨酸包含蛋白(BGP)。采集2 组患者空腹静脉血5 mL,按照3000r/min 转速离心10 分钟后,将血清分离出来进行检测。 检测BAP、BGP 的方法为酶联免疫吸附试验,检测PINP的方法为双抗体夹心法,试剂盒均购于北京热景生物技术股份有限公司,具体操作以试剂盒说明书为主。 (4)并发症情况。 比较2 组患者术后并发症发生情况,包括髋部疼痛、感染、假体松动、深静脉血栓、脱位。 (5)生活质量。 采用健康调查简表[6](SF-36)在术前、术后1、3 个月评估患者的生活质量,该量表包括生理职能、生理机能、情感职能、躯体疼痛和精神健康等8 个维度,共36 个项目,每个领域的分值为100 分,分值越高,说明患者的生活质量越佳。

1.4 统计学分析

本次研究使用的统计学处理工具为SPSS23.0软件,使用t检验计量资料(±s),x2检验计数资料(%),若检验结果为P＜0.05,则表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者各项手术指标对比

观察组切口长度、下床活动时间短于对照组,且术中出血量、引流量少于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2组患者各项手术指标对比(±s)

表1 2组患者各项手术指标对比(±s)

组别例数切口长度(cm)术中出血量(mL)引流量(mL)下床活动时间(d)对照组438.95 ±1.51412.36 ±55.62268.64 ±40.735.35 ±1.01观察组447.23 ±1.48275.43 ±46.33173.63 ±30.413.41 ±1.05 t 5.3712.4912.358.78 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 组患者术前、术后疼痛和膝关节功能恢复情况对比

术前2 组患者VAS 和Harris 评分差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后VAS 评分低于对照组,且术后1、3 个月的Harris 评分均高于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术前、术后疼痛和膝关节功能恢复情况对比(±s,分)

表2 2 组患者术前、术后疼痛和膝关节功能恢复情况对比(±s,分)

组别例数VASHarris术前术后术前术后1 个月术后3 个月对照组437.65 ±1.093.26 ±0.8940.25 ±5.6155.36 ±4.2470.78 ±4.59观察组447.67 ±1.042.22 ±0.6541.27 ±5.3561.26 ±4.1475.36 ±5.12 t 0.096.230.876.574.39 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 组患者术前、术后骨代谢指标水平变化情况对比

2 组患者术前BAP、PINP 和BGP 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后1 个月的BAP、PINP 和BGP 水平均高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者术前、术后骨代谢指标水平变化情况对比(±s,ng/mL)

表3 2 组患者术前、术后骨代谢指标水平变化情况对比(±s,ng/mL)

组别例数BAPPINPBGP术前术后术前术后术前术后对照组4324.37 ±4.4033.55 ±4.757.39 ±0.838.64 ±1.656.37 ±1.328.59 ±1.04观察组4424.18 ±3.4440.88 ±4.917.28 ±0.6512.89 ±3.226.25 ±1.029.76 ±1.43 t 0.227.070.697.720.484.36 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 2 组患者并发症发生情况对比

观察组的并发症总发生率低于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者并发症发生情况对比(n,%)

2.5 2 组患者术前、术后生活质量评分对比

2 组患者术前SF -36 各维度评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后3 个月的SF -36 各维度评分均高于对照组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者术前、术后生活质量评分对比(±s,分)

表5 2 组患者术前、术后生活质量评分对比(±s,分)

组别情感职能生理职能生理机能活力术前术后术前术后术前术后术前术后对照组(n=43) 49.85 ±6.4161.46 ±7.5548.48 ±6.2563.32 ±8.4343.30 ±6.2455.06 ±7.3837.05 ±4.7457.68 ±6.72观察组(n=44) 48.74 ±6.5870.01 ±7.3649.69 ±6.3474.92 ±8.7844.89 ±6.3267.43 ±8.9437.17 ±4.6571.06 ±12.88 t 0.805.350.906.281.187.030.126.05 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05续表52 组患者术前、术后生活质量评分对比(images/BZ_26_2093_2158_2128_2212.png±s,分)组别躯体疼痛精神健康社会功能一般健康状况术前术后术前术后术前术后术前术后对照组(n=43) 41.54±5.6764.45±6.9538.70±4.6867.64±5.1239.57±5.5158.04±6.3346.96±6.3159.86±7.54观察组(n=44) 41.94±5.1672.32±10.3738.62±5.2176.87±8.2340.83±5.2267.94±8.9245.65±6.6271.85±11.13 t 0.344.150.086.261.105.960.945.87 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

老年群体由于钙磷代谢异常、矿物质含量降低和骨密度下降,在外力作用下,股骨颈易出现骨折,对患者的生活质量有严重的影响。 此外,老年群体的免疫功能较低,抵抗应激反应的能力不理想,骨折后需要较长时间才可愈合,且在此过程中发生并发症风险较高,因此对其进行髋关节置换术治疗的目的在于恢复髋关节功能,并发症发生率降低,在较短的时间内下床锻炼恢复,最终改善患者生活质量[7]。

本研究发现,后路小切口髋关节置换术的下床活动时间、切口长度较短,且术中出血量、引流量少于外侧小切口髋关节置换术(P＜0.05)。 分析原因为,外侧小切口术式的切口在大腿外展肌群中,虽然不会破坏髋关节后肌肉群,但是切口大,需要剥离较多的组织,术中出血量多,导致术后引流量增加。 同时,该术式对皮肤的损伤程度较大,患者术后恢复较慢,影响下床活动时间。 后路小切口这一术式的切口在肌肉间隙中,需剥离的组织较少,创伤小,使患者术后恢复较快,进而能在较短的时间内下床活动[8]。 同时,该术式的切口长度是根据患者的个体情况决定,术中密切保护肌肉组织,防止过度分离、牵拉和剥离肌肉组织等情况发生,以此让血管出血量减少,对患者术后康复有促进作用。 本研究比较2种术式术后VAS、Harris 评分发现均可减轻患者的疼痛感,且改善其髋关节功能,但后路小切口髋关节置换术效果更优。 分析原因为,从外侧这一路径实施的置换术,其切口在臀中肌和阔筋膜张肌中间部位,对髋关节后肌群无破坏,降低神经血管损伤和脱位等情况的发生率,但切口长度较大,且在术中需剥离的组织较多,术后痛感显著,导致下床锻炼时间延长,需较长时间才可恢复,且患者皮肤受到损伤,从而影响术后髋关节恢复。 后路小切口髋关节置换术剥离组织较少,可使软组织尽可能的保留下来,减少外旋肌群、正常肌肉组织损伤,以此缓解患者疼痛感,加快术后康复速度,对患者髋关节功能恢复有利[9]。 同时,该术式对患者的创伤较小,为其在术后主动或被动早期康复运动锻炼提供良好的条件,进而显著改善患者的髋关节功能[10]。 当老年患者的骨头出现创伤时,骨代谢各项指标水平均会出现变化,其中成熟骨细胞可释放出BAP、BGP,具有调节多肽类因子的代谢平衡的作用,是骨质情况和骨功能反映的重要指标。 同时,这2 种指标还能把新长出来的骨细胞的活性反映出来,在一定程度上影响着骨细胞的活跃程度。 此外,骨更新率与BAP、BGP水平变化成正比,因此术后骨更新率越高,说明恢复效果越理想。 PINP 可将成熟骨细胞活力、细胞合成胶原的能力真实反映出来,能够监测骨形成速率。通过本研究发现,应用后路小切口髋关节置换术治疗,其术后BAP、PINP 和BGP 水平优于外侧小切口髋关节置换术。 分析原因为,后路小切口髋关节置换术的创面较小,降低患者手术中肌肉群的损伤程度,使其在术后伤口愈合较快,可在较短时间内下床锻炼,进而预后较好,具有较高的髋关节稳定性,对骨折端部愈合有利,最终改善骨代谢。 通过本次研究得知,在老年创伤性股骨颈骨折患者中分别应用后路小切口髋关节置换术和外侧小切口髋关节置换术均可提高生活质量,且术后并发症总发生率均较低,但从后路这一路径实施的髋关节置换术效果更优。 分析原因为,由于外侧小切口置换术是从大腿外展肌群中切入,具有较长的切口,且为了手术视野清晰开阔,小部分切口长度达9 cm,对周围组织小血管造成严重的影响,从而引起较大的应激反应,术后容易引发下肢深静脉血栓、感染和髋部疼痛等并发症,最终生活质量改善不佳。 后路小切口髋关节置换术是从肌肉间隙中切入,使切口长度减少,可让患者术后的疼痛程度得到缓解。 同时,该术式不会出现过多的出血量和引流量,应激反应较轻,有利于术后恢复,且下床时间缩短,使其能够尽快开展早期功能锻炼,增强免疫,并发症发生概率降低,从而在较短的时间内恢复髋关节功能,尽快回归正常生活,最终生活质量提高。

综上所述,在老年创伤性股骨颈骨折患者中应用后路小切口髋关节置换术治疗效果更佳,手术各项指标更有优势,可减轻其疼痛感,改善髋关节功能和骨代谢指标,降低并发症发生风险,提高生活质量。 但是本次研究有一定的局限性,分别为样本数量少、随访时间短,且研究地域性强,为了研究结果的准确性提高,要增多样本数量,将随访时间延长,并与其他地区医院开展分组对照研究。