自制添加乳清蛋白匀浆膳标准肠内营养制剂对喉癌术后患者的影响

夏娟娟 吴琼 杭庆红

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是头颈部恶性肿瘤中最常见的一种，在头颈恶性肿瘤中名列第三位[1]。手术是喉癌的首选治疗方法，术后会影响吞咽和咀嚼功能，导致几周都不能进食。喉癌手术切除后，为了维持患者的正常营养需要，肠内营养是首选方法。术后使用鼻胃管进行早期营养支持是目前临床上常用的一种肠内营养方式[2]。在喉癌患者的术后恢复中，使用鼻胃管进行肠内营养是其主要的饮食方法。但因手术中的创伤、失血、术后的压力、创面的肿胀、疼痛、焦虑、失眠等，都会使人体的营养消耗大幅增加[3]。喉癌患者缺乏营养将影响手术创口愈合。传统营养仅以自制碎粮为主，营养有限，患者胃肠吸收较弱。据报道匀浆膳能有效改善人体胃肠吸收，提高术后营养水平，促进切口恢复[4]。本研究探讨自制添加乳清蛋白的匀浆膳标准肠内营养制剂对喉癌患者术后切口恢复效果的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年12 月—2021 年12 月医院收治的喉癌术后患者70 例为研究对象。纳入条件：符合《喉癌外科手术及综合治疗专家共识（2014 版）》[5]；年龄＞18 岁；入院相关检查未发现肿瘤远处转移；病情稳定，具有喉癌手术指征。排除条件：体质量与标准体质量相差±15%；合并凝血功能障碍或休克；合并代谢性疾病；合并肝肾功能损害；术前放疗。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组35 例。对照组中男21 例，女14例；年龄40～55 岁，平均47.69±4.64 岁；手术方式：喉全切术24 例，喉次全切术11 例；喉癌解剖类型：声门上型19 例，声门型11 例，声门下型5 例；肿瘤分期：T1期14 例，T2期8 例，T3期9 例，T4期4 例。观察组中男18 例，女17 例；年龄41～55 岁，平均46.41±4.45 岁；手术方式：喉全切术28 例，喉次全切术7 例；喉癌解剖类型：声门上型19 例，声门型9 例，声门下型7 例；肿瘤分期：T1期15 例，T2期7 例，T3期8 例，T4期5 例。两组患者性别、年龄、手术方式、肿瘤分期的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经我院医学伦理委员会批准开展，患者签署知情同意书。

1.2 营养支持方法

1.2.1 对照组 采用自制碎粮进行营养支持，干预时间为期14 d。患者的营养需要与观察组基本相同，以谷类、肉类和蛋类为主，蔬菜，食盐，食用油等，按食品的卡路里制作食谱，制作自制的匀浆膳。每天的总能量为190 KJ，总卡路里2000 Kcal，每日分5 次进行间断胃管灌流。碎粮加入到38～40℃的30 ml 温开水中混合均匀，然后缓缓灌入胃管。1.2.2 观察组 予以自制添加乳清蛋白的匀浆膳标准肠内营养制剂，干预时间为期14 d。方法如下。

（1）组建营养指导小组：小组成员包括1 名护士长、1 名医生、2 名责任护士、1 名耳鼻喉专科护士、3 名助理护士，护士长担任组长。组织成员干预前4 周均参加培训，每周4 次，每次50～60 min，培训内容为《肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识》[6]。

（2）总热量估计：根据患者的体质量和实际情况，计算出需要的营养，术后的高代谢应激需要，每日的能量消耗为30 Kcal/kg（1Kcal=4.186 KJ），以每千克体质量1.5 g 的蛋白质为例，60 kg 体质量需要1800 Kcal，蛋白质90 g。

（3）制订营养供应计划：术后3 d，患者接受肠内营养支持，并根据患者的营养需要，结合匀浆膳、乳清蛋白粉的卡路里、蛋白质等营养指标，制订营养方案。以60 kg 体质量为例，每顿饭250 g（提供1060 Kcal 的热量，45.75 g 蛋白质），15 g 的乳清蛋白粉，总热量1960 Kcal，蛋白质92.55 g[7]。将50 g 的匀浆膳配制为210 ml，55.8 g 的肠道营养粉和200 ml 的水，每天的总量为1900 ml。术后7 d，患者的身体功能逐步恢复，活动量增多，营养组将根据患者每天的运动量调整营养需求，制订新的营养补充计划，以满足患者的个体需要。

（4）间歇性灌流：按每天20%、30%、30%、20%分为4 份，每隔3～4 h 分别进行胃管灌注。灌注前用38～40 ℃的30 ml 温开水冲洗胃管。

1.3 观察指标

（1）营养状况：使用日本奥林巴斯株式会社生产的600 全自动生化分析仪测量血清前白蛋白（PA，正常值：240～350 mg/L）、转铁蛋白（TRF，正常值：1.80～3.8 g/L）、三头肌皮褶厚度（TSF，正常值10～40 mm，以皮褶计测量厚度）。

（2）胃肠道反应、创口Ⅰ期愈合、并发症发生情况及留置胃管时间：在术后14 d 内，医师观察患者创口 I 期愈合情况，以确定是否出现并发症。负责护士统计患者留置胃管的时间。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析处理数据，计量资料采用“均数±标准差”描述，两组间均数比较采用t 检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后BMI、TSF、PA、TRF 的比较

手术前，两组患者BMI、TSF、PA、TRF 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，观察组患者TSF、PA、TRF 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组BMI 与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后BMI、TSF、PA、TR 的比较

2.2 两组患者干预后胃肠道反应、创口Ⅰ期愈合、并发症发生情况及留置胃管时间比较

观察组胃肠道反应、并发症发生率低于对照组，留置胃管时间短于对照组，创口Ⅰ期愈合率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后胃肠道反应、创口Ⅰ期愈合、并发症发生情况及留置胃管时间比较

3 讨论

喉癌临床首要采用手术联合放疗治疗，可避免癌细胞转移或扩散，但由于手术或放疗治疗可提高机体代谢率，增加能量消耗，使得机体处于高分解代谢状态，若未及时干预可导致患者由于体内蛋白储备量降低或耗尽，出现低蛋白血症的营养不良。既往营养支持仅是根据患者个人喜好调整饮食结构，但效果甚微。而本次开展的自制添加乳清蛋白的匀浆膳标准肠内营养制剂，结果表明，两组患者术后14 d 体质量指数与术前相比无明显变化。因为体质量是一种缓慢的营养指标，短期内没有太大的改变。两组患者术后14 d 时TSF、PA、TRF 高于术前，但观察组高于对照组，可见家属自制添加乳清蛋白匀浆膳标准肠内营养能改善LC术后患者营养状况。这是由于患者在术后的高分解代谢应激下，营养消耗明显增大，术后48 h 内仍未得到肠道营养补充。重症患者胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021 版）中显示[8]，早期给予科学、合理的营养支持可以提高患者的营养水平。匀浆膳是按照中国营养协会的建议，结合人体的营养需求和饮食特性，制订了一份营养均衡的配方[8]。徐慧玲等[9]、朱明炜等[10]认为，匀浆膳对危重症术后患者的营养状况有很好的改善作用。蛋白质是组织愈合、切口生长和愈合的重要养分，因此，必须有充足的高品质蛋白质来加速切口愈合[11]。Davies 等[12]指出，乳清蛋白可以有效地改善患者的营养状态，是临床上最好的食物来源。匀浆膳、乳清蛋白粉等配方，可根据患者自身的具体情况，合理调配，以保证患者营养需要，提高患者营养水平。

本研究结果显示，家属自制匀浆膳肠内营养粉、乳清蛋白粉的配制可以降低胃肠反应、并发症发生率，缩短留置胃管的时间。与陈海芳等[13]报道早期免疫营养支持联合激励式护理对喉癌全喉切除术患者中改善其胃肠功能及营养状况的结果具有一致性。分析可知家属自制匀浆膳是以自然食品为原料，经适当的处理和调配，含有丰富的膳食纤维，能有效地保护肠道黏膜。食物黏稠度越高，当食物在吞咽过程中可降低喉部和食管进食速度，充分控制食物达到会厌软骨对气管封闭的反应时间，有效避免发生食物误吸并发症风险，且当食物制作成团性状时，可避免由于食物松散对食管的刺激，而本次联合的食物黏稠度摄入管理，可根据人体呼吸道和进食管的解剖结构改变制订改良饮食内容，可根据吞咽功能障碍水平给予相应性状食物进食，提高患者进食舒适度和进食量，保证固有吞咽功能障碍的进食安全性，提高营养支持有效率和质量，进而提高营养状态和抵抗疾病的免疫功能，缩短住院时间和营养相关费用。添加的乳清蛋白是全蛋白，需要通过消化过程来吸收，可以降低或防止肠黏膜的萎缩，同时还可以防止乳糖不耐受性痢疾。乳清蛋白对消化道有良好的耐受性，不会引起乳糖不耐受、腹泻和恶心。匀浆膳、乳清蛋白粉的配制方法，具有操作简便、易消化、易于患者接受的特点，因此更适用于喉癌患者。

本研究发现，观察组患者创口 I 期愈合率高于对照组。与简丹妮等[14]研究结果一致。分析可知，合理科学的营养支持有助于维持机体的正常新陈代谢和功能，有助于机体的功能恢复，促进组织细胞的再生和创面的愈合，增强人体免疫力，减少术后器官衰竭、感染、咽瘘等并发症，缩短胃管留置时间[15]。匀浆膳可为患者提供更多的能量、蛋白质和全面的营养，以改善患者的免疫功能，促进切口愈合。贾亚杰等[16]认为，牛奶蛋白含有丰富的人体必需氨基酸，其氨基酸含量与人类蛋白质相近，具有很高的生物利用率，对保持和提高机体免疫力，促进切口愈合有一定的作用，同时乳清蛋白富含各种氨基酸，是人体蛋白质合成的重要物质，是人体必需的氨基酸，增强细胞的抗氧化能力，加速切口愈合。自制添加乳清蛋白匀浆膳标准肠内营养制剂，营养成分更加丰富，可促进患者创口恢复。

综上所述，家属自制匀浆膳标准肠内营养制剂应用于喉癌术后患者，可促进创口恢复，能改善喉咽肿瘤患者的术后营养，减少胃肠并发症发生率，促进创面愈合，缩短胃管留置时间。但本研究存在样本量小且单一，观察时间较短等不足，今后需扩大样本量，延长观察时间，以验证本研究的可行性。