医院抗菌药物临时采购应用分析

曲海菁 高 悦

上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600

随着治疗指南更新、新药上市等种种不可控因素及医院药品目录品种限制等原因，医院药物目录无法及时涵盖所有临床需要的药物，临床上常需要对部分药品进行临时采购。药品临时采购，是指临时采购医院现有药品目录中没有或同类品种无法替代的、在治疗中必须使用的药品[1]，在医疗机构临时采购药物中，抗菌药物占据着很大比例[2-3]。原卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》[4]第22 条在2012 年就明确指出，医疗机构应当严格控制抗菌药物临时采购的品种和数量，同一通用名称的抗菌药物启动临时采购程序原则上每年不得超过5 例次，否则应讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录[5]。为了解上海市松江区中心医院（以下简称“我院”）抗菌药物临时采购情况，现对2021 年7 月至2022 年6 月启动医院办公自动化（OA）系统临时采购药品线上申请后我院临时采购抗菌药物申请单进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院OA 系统中导出我院2021 年7 月至2022 年6 月全部临时采购抗菌药物申请单，从医院信息系统（HIS）调取临床科室申请临时采购抗菌药物的患者病历、医嘱、检查化验报告及院感通讯列出的痰、血、分泌物等标本细菌分离及耐药率监测数据，以此来指导临时采购抗菌药物的临床应用。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，通过Ecxel 表格记录临时采购抗菌药物的药品通用名、剂型、规格、数量、销售金额、申购理由、申购科室和患者疾病转归等情况，并进行统计分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》[6]《热病：桑福德抗微生物治疗指南（第50 版）》[7]《国家抗微生物治疗指南（第2 版）》[8]以及相关疾病诊治指南、药品说明书等，评价用药合理性。

2 结果

2.1 临时采购抗菌药物的申请次数和使用金额

本次OA 导出临时采购抗菌药物申请单共计25 份,有效申请17 份，退回8 份。临时采购抗菌药物共6 种，分别为米诺环素胶囊、莫西沙星注射液（拜复乐）、西他沙星片、异烟肼注射液、注射用达托霉素及注射用硫酸多黏菌素B,在申请次数与费用方面，最高的皆是注射用硫酸多粘菌素B，申请次数构成比占47.06%，使用金额构成比占93.22%，见表1。

表1 临时采购抗菌药物申请次数构成比及使用金额构成比

2.2 临时采购抗菌药物的申购科室分布

临时采购抗菌药物的科室有呼吸内科、急诊危重病科、消化内科、胸外科、血液肿瘤风湿科，共申购17 例次，见表2。

表2 临时采购抗菌药物的申购科室分布

2.3 临时采购抗菌药物用药目的

本次调查中临时采购的目的均为治疗用药，在疾病分布方面，占比最大的是肺部感染（8 例，占44.44%），其次为感染性心内膜炎、感染性休克、胸壁结核脓肿伴感染等。

2.4 患者病原学送检情况

除去米诺环素胶囊（幽门螺杆菌阳性）及异烟肼注射液（PDD 强阳性）的临时采购申请外，其余12 例患者中的11 例均送细菌培养加药敏，送检率达91.79%，其中10 例显示阳性结果，阳性率为90.90%。80%的患者送检标本为血标本或者痰标本，其他送检标本还有尿液，胸腔积液、导管、肺泡灌洗液等，平均每人送检标本2 ～3 种，在所检出的细菌中，绝大多数为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌。

2.5 疾病转归情况

17 例临时采购抗菌药物涉及患者18 例（米诺环素胶囊使用5 例，注射用硫酸多黏菌素B 存在单人多次申请），其中好转13 例,死亡3 例,自动出院2 例。

3 讨论

3.1 临时采购抗菌药物的整体情况

本研究涉及的临时采购抗菌药物共6 种，其中注射用硫酸多黏菌素B注射液在销售金额及申请例次数方面均占比最大，胸外科申请次数最多，最常见的感染为肺部感染，探究胸外科患者术后呼吸道感染高发的关键因素包括：①患者多有长期吸烟史，肺功能有损；②手术对患者的肺功能产生一定的损伤，术后易引发呼吸系统感染；③年龄较大及免疫状态较差，开放式手术创伤较大等因素也使患者在接触病原菌时更易发生医院感染[9-10]，另外胸外科患者手术后均经重症监护室病房周转可能也是患者术后感染多重耐药菌的原因之一[11]。

3.2 临时采购抗菌药物临床使用合理性分析

本研究中17 次临时采购抗菌药物除特殊病种外均进行了微生物送检，应用临时采购抗菌药物的患者多为多种基础疾病伴发重症肺炎、肿瘤术后、血液肿瘤等免疫抑制的多重感染的患者，患者病情严重、复杂且病程较长。临时采购申请例次数最多的抗菌药物为注射用硫酸多黏菌素B。5 例申购注射用硫酸多黏菌素B 的患者均为多部位感染或肿瘤术后肺部感染患者，痰培养结果为多重耐药鲍曼不动杆菌和/或多重耐药肺炎克雷伯菌，其中4 例为替加环素中介或敏感，多黏菌素B 敏感，使用替加环素效果不佳后申请多黏菌素B。所有病例均是多次更换治疗方案疗效不佳后启动临时申请。研究表明，注射用硫酸多黏菌素B 对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等院内多重耐药革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染有较好的疗效[12]。本研究申请使用硫酸多黏菌素B 注射剂的5 例患者均有微生物培养及药敏支持，使用合理。

有研究表明，米诺环素在高浓度时具备杀菌活性，可抑制青霉素等药物耐药菌的活性，同时有抗耐药幽门螺杆菌效能，有利于提高四联方案治疗Hp感染复治的临床效果[13]。《第六次全国Hp 感染处理共识报告（非根除治疗部分）》[14]所示的新抗生素组合部分提及：“使用半合成四环素替代四环素（如米诺环素100 mg，每日2 次）。”本次申请共有5 例患者使用，均为Hp 治疗失败患者，使用米诺环素合理。达托霉素属于一类新型环脂肽类抗生素，拥有全新抗菌靶点与迅速杀菌功能，对生物膜具穿透性，对于感染性心内膜炎的治疗临床效果理想[15]，对万古霉素治疗失败的感染性心内膜炎的补救治疗也有一定的疗效[16]。此例患者万古霉素应用效果欠佳，存在心脏手术指征，基于手术医院医师会诊意见与《达托霉素临床应用专家意见》[16]，该患者使用达托霉素合理。

西他沙星属于一类新型广谱氟喹诺酮类抗菌药，具有抗菌谱更广，起效迅速，最低抑菌浓度小，耐药率低，不良反应小等优势[17]，即使是泛耐药株，西他沙星单一用药时也表现出较好的抗菌活性[18]。本研究申请使用西他沙星的患者为感染稳定后的口服序贯治疗，鉴于我院氟喹诺酮口服药物仅有左氧氟沙星片，而患者均为多重感染，合并多种慢性疾病，申请使用合理。

莫西沙星注射剂（拜复乐）是治疗肺部感染的常用药物之一，目前我院常规目录中有莫西沙星注射液国家集采品种。仿制药通过一致性评价后，不管在质量上，还是在疗效上，皆对原研药具替代性，然而生物等效并非等同于一样的临床疗效，治疗等效则需要临床进一步对比研究以获得可靠数据[19]。相关实验结果显示，仿制药品不良反应发生率相较原研药有偏高表现[20]，针对患者具体情况可考虑使用。异烟肼注射液的临时申请患者为1 例胸壁结核冷脓肿患者，PPD 强阳性，病理结果示：大片干酪样坏死。胸壁结核性冷脓肿的药物治疗效果通常不佳，推荐术前抗结核治疗，术后应实施1 年及以上的抗结核干预，以减少复发可能性[21]。患者诊断明确，使用合理。

3.3 问题及建议

我院临时申请自启动OA 电子申请流程以来，由于增加了临床药师及抗菌药物管理小组的审批环节，申请的合理性明显提高。但是从分析资料来看，病原菌还未实现100%的送检率，同时检出率也有待提高，高通量测序的使用为临床抗菌药物的选择提供了新的武器[22-24]。

中国细菌耐药监测网（CHINET）历年来的监测数据表明，对于碳青霉烯类抗菌药物，肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物所表现出的耐药率不断攀升[25]，而近年来多黏菌素类抗生素在临床上重新启用于治疗重症难治性革兰阴性杆菌感染[26]。结合我院2022 年上半年细菌耐药监测结果：多重耐药菌发现率为0.64%，其中耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯杆菌占12.99%。注射用硫酸多黏菌素B 在一年内临时申请超过5 次，建议在我院抗菌药物目录调整时考虑纳入常规目录。