胃肠道肿瘤减少症化疗患者康复运动依从性的影响因素分析

孙淑凤 朱永健

肌肉减少症（sarcopenia），简称肌少症，是一种进行性和全身性的骨骼肌衰减综合征，特征为低肌肉力量、肌肉数量和质量降低、体能下降[1]。恶性肿瘤患者因癌细胞释放炎症因子引起系统性炎症反应同时竞争消耗机体营养物质，影响骨骼肌的氨基酸摄取和蛋白质合成，最终导致肌肉减少症的发生[2]。胃肠道恶性肿瘤患者因病变位于消化道，肠道菌群移位侵入血流，引发炎症反应更容易发生肌肉减少症[3]，部分文献报道肌肉减少症在结直肠癌中的发生率约12%～60%，胃癌中的发生率为21.2%～57.7%[4-5]，而肌肉减少症对恶性肿瘤患者化疗毒性、手术并发症及远期预后均有不良影响[6]。目前对肌少症的治疗主要包括药物、营养、运动干预等。大量研究表明，渐进性抗阻训练可改善一些肿瘤患者的肌肉力量、骨骼肌量、平衡能力、心肺功能和生活质量[7]。弹力带作为抗阻训练的器械之，由于小巧轻便，且运动风险性小，在肌少症干预中得到广泛应用。但在实施过程中，由于部分影响因素，运动干预难以按计划完成，影响康复效果。本研究通过问卷调查的方法，分析影响胃肠道恶性肿瘤患者运动依从性的相关因素，为今后采取针对性干预措施，改善患者肌肉肌少症，提高运动依从性，提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019 年12 月—2020 年12 月入住烟台毓璜顶医院胃肠外科的胃肠道恶性肿瘤围术期首次化疗肌少症患者153 例，因各种原因失访11 例，最终入选141 例作为调查对象，其中男62 例，女79 例；平均年龄68.75±9.15 岁。纳入条件：胃肠道恶性肿瘤诊断标准；满足肌肉减少症诊断标准；能正常沟通并能完成身体评估；年龄≥18 岁；排除条件：伴有影响活动的其他疾病，如难以控制的高血压、心力衰竭；中枢神经系统疾病或合并有严重并发症；不适宜或不愿意参加运动者。本研究通过本院伦理委员会审核并批准。

肌肉减少症筛查根据亚洲肌减少症工作组（AWGS）[8]发布诊断共识，当患者满足低肌肉含量+低机体活动功能或低肌肉力量，即可确诊为肌肉减少症。① 肌肉质量：生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）利用电流通过人体不同组织时阻抗值的差别测量人体肌肉组织含量，结果以四肢骨骼肌质量与身高平方的比值（kg/m2）表示，AWGS 推荐的分界值为，女≤5.4，男≤7.0。②6 m 步行测试（机体活动功能）6 m 步行实验从移动开始以正常步速行走6 m 所需时间，中途不加速不减速，并至少测量两次，记录平均速度，AWGS 将阈值定位≤ 0.8 m/s 为骨骼肌功能下降的诊断标准。③握力测试（肌肉力量）握力测试通过握力计来测量，用两只手或惯用手，用最大努力等距收缩并进行至少2 次测试，选取最大读数。AWGS 推荐的分界值为，男性握力值＜26 kg，女性握力值＜18 kg。

1.2 调查内容及工具

（1）一般资料调查：内容包括①社会人口学资料：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、职业等；②疾病相关资料：化疗方式、化疗反应、自身健康评价等。

（2）运动依从性量表：由研究者在大量文献研究的基础上，参照肺康复、乳腺癌功能锻炼依从性量表自行设计而成。该量表共分为三个维度，15个条目，维度分别是身体锻炼依从性、运动时患者锻炼监测依从性、主动寻求运动建议的依从性。每个条目采用1～4 级评分法，对应“完全做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”四个等级，总分越高，运动依从性越好。依从率=实际依从性得分/理论依从性最高得分×100%，分为高、中、低依从率分别对应的水平是（＞75%、50%～75%、＜50%），对该量表进行预调查，计算出此量表具有较好的信度，Cronbach’sα系数为 0.923，邀请康复科、胃肠外科专家及护理5 名专家测评量表，内容效度指数为0.910。

（3）运动自我效能量表：采用Bandura[9]等编制的运动自我效能量表（Self-Efficacy for Exercise，SEE）中文版，用于评价人们在面对各种困难情境下参与运动锻炼的自信程度。量表共有18 个条目，采用 0～100 数字记分，“0”分表示“完全没有信心”，“100”分表示“完全有信心”，每个测评项目得分相加再除以项目总数为运动自我效能评分。分数越高表示进行规律运动锻炼的信心越大。该量表的信度0.82～0.96。

（4）领悟社会支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）：领悟社会支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）[10]是由 Zimet等编制，我国学者姜乾金将其翻译成中文版，此量表强调了个体自我理解和自我感受的社会支持。此量表共12 道题目，分为家庭内支持、家庭外支持。每个题目采用1～7 计分，从“极不同意”到“极同意”。总分越高，说明获得的支持越高。

1.3 调查方法

本课题组严格筛选本科室2 名护理本科、2 名护理硕士研究生，弹力带训练内容及方式、问卷调查内容及方式均同质化。肌肉减少症的筛查由患者首次入院化疗前与化疗周期结束出院前进行测试；运动依从量表、运动自我效能量表、领悟社会支持量表于患者化疗周期结束出院前进行评估[11-14]。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，采用t检验或单因素方差分析进行组间均数比较；多因素分析采用多因素线性回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的运动依从性

调查患者运动依从性总分为39.53±10.98 分，总依从率65.87%。各维度依从性得分分别为：身体锻炼的依从性得分20.88±6.42 分，依从率65.25%；运动时对身体监测依从性得分为7.67±3.49分，依从率63.95%；能主动寻求运动建议依从性得分10.97±3.69 分，依从率34.29%。

2.2 调查对象的基本特征及对运动依从性的影响

调查对象的基本特征见表1，单因素分析结果显示，年龄、性别、文化程度、职业、化疗方式、近期健康评价等因素对患者运动依从性得分的影响具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 调查对象的基本特征及其对运动依从性得分的影响

2.3 调查对象的领悟社会支持得分及运动自我效能得分对依从性的影响

将调查患者的依从率分为高、中、低3 组，各42 例、64 例、35 例。结果显示，各组间患者领悟社会支持总分、家庭内支持得分及运动自我效能得分差异有统计学意义（P＜0.05），均表现为随依从率降低，各量表得分降低。见表2。

表2 患者领悟社会支持得分及运动自我效能得分对依从性的影响

2.4 影响患者运动依从性因素的多因素分析

在单因素分析基础上，以康复运动依从性总分为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的年龄、性别、文化程度、职业、化疗方式、近期健康评价、领悟社会支持、家庭内支持、运动自我效能为自变量，进行多因素线性回归分析。结果显示，年龄、职业状况、治疗方式、家庭内支持以及领悟社会支持是患者运动依从性的主要影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响患者运动依从性的多因素分析

3 讨论

胃肠道恶性肿瘤肌少症患者运动依从性现状分析患者在运动过程中，虽然总体依从能达到中等水平65.87%，这与国内谢朵朵[15]等关于乳腺癌癌因性疲乏运动依从性、 王苑蓉等[16]关于住院老年衰弱患者运动依从性研究结果基本一致。一方面与患者主观需求运动锻炼的愿望不高有关，本研究中患者主动寻求运动建议依从率仅34.29%，处于偏低水平。另一方面通过与患者的访谈了解到肿瘤相关肌少症的认知不足，如肌少症[17]对抗肿瘤治疗药物毒性反应的影响，肿瘤患者肌少症目前有效的干预手段等[18]。这提示医护人员需要加强患者住院期间肌少症相关知识的宣教，同时建立有效的沟通平台能够督导患者根据运动处方进行锻炼，遇到问题时能够与医护人员及时沟通。

3.1 胃肠道恶性肿瘤肌少症患者运动依从性的影响因素

3.1.1 年龄越大运动依从性越差 本研究中50～65岁依从性最高42.81±9.62 分，≥8 岁依从性最低34.54±7.34 分。随着年龄增长会出现身体机能的减退，多伴有心血管疾病、骨质疏松、认知障碍等，导致年龄越高患者的运动量越低[19]。这与Husson等[20]关于研究一致结直肠癌患者患者年龄越高运动水平越低，越不满足运动指南的推荐标准。部分研究显示老年肿瘤患者一方面由于衰老过程中体内激素水平发生变化体内肌肉蛋白质合成减少，另一方面骨骼肌表现出明显的自噬缺陷且肿瘤坏死因子[21]（TNFα）、白介素（IL1、IL6）等高于正常水平进一步导致蛋白质降解增加，较其他老年人更易发生肌肉减少症，因此需要进一步制订针对这部分人群的运动处方，在安全可行的前提下，能够按计划完成训练，改善肌肉力量、身体功能和生活质量等。

3.1.2 术前化疗患者的运动依从性较高 本研究中新辅助化疗依从性较高43.33±11.99 分，这与部分研究调查结果相一致，择期腹部肿瘤手术的老年患者术前短期强化运动训练的依从性高且计划安全可行[22]。而Loughney 的系统评价进一步证明，术前及化疗前的运动干预对癌症患者来说均是安全有效的[23]。这可能与患者手术创伤导致身体功能下降、易发生疲劳、食欲减退等有关。

3.1.3 领悟社会支持尤其是家庭内支持得分较高人员依从性高 领悟社会支持总分高依从率组依从性得分56.07±8.66 分，家庭内支持高依从率组得分19.71±4.45 分。部分对胃肠道恶性肿瘤患者的运动依从性调查[24]均显示能够在家人和朋友的陪伴下进行运动锻炼，有关系密切人群的理解与支持能够增加患者康复的信心。部分研究显示医护人员对患者的支持可提高患者运动依从性与自信心[25]，但目前医疗机构普遍存在支持不足的现象[15]。因此医护人员应该积极主动了解患者的指导需求，扩充自身知识储备，给予患者专业支持，提高患者运动依从性。

3.1.4 不同职业对运动依从性存在一定影响 本研究中农民依从性最高42.95±12.76 分，而干部的依从性最低31.53±10.36 分。从文化程度的角度，大部分研究[16,19,24,26]认为文化程度较高人员依从性高，对运动信息的获取能力，影响患者对运动益处的认知。而另一项研究显示部分自费患者由于经济压力能够更加配合治疗护理，运动依从性较高[15]。为进一步探索结果，可扩大样本量做进一步研究。综上所述，年龄、职业状况、治疗方式、社会支持均对胃肠道恶性肿瘤患者肌肉减少症的运动干预依从性均有影响。作为医护人员，可针对患者影响因素制订个性化的运动处方提高患者运动的依从性。但本研究主要从量化指标进行分析，可进一步考虑从质性研究的角度对影响因素进行研究。但本研究存在样本量较小，观察时间较短等局限性，之后应增加样本量，延长观察时间，以做进一步研究。