自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗第5 腕掌关节内骨折伴脱位

刘井达 李建峰 张文桐 李海雷 张 涛 李冬梅 王志梦 张志伟

( 北京市顺义区医院手足外科, 北京 101300 )

掌骨骨折在成人骨折中占3.57 %[1]。 多因直接暴力有关,如砸伤、碾压伤、手部击打伤及交通肇事伤,骨折可单发或多发,骨折类型不规则,因人们日常活动多由手部参与完成,如果手部发生骨折,对个人工作及生活影响较大,手部骨折位置特殊,除了满意的骨愈合之外,对手部的灵活性及稳定性提出了更高的要求,如何恢复手部功能、尽早回到工作岗位已成为手外科医生治疗中的重中之重。 第5 掌骨基底部骨折常累及关节面,有时伴有腕掌关节脱位及半脱位,漏诊率较高[2]。 临床治疗中方法较多,有闭合复位石膏外固定、切开复位克氏针内固定、钢板内固定、外固定架外固定等,如果治疗不得当,远期容易出现如:疼痛、关节僵硬、创伤性关节炎及功能障碍等骨折并发症,后续处理起来比较棘手,目前,手术治疗仍然得到广大骨科、手外科医生的认同[3-5],但治疗效果各不相同、优劣并存。 常见闭合复位石膏外固定,方法简单,治疗费用低,由于骨折不能直视下解剖复位,即使短暂复位也无法持久稳定,导致复位丢失;切开复位克氏针内固定,副损伤小,可直视下复位骨折内固定治疗,因其钢针固定没有加压作用,把持力较低,术后出现内固定松动、脱落、骨折移位的情况较多;切开复位普通钢板内固定,由于使用非解剖钢板、贴附不良,极易出现神经肌腱的激惹症状,致使患者的满意度下降,严重者影响工作和生活质量。 因此、我院于2017 年1 月-2022 年1 月应用自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗第5 腕掌关节内骨折伴脱位患者38 例,全部获得完整的随访资料。 临床疗效满意,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2017 年1 月-2022 年1 月收治的采用骨折切开复位自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗的第5 腕掌关节内骨折伴脱位患者38 例,全部获得有效随访。 纳入有效病例38 例,男30 例,女8 例;年龄22 岁-68 岁,平均为42 岁;左侧12 例,右侧26例;AO 分型:B3 型6 例,C1 型8 例,C2 型11 例,C3型13 例;受伤原因:重物砸伤9 例,碾压伤10 例,拳击打伤11 例,交通肇事伤6 例,其他伤2 例,均为闭合性骨折;受伤时间为24 小时-14 天,平均4.2 天。本研究得到我院医学伦理委员会批准通过。 (1)纳入标准:所有患者术前均行正、侧、斜位X 线片及腕手部CT 三维重建,诊断明确;所有患者均对治疗方案知情并同意;资料完整。 (2)排除标准:有精神障碍、智力障碍及脑瘫患者;有严重心、脑、肺、肾功能障碍者;有血友病、血小板严重减低及凝血功能异常者;有严重糖尿病及营养代谢性疾病者;有严重贫血及低蛋白血症者;有严重吸烟、吸毒及酗酒史者;孕产妇及儿童患者;发热及感染急性期;其他手术禁忌证。

1.2 方法

麻醉方式采用臂丛神经阻滞麻醉下完成。 上臂上1/3 处扎气囊止血带,患者取仰卧位,患肢外展手术台,碘酒、酒精消毒手部及上肢,铺无菌手术巾单,麻醉生效后,手术开始。 手术入路选择取手背第5掌骨腕尺侧“S”形或纵形切口长约6 cm,逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜,保护尺神经手背感觉支及周围血管肌腱,电凝止血,自伸肌腱旁进入,纵行切开骨膜及部分第5 腕掌背侧关节囊,显露骨折端,清理积血,生理盐水反复冲洗骨折端及关节腔,保证在术野清晰下精准操作,双齿拉钩向两侧牵拉轻柔拉开伸肌腱,少许剥离并推开钩骨上方软组织,注意保护韧带肌腱附着部,显露第5 腕掌关节面后方,助手向远端牵引小指于水平位,应用骨膜剥离子直视下撬拨复位骨折端及关节面,纠正畸形、恢复力线及长度,尽量使关节面平整,使用复位钳加压适度钳夹骨折端,避免骨折端爆裂,复位关节,示中指指腹阻挡第5 腕掌关节下方、拇指在第5 掌骨基底背侧向下按压使其复位,再以1 枚临时克氏针斜形固定第5腕掌关节,将T 型2.0 mm 系统加压锁定钢板剪除横T 一侧孔制成L 形微型钢板,纵行跨过第5 腕掌关节,将L 形微型钢板放置后纵向与第5 掌骨纵轴一致、尾部均指向钩骨骨面桡侧,钢板贴附满意后先在L 形钢板纵轴最远端孔拧入1 枚2.0 mm 锁定螺钉,跨过第5 腕掌关节,再于L 形钢板尾部钩骨骨面拧入1 枚2.0 mm 锁定螺钉,切记拧入钩骨螺钉长度以不穿透对侧骨皮质为宜,以免损伤尺神经深支,然后依次拧入锁定螺钉固定第5 掌骨基底部骨折端,C 型臂机最后透视腕手部正、侧、斜位骨折线、微型钢板位置及空心螺钉长度,检查固定效果,牢固固定后,拔出临时克氏针。 生理盐水冲洗切口,用4 -0PDS2可吸收线修复骨膜及腕背侧关节囊,可吸收线缝合皮下,松止血带止血,再次电凝止血,0 号线简单缝合闭合切口,切口内接负压引流装置,酒精纱条覆盖、无菌敷料包扎切口。 术后预防性使用抗生素24 小时,冰敷消肿,肢体抬高,老年患者常规抗凝等对症治疗,术后及时复查X 线片,确定骨折及脱位复位情况。 所有患者未使用石膏、支辅具外固定或根据术中内固定的可靠情况酌情使用。 术后24 小时拔出负压引流装置后即开始做手指相邻关节的主动屈伸手指练习,并逐渐增加活动强度,防止肌腱粘连及关节僵硬。 2 周拆除缝线,术后2 周、4 周、8 周、12 周各复查X 线片1 次,8 -12 周复查X 线片骨折愈合良好者加大手部各关节活动范围直至正常握拳并屈伸腕60° -80°,未出现再脱位。 6 -12 个月取出内固定装置。

1.3 观察指标与评价标准

术后随访,定期复查,统计本组患者腕关节疼痛、肿胀、活动范围、功能、握力及骨折愈合等情况,按照Cooeny 腕关节功能评分法评估疗效。 记录术后并发症及腕手部功能,伤口感染、不愈合、骨不连及骨折畸形愈合情况等。 随访记录数据、功能评价、测量等要求一位专科医生专门负责完成。

1.4 统计学分析

本研究过程中采用SPSS 26.0 软件进行统计学软件分析,主要用作最终结果的分析核算,计量资料如患者的平均骨折愈合时间,以均数±标准差(±s)的形式表示;计数资料如患者临床治疗的优良率、切口感染率和术后并发症发生率,采用例数、百分数(n,%)表示。P＜0.05 则差异显著,有统计学意义。

2 结果

本组38 例患者切口均1 期愈合。 术后全部获得有效随访,随访时间12 -24 个月,平均16.5 个月。X 线片示骨折愈合时间8 -12 周,平均8.5 周。 无断钉断板、神经损伤、骨不连及骨折畸形愈合发生,术后患者1 例(2.6%)切口出现红肿,无渗出,经换药后缓解;3 例(7.9%)偶有疼痛;2 例(5.3%)出现轻度腕掌关节退变。 术后2 -4 周开始康复锻炼,8 -12 周骨折愈合,平均8.5 周。 术后6 -12 个月取出内固定装置。 根据根据Cooney 腕关节功能评分方法评定,优:10 例,良:28 例。

典型病例:患者,男,43 岁,右手压砸伤后肿痛畸形,功能障碍1 小时入院。 入院检查:右手第5 腕掌背侧软组织肿胀明显、局部皮肤隆起,压痛( +),第5 掌骨基底有漂浮感、按压后弹起,腕主被动屈伸活动受限,感觉尚可。 入院后立即给予冰敷消肿,肢体抬高,止痛制动及对症治疗,术前X 线前后位片、腕手部三维重建CT 示支持诊断。 入院诊断:右手第5腕掌关节内骨折伴脱位。 入院后完善相关检查,择期在臂丛神经麻醉下行“骨折切开复位+微型钢板内固定术。 术后9 周骨折临床愈合。 最后1 次随访见右手第5 腕掌关节内骨折愈合满意、关节稳定、无脱位再复发,按Cooney 腕关节功能评分标准评定为优。 典型病例影像资料,见图1 -4。

图1 术前CT 三维重建

图2 术前X 线片

图3 术后6 周X 线片

图4 术后6 周X 线片

3 讨论

第5 腕掌关节是由钩骨分别与第4、5 掌骨基底相关节,关节面凹凸不平,不仅与钩骨相关节,其桡侧平面还与第4 掌骨基底相关节。 掌骨间关节有掌、背侧间韧带维持稳定。 钩骨-5 掌骨关节内骨折临床上较为常见,作用于第5 掌骨的轴向暴力可造成掌骨基底向近侧、背侧半脱位,此移位可因尺侧腕伸肌的牵拉而加重,第5 掌骨因其生理部位特殊,受到外力骨折发生位移的机会较多。 对于这类骨折的最佳治疗方法目前争议较多,临床上治疗方法有闭合复位石膏外固定保守治疗和切开复位内固定手术治疗。 保守治疗可减少对骨膜、周围肌腱及周围软组织的破坏,因而减少了感染及术后肌腱粘连、瘢痕增生及关节挛缩的可能性,但石膏无法做到精准复位固定、复位后骨折不能维持稳定,石膏松动、骨折移位等现象常见,导致形成骨不连、骨折畸形愈合等不良并发症,且石膏或支具制动4 -6 周,患者因较长时间固定,局部卫生条件差,夏季异味感明显,活动受限,无法早期功能锻炼,不适合青壮年及运动需求较高者。 虽然保守治疗简单易行,经济廉价,但愈后结果不可靠,应谨慎为之。

随着生活质量及经济能力的提高,人们对手部功能的要求也不断提高,良好的手功能以及尽早复工已成为患者要求的首选。 手部功能复杂,结构精细,因此,骨折的治疗力求遵循解剖复位,牢固固定,早期功能锻炼的原则[6]。 第5 腕掌关节属于微动关节,临床治疗中要优先考虑修复关节,内固定尽量不穿透关节面,尤其是关节内粉碎性骨折合并腕掌关节脱位,是手外科医生临床治疗的难点,腕掌关节内的骨折,往往达不到解剖复位或者得不到可靠的固定,而无法进行早期的功能锻炼,错过了手功能的恢复时机,或因为骨折复位丢失骨折畸形愈合,破坏了掌弓的解剖结构,影响了腕掌关节的活动度,减低了手部的握力,留下了严重的后遗症[7]。 对于骨折无明显移位或移位较小的稳定型第5 掌骨基底部骨折、且不伴有关节脱位,可以闭合复位石膏或支具外固定4 -6 周,通过保守治疗通常也可以获得良好的骨愈合,对于第5 掌基底部骨折移位＞2 mm、骨折累关节面超过30 %或合并有腕掌关节脱位,闭合复位石膏外固定是有风险的[8],由于骨质重叠遮挡以及石膏伪影的影响,复查平片很难判断骨折及脱位的复位情况,不愈合或畸形愈合的可能性增大,这也是后期发生创伤性关节炎、肢体疼痛、握力降低、功能异常的原因所在。 三维CT 重建有助于诊断发现第5腕掌关节骨折-脱位,因此,Cai 等学者发现:第4、5腕节内骨折-脱位合并钩骨背侧粉碎性骨折或钩骨冠状面骨折尤为不稳定,对于较大块的第5 掌骨基底关节内骨折、钩骨剪切骨折、不稳定型的第5 腕掌关节脱位,一经诊断均应行切开复位内固定手术。掌骨骨折微型钢板内固定术在生物力学上优于其他内固定植入物,同时临床上应用也显示出良好的内固定效果,无论是外在的强度、还是骨折端的稳定性和压力等方面均优于其他内固定装置[9]。 近年来随着临床微创手术技术的不断完善,在临床上应用广泛,而微型钢板内固定是临床上较为可靠的治疗措施,在处理手部掌指骨微小骨折时能有效的发挥其自身的特异性和组织的相容性,抗腐蚀能力强,其安全性较高,同时给予术者操作上一定的可塑性,使钢板与骨面贴附融合度更加充分,强化了骨折端的压力和强度,有效防止骨折移位、分离及扭转,发挥了显著的稳定性与固定效果,为骨折提供了解剖复位、坚强内固定的基础,有利于骨折的愈合和早期的功能锻炼,微型钢板内固定的应用指征较为广泛,对于多发性骨折合并脱位或有软组织损伤,有明显移位的横、斜、短缩、螺旋、嵌插、旋转骨折或伴有骨缺损的患者均可以使用微型钢板内固定治疗,且内固定后多数能够达到手部的解剖复位,有效防止成角及旋转畸形,坚强的内固定,有利于手部功能练习,避免关节僵硬,可以早期恢复手部的各种精细功能,尽早回到工作岗位。 手术治疗的目的是为骨折愈合创造一个能对抗由肢体活动产生变量的稳定的生物力学环境。 对于手术指征的掌握尤为重要,不当的治疗方式将导致手功能障碍,影响了生活质量[10-11]。如果手术治疗一旦未获解剖复位或固定不稳,则会直接影响骨折愈合,不利于预后手部功能改善,因此掌骨内固定手术必须力求解剖复位、固定稳定[12]。一般采用克氏针内固定、钢板螺钉内固定及外固定架外固定,固定效果都较为满意,如克针内固定操作难度低,副损伤小,无需2 次手术取出,临床使用范围广,但是克氏针内固定由于没有加压支撑、骨折端防旋转作用,内固定松动、移位的可能性较大,无法形成对骨折的有效支撑固定,强度较差,稳定性欠佳,骨折多为间接骨痂爬行愈合,骨折端强度不够,肌腱粘连较重,且克氏针尾端外露、针道感染的机会也较多,患者出院后出现克氏针松动、脱出现象也屡见不鲜,一旦复位丢失,内固定失效,导致手术失败;切开复位钢板内固定,固定坚强、稳定性可靠,可早期行功能锻炼,但第5 腕掌关节内骨折,骨折块较小,穿钉置板困难,且非解剖钢板贴附性差易激惹周围肌腱及皮肤导致肌腱断裂,感染及皮肤坏死,甚至出现骨外露,给术者造成极大的被动。 微型外固定架简易快捷、微创可调整等优点,越来越多的应用在开放污染较重的骨折、粉碎性关节内骨折、骨缺损及无法1 期行骨折终末固定的患者,并且可调节式微型外固定架联合克氏针内固定,可早期活动行功能训练,优势效果明显,但外固定时间长,不能坚强固定,多处克氏针道外露,感染风险较大。 本组病例在手术治疗中强调骨折解剖复位、坚强固定以及早期功能锻炼。 但是对于C 型骨折,首先要确保关节面的整复和关节腔的清理。 术后抬高患肢、冰敷以及加压包扎,能有效减轻术后出血和组织水肿,防止由于血肿机化以及组织液过度渗出造成的关节僵硬及粘连。 对于稳定的骨折内固定,术后24 小时拔出引流装置开始进行关节主动功能练习,这样,不但能改善关节活动,还能促进静脉回流减轻肢体肿胀,改善肢端微循环。 但是对于涉及C 型关节内骨折,往往伴随关节囊的撕裂,即使坚强的内固定,也很难维持关节内骨折块的稳定[13]。 所以,术后我们对C 型骨折给予石膏或支具外固定2 周,然后开始在康复师指导下功能锻炼,均取得了良好的效果。 结果表明应用自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗第5 腕掌关节内骨折伴脱位,相较于其他手术方式,获得了相似或较优的术后功能,并发症低,影像学结果和临床疗效较为满意。 总结其优点:目前对于使用锁定加压钢板型号没有统一标准,一般掌骨骨折内固定钢板多采用2.0 mm 即可,我们认为,使用自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗第5 腕掌关节内骨折伴脱位是临床上行之有效的手术方法之一。 优点:(1)自制L 形微型钢板可以同时解决第5 腕掌关节内骨折及脱位,维持手弓正常的解剖形态;(2)避免神经肌腱与钢板的反复摩擦,对神经肌腱的激惹降低最低,从而减少了术后肌腱粘连、关节僵硬等骨折并发症;(3)经过预弯改良的微型钢板与骨折端贴附良好,未干扰关节,术后功能恢复快;(4)利用跨关节内固定钢板形成的内支架作用,支撑关节、固定骨折,缓冲的关节内的应力,能维持骨折及脱位关节的解剖位置;(5)有效的恢复关节面及关节间隙,避免术后骨折塌陷,同时防止关节囊及周围韧带的挛缩。 不足:(1)样本量较少,远期随访时间较短,不能完整反应腕掌关节退变情况;(2)没有分析吸烟、糖尿病、高血压及其他基础病合并因素对骨折的潜在影响;(3)骨折块较小合并有骨缺损时,无法达到解剖复位,并未尝试植骨内固定;(4)钩骨上方螺钉穿透对侧皮质可能激惹尺神经深支或造成神经损伤。 普通钢板制成具有第5 腕掌关节解剖形态的L 形钢板需要有经验的医生对其塑性,钢板要2 次手术取出;(5)没有客观评价钢板对尺侧伸腕肌腱激惹程度的指标,缺乏对手弓影响的长期观察。

综上所述,自制L 形微型钢板跨关节内固定治疗第5 腕掌关节内骨折伴脱位,更符合第5 腕掌关节生物力学的效果,操作简单,副损伤小,通过轴向牵拉复位骨折及脱位,对骨折及脱位起到一个内支撑固定的作用,且不干扰关节及关节周围结构,给损伤的关节内骨折有一个充分修复的空间,是治疗腕掌关节内骨折合并脱位一种较为理想的方法,效果较为满意,值得临床推广应用。