叙事医学结合“五心”护理干预对结直肠造口术后患者的影响

程书祺 方玲 刘欣

结直肠癌指大肠上皮来源的恶性肿瘤，包括直肠癌和结肠癌，是我国及全球范围内常见的恶性肿瘤[1]。结直肠癌作为现阶段发病率仅次于胃癌及食管癌的恶性消化道肿瘤，其致病因素多且复杂。手术是治疗结直肠癌的首选手段，结直肠造口术是常见的手术术式，造口作为粪便排泄通道[2]。但肠造口可使患者及其家属出现不同程度的精神负担，即患者在排便途径上发生改变，患者会阴处至腹部常出现肠黏膜裸露，进而致使粪便渗漏，其异味对于患者的社交产生较大影响，使患者出现极大的负面情绪。在后续的治疗过程中患者可能会出现生活能力下降，需要家人及护理人员的照顾，病耻感增强，加重心理负担，从而不利于术后恢复[3]。传统的临床护理往往需要较长的适应周期，且极度依赖护理人员的配合，护理效果不佳。叙事医学护理是指护理人员通过吸收、解释、回应患者的问题和困难，通过叙事方式对患者的自身情况进行阐释，提供人性化的护理[4]。“五心”护理指护理人员以热心、精心、细心、耐心、暖心的护理方式，营造良好的住院环境，给予患者心理及精神上的关怀，提高患者的护理体验[5]。叙事医学护理和“五心”护理现已应用于各类肿瘤患者的护理工作中，取得了良好效果[6-7]。本研究选取我院行结直肠造口术的结直肠癌患者，进行叙事医学结合“五心”护理干预，临床效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年12 月—2021 年12 月于医院行结直肠造口术的结直肠癌患者90 例为研究对象。纳入条件：均符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版）》[8]中结直肠癌诊断标准，需要并可以进行结直肠造口术；意识清楚，依从性好。排除条件：有认知障碍及精神病史；合并其他肛肠疾病；合并心、肝、肾等重要器官的功能障碍；存在手术禁忌证或相关药物过敏史。按组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组45 例。观察组中男23 例，女22 例；年龄24～72 岁，平均60.43±2.56 岁；原发肿瘤部位：结肠癌7 例，直肠癌38 例；TNM分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期11 例；造口类型：结肠造口26 例，回肠造口19 例；文化程度：初中及以下13 例，高中或中专15 例，大学及研究生17例。对照组中男24 例，女21 例；年龄22～75 岁，平均59.83±3.31 岁；原发肿瘤部位：结肠癌6 例，直肠癌39 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期9 例；造口类型：结肠造口25 例，回肠造口20 例；文化程度：初中及以下12 例，高中或中专14 例，大学及研究生19 例。两组患者性别、年龄、原发肿瘤部位、TNM 分期、造口类型、文化程度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 进行常规护理，术前严密监测患者生命体征，完善相关检查，进行结直肠癌及结直肠造口术健康宣教；术后给予患者饮食指导、用药指导、活动指导，嘱患者多喝水、食用高纤维素食物，保证大便质软、通畅，嘱患者定期到院复诊，教会患者结直肠造口的护理方法。患者出院后由科室内接受过专业培训的护士对患者进行电话随访，每周1 次，每次10～20 min；对条件允许的患者进行家庭访视，每月1 次，每次持续30～40 min；随访应了解或检查患者的肛门功能训练及排便功能恢复情况，并指导患者进行正确的功能训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行叙事医学结合“五心”护理，内容如下。

1.2.2.1 叙事医学护理

（1）叙事素材收集：在患者病情稳定的前提下，以面对面交流的方式了解患者内心的负面情绪，结合叙事访谈纲要引导患者诉说内心对于疾病的真实感受，护理人员应予以记录。

（2）叙事内容评价：参照叙事护理目标的原则，对患者的叙事内容予以仔细甄别，并总结患者产生悲观、抑郁、忧虑等负面情绪的源头，后筛选出对患者治疗及护理有影响的因素，并对相关因素予以分类。

（3）叙事内容编辑：对积极、消极因素进行提炼，并结合主题认知干预方法撰写后续对话的剧情，即围绕患者服药、药物用法用量、定期复查等进行，需强调相关内容的重要性；结合微信群、微信公众号等方式将相关内容推送至患者，协助患者认知情境-自动想法-情绪反应间的关联，使患者了解负面情绪对自身病情的影响，纠正患者的错误认知，引导其形成正确认知，鼓励其以积极心态接受治疗。

（4）主题干预：调查患者干预后的状态，在患者每次接受检查或检测时对其进行鼓励，使患者的焦虑、抑郁情绪得以改善，增强患者的心理抵抗能力；强化患者的不良反应教育，纠正其对于服药依从性的错误看法及行为。

（5）与患者进行动机性交谈：选择安静舒适的环境，与患者进行亲切友好的交流。首先，向患者讲解结直肠癌的发病原因、手术情况及预后，让患者了解结直肠造口术相关的流程及注意事项，提高患者对自身情况的了解，提升配合度；然后，根据患者的言行举止观察患者的性格、心理状态，判断其是否存在焦虑、抑郁等不良情绪，向患者传递积极向上的态度，建立友好的护患关系。

（6）行为干预：做好造口护理，清洁好造口周围皮肤，定期用生理盐水冲洗，做好消毒，为患者选择合适型号的造口袋；做好饮食护理，以清淡、营养、高纤维饮食为主，切勿摄入油腻、刺激性食物，保持饮食规律；指导患者进行低强度运动，以散步为主，由家属陪同。

（7）心理干预：专业的心理咨询师与患者进行亲切友好地交流，评估患者的心理状态，并及时进行心理疏导，为患者解答疑惑；护理人员在工作中也要充分倾听患者感受，多去了解患者的情绪和心理变化，及时反馈给心理咨询师。

1.2.2.2 “五心”护理

（1）热心接待：要求护理人员在患者入院时热情接待，主动向患者讲解院内制度，带患者及家属了解院内环境，对于一些生活流程和基础设施，如餐厅打饭、用餐时间等也要进行必要的讲解；患者提出疑问时积极为其解答，消除患者初入院时的陌生感和紧张感，全程微笑服务，让患者感受到温暖和关爱。

（2）精心治疗：在整个治疗过程中，医生和护理人员对于一些敏感问题要注意回避，注重保护患者隐私，不要让患者感觉到没有安全感；交流时要时刻注意患者的情绪状态，让患者始终保持轻松舒缓的心情，顺其自然，不要让患者感受到压迫感，若发现患者情绪不好时要立即进行情绪疏导；医护人员要定期参加专业培训，避免因专业技能操作不当让患者感到不适。

（3）细心护理：结直肠癌患者通常呈现出不同的病情状态，医护人员要根据每位患者的不同情况进行针对性地护理，根据患者的既往病史、现病史、生活习惯等制订有计划的、全面的护理方案；另外，还要做到全面实时监测患者病情转归，根据病情进展进行特定的护理措施，不遗漏任何细节，并监督患者对护理方案的执行情况。

（4）耐心实施：结直肠癌患者整个治疗过程中可能会出现病情反复，要求护理人员进行耐心细致地护理，积极预防各种并发症；对于患者提出的疑问要积极回应，一些高龄患者可能会反复问到同一类问题，护理人员要耐心解答，不能表现出不耐烦，根据患者的文化程度和接受能力进行一些健康知识宣教。

（5）暖心呵护：患者在治疗过程中会出现疼痛或其他心理不适，护理人员要提前告知患者，让患者有大体了解，做好心理准备；对于一些手术及护理相关注意事项，要向患者讲解清楚；患者出院时，要暖心告知患者及家属出院后的注意事项，日常生活指导，提高预后效果。

1.3 观察指标

（1）情绪状态：采用Zung焦虑自评量表（SAS）[9]、抑郁自评量表（SDS）[10]评估干预前、干预后1 个月患者的心理状态，两个量表各包含20 个条目，总分均为100 分，得分越高表示患者的焦虑、抑郁情绪越严重。

（2）病耻感：采用社会影响量表（SIS）[11]评估患者干预前、干预后1 个月、干预后3 个月的病耻感，该量表包括4 个维度共24 个条目，每个条目计分1～4分，依次代表“极不同意”“基本同意”“同意”“极为同意”，总分24～96 分，得分越高表示患者病耻感越强烈。

（3）自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（ESCA）[12]评价患者干预前后的自我护理能力，量表包括健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我护理责任感4 个维度共43 个条目，总分43～172分，得分越高表示患者自我护理能力越好。

（4）应对方式：采用医学应对方式问卷（MCMQ）[13]评价患者干预前的应对方式，MCMQ包含面对、回避及屈服等3 个分量表共20 个条目，每个条目赋分0～4 分，其中面对量表总分为32 分，回避量表总分为28 分，屈服量表总分为20 分，患者在分量表得分越高，即其应用该方式的频率越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；组间及各时点均数比较采用双因素重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS、SDS 评分的比较

护理干预前，两组患者SAS、SDS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后1 个月，两组的SAS、SDS 评分均降低，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后SAS、SDS 评分的比较（分）

2.2 两组患者干预前后SIS 评分比较

观察两组患者护理干预前、干预后1 个月、干预后3 个月时的SIS 评分，结果显示，两组三个时点SIS 评分均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；护理干预后1 个月、干预后3 个月时SIS 评分均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后SIS 评分比较（分）

2.3 两组患者干预前后自我护理能力各维度评分比较

护理干预前，两组患者自我护理能力各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者的自我护理能力各维度评分均升高，但观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后自我护理能力评分比较（分）

2.4 两组患者干预前后应对方式评分比较

护理干预前，两组患者的面对、回避及屈服量表评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者的面对量表评分高于对照组，回避及屈服量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后应对方式评分比较（分）

3 讨论

近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结直肠癌发病率居高不下，全球范围内，结直肠癌是第三位最常见的恶性肿瘤，也是第二位的恶性肿瘤死亡原因[14]。结直肠造口术现已成为治疗结直肠癌的重要手段，患者需要长期永久性的使用肠造口排泄，这对患者的生理和心理都造成了很大压力。研究表明，多数结直肠造口术后患者因造口气味、自我形象差、社交不方便等原因存在抑郁情绪，而不良心理状态对于治疗和护理配合度都有很大的影响[15]。因此，如何减轻患者的心理负担，提高患者的自我护理能力，对于改善结直肠造口术患者的预后具有重要意义。

叙事医学护理是在整体医学护理模式理论的支持与指导下，通过护理人员与患者的沟通，让患者明白及认识到自身病情及健康导向，从而做出有利于自身发展的行为。“五心”护理的实质是实施以人为本的全方位综合护理，将热心接待、精心治疗、细心护理、耐心实施及暖心呵护贯彻到整个护理过程中去，与患者建立良好的护患关系，从而将护理工作顺利、高效地实施下去。本次研究结果显示，护理干预后1 个月，两组的SAS 评分、SDS 评分均下降，但观察组均低于对照组，说明叙事医学护理联合“五心”护理有利于减轻结直肠造口术患者的不良情绪。分析原因可能是，叙事医学护理是一种全新的医学护理模式，患者用讲故事的方式将自身情感体验和疾病治疗感受表达出来，护理人员在此基础上帮助患者重建疾病治疗的意义、生活的价值，赋予整个抵抗疾病发展过程全新的意义，同时给予患者充分的人文关怀、周到的护理、恰当的心理疏导和及时的行为帮助。再加上“五心”护理干预，给予了患者全身心、从内而外的护理措施，患者身心得到极大的放松，看到了未来的希望，心情愉悦，因此其焦虑、抑郁情绪明显减轻。

本次研究结果显示，护理干预后1 个月及干预后3 个月，观察组的SIS 评分均低于对照组，说明叙事医学护理联合“五心”护理有利于减轻结直肠造口术患者的病耻感。究其原因可能是，在叙事医学护理过程中，患者可以尽情宣泄内心的痛苦和压力，清楚表达身体上的不适，整个人卸下心理防线，完全展露在护理人员面前，完全信赖护理人员，对于以前难以启齿的困难也能轻松寻求帮助，这在一定程度上帮助患者建立了信任他人、主动开口寻求帮助的能力，也加强了患者承受之前认为较为难堪的事情的能力。病耻感是指患者身患慢性疾病时感受到的耻辱感体验，患者会感受到强烈的自卑感、被歧视感，难以融入正常社交生活。“五心”护理中应用热心接待及细心、耐心的护理，让患者与护理人员建立了亲切友好、互相信任的护患关系，给予了患者充分的安全感，暖心的关怀让患者对护理人员的信任和依赖加倍，再加上精心的治疗，让患者从信任医护人员的基础上感受到可靠人际关系的重要性，对周围的人和事也会慢慢建立信任感，友好的与人沟通，最后减轻病耻感，获得自信。研究发现，护理干预后，两组患者的自我护理能力各维度评分均升高，但观察组均高于对照组，说明叙事医学护理联合“五心”护理有利于提高结直肠造口术患者的自我护理能力。分析原因，在本研究护理方案中对患者进行健康知识宣教，帮助患者了解结直肠癌的发病原因、结直肠造口术的治疗流程、意义及注意事项，因此患者的健康知识水平有所提高。同时，通过叙事医学护理对患者精神和心理的重建，明白战胜疾病的意义，让患者增强自我概念。在“五心”护理实施过程中，患者可以通过与护理人员的沟通和观察中，学习到很多护理技能，也能有利于自我护理能力的提升。研究表明，护理干预后，观察组患者的面对量表评分高于对照组，且观察组患者的回避及屈服量表评分低于对照组，说明叙事医学护理联合“五心”护理有利于患者选择积极的应对方式面对后续的治疗及护理。分析原因，患者对于自身所具有的结直肠疾病、造口方式、造口治疗目的及后续护理等相关信息的认知偏差得以纠正，并积极关注自身疾病恢复有利的相关因素，而后患者对于护理服务不再排斥，并主动配合治疗及护理；患者能够及时关注健康教育的相关信息，进而正确识别疾病的相关情况，养成良好的生活习性，由此观察组患者的应对方式情况表现良好。综上所述，叙事医学结合“五心”护理干预对于结直肠造口术患者，可以改善其负性情绪，减轻病耻感，使其正确面对疾病，提高自我护理能力。本研究存在样本量单一、观察时间较短等不足，今后可增加样本量，延长观察时间，以验证本结论的可靠性。