“移动互联网+”导向的达标管理模式在老年高血压患者中的应用

张庆娜 汪苗 徐冬菊 蒋品 李若男

循证医学研究表明，高血压与中国人群心脑血管疾病的发生和死亡密切相关[1]。但是高血压疾病知识的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平[2]。相比较而言，慢性病患者对自己的生活和疾病规律，比医务人员有更深地了解，患者才是最主要的疾病管理者。良好的自我管理能力是控制高血压、延缓并发症的重要环节。高血压达标管理模式是以美国护理专家Imogene M King 的达标理论[3]为基础制订的疾病自我管理干预模式，强调患者与护士之间的互动性和参与性，鼓励患者主动参与，针对问题，共同制订目标和计划，双方共同努力，使患者获得最佳健康状态[4]，很好地弥补了患者自我管理中存在的不足。目前，该理论在国内外临床护理、护理研究等领域广泛应用，在患者血压管理中应用效果良好[5-7]。2018 年，国务院办公厅对“互联网+医疗健康”模式表示大力支持。研究提示，互联网+在应用于高血压患者的膳食管理、提高治疗效果等方面[8-9]发挥了显著优势，极大地支持了延伸护理模式。因此，本研究借助“移动互联网+”平台，将达标管理模式应用于高血压患者，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护，患者的血压控制达标率、疾病知识掌握程度、自我效能和自我管理能力得到提高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年12 月—2020 年12 月在安徽省某三甲医院干部心内科住院确诊高血压的患者108 例为研究对象。纳入条件：年龄≥60 岁；符合中国高血压健康管理规范（2019）[10]中对高血压的定义，且确诊为原发性高血压；具备理解沟通能力；会使用微信、QQ 等手机APP。排除条件：病情危重，不能配合；随访期间无法联系追踪，导致干预数据无法收集；中途要求退出者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组49 例和观察组59 例。对照组中男27 例，女22 例；年龄60～75 岁；文化程度：初中以下15 例，高中及大学18 例，研究生及以上16 例；婚姻状况：未婚2 例，已婚39 例，丧偶8 例；家庭人均月收入：1000～1999 元7 例，2000～5000 元27 例，5000 元及以上15 例；患高血压年限：1～3 年16 例，4～10 年22 例，10 年以上11 例；合并并发症者32 例。观察组中男33 例，女26 例；年龄60～75 岁；文化程度：初中以下19 例，高中及大学25 例，研究生及以上15 例；婚姻状况：未婚1 例，已婚49 例，丧偶9 例；家庭人均月收入：1000～1999 元8 例，2000～5000 元33 例，5000 元及以上18 例；患高血压年限：1～3 年21 例，4～10 年25 例，10 年以上13 例；合并并发症者39 例。两组患者上述资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用病区常规自我管理干预措施，患者入院后，将联系方式录入云随访系统，结合床边口头宣教，定时推送高血压疾病相关知识、用药相关知识等，发放病区“高血压患者自我管理手册”，科室通过微信建立高血压公众号，教会患者关注，并阅读高血压相关知识的文章。

1.2.2 观察组 在对照组措施的基础上，采用“移动互联网+”导向的达标管理模式，具体实施如下：

1.2.2.1 达标模式 ①管理小组的成立与人员培训。本研究纳入健康教育参与人员共6 名，其中有2 名医生，1 名护士长，3 名责任护士。高血压专科知识和技能水平良好，对参与人员进行统一培训。②培训内容。达标理论的建立和应用进展、达标理论的内涵以及应用在临床的情况，并进行培训效果验收。小组内医生主要根据患者的血压水平调整用药方案，诊断治疗过程中的并发症；护士长负责小组人员的协调及整体指导，1 名主管护师负责维护微信群、公众号及云随访信息平台，查看微信群内患者的反馈，更新云随访高血压宣教知识库，另外两名主管护师负责与患者及其主要照顾者的直接沟通，培训患者及主要照顾者阅读公众号推送的高血压健康教育知识，培训使用云随访平台查看随访信息并填写随访问卷，负责随访资料的收集和录入。

1.2.2.2 构建“移动互联网+”信息平台 该信息平台为某科技公司联合医院信息科共同开发的云随访平台，分为电脑端及医护手机端，在云随访的基础上，结合科室高血压微信公众号及高血压患者微信群，整合资源，以科室为枢纽，形成一个医院-患者-家庭的闭环信息沟通系统，便于对患者住院期间及出院后的管理。

（1）云随访平台知识库管理：知识库的建立是云随访的主要内容，此功能模块涵盖了健康宣教库、随访表单库的建立以及与之相对应的宣教规则、随访规则的建立。①建立健康宣教库。在知识库管理中点击健康宣教库，添加高血压相关知识，包括高血压饮食、用药、心理、活动、复诊、生活方式、疾病应急处理等方面，根据相应内容，分别用于患者住院期间的健康宣教以及出院后健康教育内容的推送。②建立宣教规则。宣教规则用于确定宣教的时间和宣教对象，本研究中需建立两个宣教规则，一是针对在院高血压患者的宣教，二是针对出院高血压患者的宣教。③建立随访表单库。随访表单主要用于出院后患者的随访，在知识库管理中点击随访表单库，根据本研究需求，随访表单库中依次添加“高血压患者自我管理行为量表”“自我效能感量表”“疾病自我报告简易评估量表”。④建立随访规则。在知识库管理中点击随访规则库，确定随访的时间和随访对象，用于出院后患者的随访。

（2）建立宣教计划：基于健康宣教库和宣教规则的基础上，可以建立智能化的宣教计划，用于确定某一时间段内需要宣教的对象，在相应的时间段内，完成对患者的自动随访，无需重复设置。

（3）建立随访计划：随访计划的应用原理同宣教计划，主要完成患者出院后资料的收集。

1.2.2.3 建立以患者为中心的达标管理模式 利用达标理论，建立患者为中心的高血压达标管理模式，具体实施如下。

（1）评估：患者入院后第1 天，护士通过与患者的交流和沟通、运用观察等技巧，对获取的有意义的信息进行汇总分析，完成评估，在移动护理工作站上即时采集信息，在家属协助下完成个人系统、人际间系统和社会系统的评估，此过程动态进行，贯穿于研究始终，完成患者一般资料和临床资料的收集，扫描二维码加入云随访平台及患者微信群，教会患者运用智能手机关注科室高血压微信公众号，为下一步计划的实施及出院后的随访奠定基础。在评估过程中，充分考虑其需求，注重信任感的建立，在双方互动中，完成患者个人系统的评估。

（2）目标制订：患者入院第2 天，护士对收集的患者资料进行分析，结合对患者的访谈，了解患者及家属高血压知识掌握情况、心理状况、疾病管理的效能等，分析研究对象现存的与疾病相关的非理性认知。找到患者认知上的盲点或误区，从而明确患者需要帮助的问题，护患达成一致后，一起制订护理目标。患者及家属有权参与决策，小组内医生及其中1 名主管护师与患者、家属一起讨论协商，并在医生的指导下共同制订目标，这一过程中，由医生、护士共同对患者进行疾病知识指导、对患者提出的问题予以解答、对不合理的行为提出建议；患者的角色则是提出自己的疾病知识、疾病管理方面的疑问、针对医护的建议进行决策、将决策付诸行动，最终以共同目标为指引，制订完整详细的表格式计划。

（3）互动达标：医护、患者及家属一起根据制订的目标，借助“移动互联网+”信息平台，共同努力并相互影响促进目标的实现。这一过程中，注重家属的参与积极性，住院期间，医护与患者或家属根据制订的目标，相互影响、共同努力，达成目标。具体内容如下：护士采用目标达成的查检表，检查患者干预措施有无落实，查检表内容包含干预策略中的项目，涵盖了饮食、运动、药物治疗等，每天对患者进行评价，记录每天患者的晨晚间血压测量值，此过程贯穿患者整个住院期间内。如果患者未知晓相关内容，与患者沟通，确认未知晓的原因，结合患者的文化程度、接受能力等，护士和患者进行讨论，制订新的计划。若患者相关措施的执行仍有问题，可通过利用患者的社会系统与人际间系统来达到完成健康目标的目的。在此过程中，应注意沟通方法的运用，以人为本，让患者感受到被尊重。

（4）评价：对目标的实现情况进行评价。护士在与患者交流的过程中，随机询问其相关知识，观察患者对问题的反应，以此了解患者和家属对高血压相关知识的掌握情况，对干预措施、方法的合理性和可行性进行评价。

（5）院外管理：患者出院后，自己在家记录每日血压测量值，并通过微信群每日进行反馈，按时填写云随访系统及微信群内的随访问卷。

1.3 观察指标

（1）血压达标率：血压控制情况采用血压达标率进行评价，血压达标率=血压控制达到目标血压的例数/被观察总例数×100%。

（2）高血压患者自我管理行为量表[11]：该量表包括用药管理（4 个条目）、饮食管理（10 个条目）、工作与休息管理（5 个条目）、情绪管理（7 个条目）、病情监测（4 个条目）、运动管理（3 个条目）6 个维度共33 个条目，每个条目描述高血压患者自我管理中出现的一些行为，分为“从不、很少、有时、经常、总是”5 个等级，每个条目得分1～5 分，得分越高，说明高血压患者自我管理能力越好。

（3）疾病自我报告简易评估量表：该量表为自行设计，评估高血压患者健康相关知识的了解程度，主要包括高血压诊断标准、测量血压的方法、正常血压值、用药知识、合理饮食、科学用药、如何控制体质量、如何戒烟限酒、并发症知识、复诊情况等，共20 道题，每题答对记1 分，答错不得分，得分越高，表明疾病知晓情况越好。

（4）一般自我效能感量表（GSES）：由德国学者Schwarzer 等根据自我效能理论编制[12]，本研究采用Zhang 等[13]的中译本，该量表共10 个条目，每个条目采用Likert 4 级评分法，统计总量表分，评分时，从“完全不正确”“有点正确”“多数正确”到“完全正确”分别记1～4 分，该量表为单维度量表，因此只统计总量表分，把所有10 个项目的得分加起来除以10 即为总均分[14]，得分越高，表明自我效能感越高。

1.4 资料收集方法

为尽可能控制偏倚，患者入院后2 d 内， 由研究者本人采用询问或查阅病历的方法填写患者的一般资料和临床资料，由患者本人或在其家属协助下填写自我管理行为量表、自我效能感量表、疾病自我报告简易评估量表；干预后3 个月，运用微信平台、云随访平台收集患者的数据资料。

1.5 数据分析方法

数据由双人录入Epidata，采用IBM SPSS21.0统计学软件分析数据。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压达标率比较

干预措施结束后，观察组患者血压达标率为83.05%，而对照组患者血压达标率为61.22%，观察组患者血压达标率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血压达标情况比较

2.2 干预前后两组患者自我管理能力各维度及总分比较

干预前，两组患者自我管理能力各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者自我管理能力各维度评分均提高，但观察组饮食管理、用药管理、工作与休息管理、运动管理、病情监测评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者自我管理能力各维度比较（分）

2.3 干预前后两组患者自我效能和疾病知识掌握评分比较

干预前，两组患者自我效能和疾病知识掌握评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组自我效能均分、疾病知识掌握评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者自我效能及疾病知识掌握评分比较（分）

3 讨论

高血压是我国患者数最多的慢性病之一，“慢性病状况报告（2015 年）”显示，高血压是城乡居民心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素。我国成人高血压患病率为 25.2%，现患人数大于2.7 亿，对人民群众身体健康和社会经济发展造成了严重影响[15]。中国高血压健康管理规范（2019）中指出，高血压健康管理模式的首要层面，就是患者的自我健康管理，因此，提高患者的自我管理能力至关重要。本研究提示，“移动互联网+”导向的达标管理模式可提高老年高血压患者的血压达标率，提高患者对疾病知识的掌握程度，提升自我效能和自我管理能力。

3.1 “移动互联网+”导向的达标管理模式可提高老年高血压患者的血压达标率

本研究采用基于“移动互联网+”导向的达标管理模式，对患者血压进行管理。研究结果显示，观察组实施干预措施后，血压控制达标率83.05%，优于对照组，血压控制达标率是高血压干预的重要评价指标，患者是否规范服药、是否存在不良生活方式、是否掌握自我控制血压的相关技能，都会影响到患者的血压达标情况，《中国老年高血压管理指南2019》[16]中指出，老年患者高血压整体控制率仅18.2%，因此，规范化的血压管理势在必行。以往研究发现，达标管理模式能有效地控制患者血压[7]，本研究中，通过该模式的实施，患者与医护之间的互动与联系增强，医护能随时能了解患者的血压水平，及时发现患者存在的问题，进行相应的疾病健康指导，结合患者的个人需求、心理及社会因素，给出符合患者个性化的建议，使患者对血压测量的方法和时机、注意事项能较好地掌握并正确实施，服药依从性得到加强，生活方式改善，因此能将血压控制在理想水平，从而使血压达标率提升。

3.2 “移动互联网+”导向的达标管理模式可提高老年高血压患者的自我管理能力

King 互动达标理论在提高患者的自我管理能力方面具有良好效果[17-18]。本研究结果显示，干预前两组患者的自我管理能力各维度得分处于中等水平，与刘晓等[19]研究结果相似。干预结束后，除情绪管理维度外，观察组自我管理各维度得分高于对照组。分析原因，本研究中所采用的“移动互联网+”形式主要为云随访平台和微信群及微信公众号，近年来，作为健康教育的媒介，该类形式已被多项研究证实在提高患者健康知识知晓率和自我管理能力方面效果良好[20-22]。本研究采用的云随访平台操作便捷，点击手机信息中的链接即可进入平台，查看医护人员推动的高血压知识分享、填写随访问卷等，操作便捷，充分考虑了老年患者使用时的需求；另外，本研究中，微信群的应用便于患者及时提出问题，医护可以针对患者提出的问题在群内给予解答，与患者互动，随时询问患者生活习惯的改善情况，督促患者复诊，检查血压、血脂、血糖、体质量的变化，与入院时的结果进行对比，使患者依从性提高，需要强调的是，即使是小的改变，也应对患者的健康行为给予肯定和鼓励，使患者有坚持下去的动力，共同促进健康目标的达成。除了便于医护与患者沟通交流外，也可与病友分享高血压自我管理经验，病友间相互支持，积极面对疾病。以上举措保证了对患者住院及出院后进行连续、动态的血压管理，有助于患者自我管理能力的提升。情绪管理维度两组患者评分比较差异无统计学意义，这是因为情绪的管理与调节需要经历一定的时间，且个人情绪的管理能力受家庭因素、性格特征等多种因素影响，因此本研究中两组患者在该维度未呈现差异，后续以期在增加样本量基础上延长观察时间来进一步验证。

3.3 “移动互联网+”导向的达标管理模式可提高老年高血压患者的疾病知识掌握程度和自我效能

在疾病知识掌握情况方面，观察组较对照组有明显改善，这与林碧华等[20]研究结果一致。观察组患者的自我效能得分高于对照组。分析其原因：常规的健康宣教手段以护理人员的口头宣教为主，配合图片、文字资料，形式较为单一，不能体现患者个性化，患者文化程度、接受能力不同，出院后容易遗忘，不利于疾病知识的掌握，同时，健康教育过程中，处于主导地位的是护理人员，缺乏患者及家属的参与互动，不利于患者自我效能的提升。“移动互联网”平台的使用，使疾病相关知识的内容与形式更加多样化，利于患者更好地学习掌握，同时打破了时间、空间的限制，患者可以随时学习高血压管理相关知识，出院后，也可借助平台随时与医护人员沟通，反馈血压自我管理中存在的问题，医患互动中，随着高血压相关知识和管理技能的掌握，患者的自我效能得以提升。

4 小结

“移动互联网+”导向的达标管理模式干预内容综合性较强，涵盖了饮食、运动、情绪等非药物治疗和药物治疗的内容，同时，达标理论的应用，开发了患者主动参与的意愿，患者借助移动互联网平台及时反馈信息，保证了医护人员及时对病情及并发症进行评估，发现问题。该干预模式在提高老年患者血压控制达标率、提高患者的自我管理能力和自我效能、促进患者掌握更多的疾病相关知识，增强治疗的依从性方面，有一定的实用性和可行性，由于本研究样本选取较单一，影响了研究结论的代表性，后续以期通过扩大样本量、重复实施等措施弥补不足。