铒激光联合钕激光辅助重度慢性牙周炎非手术治疗的临床研究

林丹萍 杨智惠 刘朕哲 李晶晶

1.厦门医学院附属口腔医院牙周病二科，福建厦门 361000；2.厦门市思明世纪精诚口腔门诊部，福建厦门 361000

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是临床中最为普遍的一类牙周炎，根据临床研究数据统计，CP 约占到所有牙周炎患者的90%～95%，其病因是由牙周菌斑微生物引起的牙周支持组织的慢性炎症，其中龈下菌斑对牙周炎的发展起到了重要的促进作用[1]。有效地清除龈下菌斑和牙石是治疗慢性牙周炎的关键所在[2]。CP 在前期阶段所表现出的症状并不明显，容易使患者忽略，然而随着病情的逐步发展，会导致患者出现咬合力降低、牙齿松动、咬合关系紊乱、牙齿脱落的临床症状[3]。当前针对慢性牙周炎非手术治疗的最佳治疗方式包括龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术，以及对患者进行针对性的口腔卫生指导。龈下刮治术及根面平整术是目前临床中认可的牙周炎病因的有效的基础疗法，但其对术者的技能操作水平要求较高，且治疗具有一定的局限性，传统的机械治疗很难对较深部位的牙周袋以及牙根凹陷部位进行操作治疗[4]，需防止出现牙石遗漏以及过多清除根面牙骨质的情况，进而对治疗效果产生不良影响[5]。激光能够起到消毒以及杀菌的作用，近年来，关于激光治疗慢性牙周炎的临床研究取得了一定的进展，其中铒激光（erbium-doped yttrium aluminum garnet，Er ∶YAG）以及钕激光（neodymium-doped yttrium aluminum garnet， Nd ∶YAG）为2 种较为普遍常见的激光[6]。据相关研究显示，Er ∶YAG 激光能够在产生较低热能的前提下，有效清除牙结石，且对牙齿周围组织无明显影响，同时能够降低患牙的根面粗糙程度，对牙齿软组织的再附着能够起到促进作用[7]。Nd ∶YAG 激光为软组织激光，虽无法清除牙结石，但其有较强的穿透性，可以有效达到杀菌的作用，同时激光释放出的能量可使神经纤维末端达到热凝固，从而发挥止痛和止血的作用[8]。另有研究表明，CP 患者具有一定的炎症反应，从而导致血清中的瘦素（Leptin）水平降低及炎症因子水平升高，且CP 是一种细菌感染性疾病，其中脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）是造成牙周组织损伤的关键因子，也能导致患者体内炎性因子的水平提高[9]。本研究使用Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助重度慢性牙周炎非手术治疗，旨在探讨二者联合辅助治疗对重度慢性牙周炎患者临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月于厦门医学院附属口腔医院（我院）接受治疗的96 例重度CP患者作为研究对象，随机法分为对照组（n=48）和研究组（n=48）。其中对照组男26 例，女22 例；年龄48 ～71 岁，平均（59.87±2.23）岁；患牙共160 颗，其中前牙65 颗，后牙95 颗。研究组男23 例，女25 例；年龄49 ～73 岁，平均（60.14±2.18）岁；患牙共159 颗，其中前牙63 颗，后牙96 颗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审议批准（批准号：HS20200923003），所有参与研究者均签署知情同意书。

纳入标准：①确诊为重度慢性牙周炎患者；②符合1999 年国际牙周病分类研讨会制定的重度牙周炎诊断标准[10]（2018 年牙周病新分类[11]：Ⅲ期，C 级）；全口每个象限有2 个及以上位点的探诊深度（probing depth，PD）≥5 mm，临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）≥5 mm，伴探诊出血或牙周溢脓，牙周支持组织破坏超过牙根长度的1/3；③近6 个月未进行相关治疗；④近3 个月未使用非激素类药物、抗生素等药物；⑤牙齿数量不低于16 颗。

排除标准：①有其他口腔疾病者，如牙龈炎；②近期接受过相关治疗并使用抗生素或消炎类药物；③合并有其他严重疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤吸烟酗酒者。

1.2 方法

两组患者均采取超声龈上洁治术以及对个人口腔卫生进行指导，在实行超声龈上洁治术7 d 后再次来我院进行临床相关指标的检验，并对患者实行龈下刮治术及根面平整术。（1）对照组采取超声及手工龈下刮治术及根面平整术进行治疗，具体方法为：①采用双氧水于口腔内含漱2 ～3 min；②采用超声及手工龈下刮治器实行龈下刮治术及根面平整术进行治疗；③治疗过程中配合使用双氧水进行消毒和冲洗，治疗后使用碘甘油置于牙周袋内进行杀菌。（2）研究组采用超声及手工刮治器进行龈下刮治术及根面平整术，并实行Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助[型号：M021-5AF/1，Fotona 公司（斯洛文尼亚）]对患者进行牙周治疗，具体方法为：使用超声及手工刮治器进行龈下刮治术后采用激光进行治疗，调整Er ∶YAG 为MSP 模式，参数为：激光能量100 mJ，15 Hz，1.0 W。Er ∶YAG 光纤深入牙周袋底，逐步冠向“Z”字形移动，清除龈下牙结石，待根面平整后，调整Nd ∶YAG 为MSP 模式，参数为10 Hz，1.5 W，Nd ∶YAG 深入牙周袋内进行牙周袋消毒。两组患者均在治疗后3 个月内定期随访，研究人员在研究期间需对受试者进行必要的口腔卫生宣教，并于3 个月来我院进行相关指标检测。

1.3 观察指标

观察两组患者的牙周指标检测水平：PD、龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）以及CAL 并进行比较，各项检测均由专业培训后且通过考核的医师完成。

采集治疗前后3 个月患者的龈沟液，使用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定两组患者龈沟液中白介素（interleukin，IL）-1β、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、脂多糖（LPS）、瘦素（Leptin）因子的水平，所用试剂盒均购于赛默飞世尔科技有限公司，使用过程严格按照说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组牙周临床指标比较

两组治疗前PD、SBI 以及CAL 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；两组治疗后的PD、SBI以及CAL 的水平均明显降低，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

2.2 两组龈沟液中炎症因子水平比较

两组治疗前龈沟液中IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；两组治疗后龈沟液中IL-1β、hs-CRP 以及TNF-α水平明显降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组龈沟液中炎症因子水平比较（x ± s）

2.3 两组龈沟液中LPS及Leptin水平比较

两组治疗前龈沟液中LPS 及Leptin 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；两组治疗后龈沟液中LPS 水平均降低，Leptin 水平均升高，其中研究组LPS 水平低于对照组，Leptin 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组龈沟液中LPS及Leptin水平比较（ng/ml，x ± s）

3 讨论

牙周炎是临床中常见的慢性感染性疾病，可造成牙周支持组织的损害，导致牙齿出现松动甚至脱落，是成年人牙齿缺失的主要原因。对于慢性重度牙周炎患者的治疗，将牙周袋内的菌斑以及牙结石进行有效清除是治疗的关键因素[12]。目前，临床中针对牙周炎患者采取非手术治疗的方式是最佳的治疗方法，其中包括龈上洁治术、龈下刮治术以及根面平整术，再配合对患者进行相应的宣教和指导。然而，非手术治疗的方式对术者的临床技能及操作水平要求较高，否则易对患者的治疗效果造成影响，疼痛及术后敏感也会给患者造成不良的术后感受。

近年来，临床治疗中应用激光技术已较为普遍，随着对国内外激光医疗设备的研发生产和引进，在口腔疾病领域的治疗上，采用激光疗法得到了临床治疗的高度关注[13]。相关研究表明，激光治疗对清除相关局部刺激和改善局部环境，以及去除牙周袋的炎症反应具有良好的作用，能够有效降低炎症渗出和血管壁的通透性，激活人体巨噬细胞系统和提高免疫力，从而达到抗感染和消炎的作用。当前针对CP 常用的激光治疗主要为Er ∶YAG 和Nd ∶YAG，对牙根表面的玷污层进行有效的清除，以及杀灭袋内龈下菌斑均有良好的效果。激光治疗能够直接作用于病灶组织，发挥光生物的调节机制，促进了机体功能的恢复和组织的修复，且安全性更高[14]。

本研究通过Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助牙周基础治疗对重度CP 患者进行非手术治疗获得了较为显著的治疗效果。本研究结果显示，治疗后研究组CAL、PD 以及SBI 水平值低于对照组，说明采用Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助治疗的方法有效促进了牙周组织的修复。牙周炎是由菌斑微生物引发的牙周支持组织的免疫炎症反应。IL-1β、TNF-α以及hs-CRP 是人体内的关键细胞因子，其生物活性较为广泛，对激活破骨细胞的活性，以及抑制牙周膜成纤维细胞中碱性磷酸酶的活性作用明显，牙周袋内IL-1β、TNF-α 以及hs-CRP 水平升高会加快牙周炎患者牙槽骨的吸收，损害牙周软组织[15]。革兰阴性菌是牙周炎的优势菌，LPS 是革兰阴性菌的组成成分，具有生物学活性，能够激活机体免疫细胞，促进多种细胞因子的合成和释放，对增强免疫活性有着显著的作用。当出现革兰阴性菌感染后，LPS 可激发牙周组织内局部炎症反应，并对细胞产生直接的细胞毒效应，对组织的完整性产生了破坏，进而对牙周组织产生了损害[16]。Leptin 是人体中的多肽类激素，能够对免疫系统起到正向的调控作用，可有效调控患者身体内的炎症症状。本研究结果显示，治疗后，研究组患者龈沟液中的 IL-1β、TNF-α、hs-CRP 以及LPS 水平值明显低于对照组，Leptin 水平高于对照组。说明重度CP 患者采用Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助治疗，能够降低患者牙周组织的炎症反应，对病灶区的LPS 和Leptin水平值均起到了有效的改善作用，从而使患者的牙周炎症状得以有效减轻和控制，对临床治疗效果起到了积极的作用。通过激光治疗，患者均获得了较为理想的治疗效果，然而在大多数的临床治疗中，未能取得激光治疗优于传统治疗的统一结论。分析原因，可能与在采用激光治疗的过程中，受激光照射时间、波长、照射角度以及能量密度等多种因素有关，均可对激光治疗的效果产生一定影响。因此，为了达到更佳的预期治疗效果，还需依照患者的具体病情，以及患牙的病变特征、程度等情况选择最佳治疗方案，并结合患者的实际治疗情况进行及时调整，由于操作过程中难免会有一些操作上的失误，这与器械材料、参数设置、操作手法等均有一定关联，应结合实际，慎重选用操作器械，并按规范设置参数。

综上所述，采用Er ∶YAG 联合Nd ∶YAG 辅助牙周基础治疗，可有效减轻和控制重度CP 患者的症状，降低患者龈沟内的LPS 水平，而对Leptin水平起到了有效的改善和提高，临床治疗效果显著，值得临床推广应用。