贮存式及回收式自体血回输在脑膜瘤手术中的应用

唐明凤 王开秀

桂林医学院附属医院手术室，广西桂林 541001

随着医学技术的快速发展，各种外科手术的开展突飞猛进，面对血源紧缺，术前根据患者自身条件采取贮存式自体输血和/或利用血液回收机行术中血液回收，已成为节约用血和血液保护的最佳选择，同时可预防或减少输注异体血引起的血源性传染病及免疫抑制等不良反应[1-3]。血供丰富是脑膜瘤的特点，术中出血较多，贮存式及回收式自体血回输在脑膜瘤手术中的应用优势已有相关报道[4-6]，但是针对自体血回输操作过程中的护理配合及注意事项方面的文献报道少见。随着自体输血在临床手术患者身上的推广和应用，逐渐显露出临床护士普遍对自体输血知识的缺乏，使护士在进行术中回收自体血液过程中及执行自体输血医嘱时较为盲目，对有可能出现的护理问题无法判断，缺少有效的护理措施。本研究旨在探讨贮存式及回收式自体血回输在脑膜瘤手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析桂林医学院附属医院自2012 年9 月至2020 年12 月术中使用了贮存式和/或回收式自体血回输的65 例脑膜瘤手术患者，包括53 例贮存式自体血回输和34 例回收式自体血回输患者，其中有22 例患者同时使用了贮存式和回收式两种自体血回输。65 例患者中男26 例，女39 例；年龄17 ～78 岁，平均（51.91±11.01）岁；体重44 ～90 kg，平均（59.74±8.56）kg。本研究通过桂林医学院附属医院医学伦理委员会批准（审批号：QTLL202145）。

纳入标准：临床诊断为美国麻醉师协会（ASA）分级[7]Ⅰ～Ⅲ级的脑膜瘤患者。病理诊断为Ⅰ～Ⅱ级脑膜瘤。

排除标准：无凝血功能障碍及严重全身心、肺、肝、肾功能障碍者；术中同时输注了自体血和异体血的患者；怀疑恶性肿瘤的脑膜瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 贮存式自体输血 患者达到采集贮存式自体血的要求，术前1 ～14 d 内进行采集自身血液200 ～800 ml 贮存于输血科，术中根据出血、手术进展及生命体征情况回输给患者。

1.2.2 回收式自体输血 利用自体-3000P 型血液回收机回收术中自切皮至缝皮过程的无菌、无瘤的术野出血，在肿瘤分离、切除过程中另备吸引器，严格按照血液回收流程对手术中失血进行回收、抗凝、过滤、洗涤等处理后回输给患者。

根据手术医生决定，患者及家属同意使用术中自体血回收并签署知情同意书。

肝素抗凝液的配制：500 ml 氯化钠注射液内加肝素（江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，国药准字H32020612，规格：2 ml ∶12 500 单位）25 000单位，回收术野出血前，先吸肝素抗凝液50 ～100 ml预充管道和贮血罐，防止血液在管道内或滤网上发生凝结。肝素抗凝液与回收血为1 ∶5 ～7，一般滴速为15 ～20 滴/min，术中根据出血情况进行调整，同时，每10 ～15 min 需要对回收罐内血液轻轻摇晃，使肝素抗凝液与回收血充分混匀。当出血量达到500 ml 以上时，即可结合手术情况及患者生命体征进行回收血的洗涤，并及时回输给患者。

1.3 观察指标

①围术期间监测的术前、输血前、输血后、术后四个时间段的体温（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SPO2）的结果。②患者在术前、术后24 h 内所做血常规中的血红蛋白浓度（hemoglobin of blood，HB）、红细胞压积（hematocrit，HCT）、白细胞（white blood cells WBC）、血小板（platelet，PLT）及凝血功能指标中的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）的结果。③麻醉及手术记录中的术中失血量、输血量、病程记录相关内容，护理记录单记录的生命体征等。④从手术室血液回收机使用登记资料中，查看相关的统计数据，并逐一检查与麻醉记录和病例资料进行确认。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析处理，计量资料使用均数±标准差（±s）、[M（P25，P75）]描述，根据数据正态分布情况，分别采用配对样本t检验（paired-samplesttest）、Mann-whitney 检验（曼-惠特尼U）的检验和多样本的秩和检验即Kruskal-WallisH检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 贮存式及回收式自体血回输情况

65 例患者术中出血共35 600 ml，人均400（300，700）ml；自体血回输共35 400 ml，人均400（250，650）ml，其中贮存式20 700 ml 和回收式14 700 ml。1 例患者术中急性大量出血，后面回收的血液未及时与肝素抗凝液充分混合，出现术中贮血罐内凝血，放弃余血。

2.2 围术期生命体征监测情况

患者在术中的T、HR、MAP、SPO2维持稳定，术后T、HR、SPO2高于术前，MAP 低于术前；术前、输血前、输血后、术后的T、HR、MAP、SPO2比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 围术期生命体征监测情况[n=65，M（P25，P75）]

2.3 围术期血常规及凝血功能检查情况

术前和术后血常规检查：术后WBC 高于术前，HB、HCT、PLT 均低于术前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但是均在正常可控范围内，尚未达到输异体血指征；术前和术后凝血功能检查：术后PT高于术前，TT、APTT、FIB 均低于术前，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 围术期血常规及凝血功能检查情况（n=65）

3 讨论

通过回顾性对脑膜瘤围手术期采用贮存式和回收式自体输血的观察研究，在一定出血范围内，两种自体输血方式都是安全、有效的，可避免或减少输注异体血补充血容量，为临床用血、保护血源、节约用血提供新思路，具有广阔的应用前景。在脑膜瘤手术患者中，临床医生可根据患者情况从术前贮存式和/或术中回收式两种自体血回输方面着手考虑减少对异体血源的需求。

3.1 根据患者情况决定输血方式

根据脑膜瘤患者的基本情况、病变部位、肿瘤大小、肿瘤血供、术中出血等评估，在术前采取贮存式自体血保存，术中回输和/或术中采取回收式自体血回输均是安全可靠的，不仅节约血源，还可以避免输注异体血导致的疾病传播和免疫抑制等风险。另外，术中自体血回收能及时、快速补充血容量，为短期内大出血患者节省了宝贵的时间[8-10]。

3.2 医护有效沟通，可提高患者的安全保障

手术团队之间必须做好有效沟通，术前及术中对患者做好充分的评估和准备。术中出现出血量增加时，巡回护士及时配合麻醉医生做好贮存血的请领回输工作和/或洗涤回收后的自体血回输的无缝隙护理配合工作，维持循环稳定，可减少患者低循环灌注的风险。

3.3 密切关注手术进展，防止术中血液污染

洗手护士需要掌握手术步骤和了解相关解剖知识，关注手术进展，回收式自体血操作中要严格执行术中无菌技术，避免人为污染[11]，疑似污染时立即停止血液回收。术中出现如额窦开放、乳突气房开放等异常情况以及术中使用消毒液处理术野时必须停止术野出血的回收。在分离、切除肿瘤之前即可根据回收的血量及时进行清洗、备用[12]，分离、切除肿瘤时提供另外一套吸引装置。随着科技的发展，回收式自体血在肿瘤手术中的应用也不断推进，目前有报道在切除肿瘤过程中，出血量较多时，使用血液回收机联合安装白细胞过滤器处理后的回收自体血中的肿瘤细胞不足以导致转移的潜能[13-14]，可根据患者的各项监测指标决定是否继续洗涤术中回收的自体血，来维持循环系统的稳定，这个将是今后的研究和发展方向。

3.4 从多个细节做好血液保护

首先是吸引器的吸力控制在0.02 mp（20 kp）以内为宜，吸引力太大，容易造成红细胞破坏。其次是肝素的正确保存和使用，避免使用温箱内加热的氯化钠注射液配制肝素抗凝液，否则温度过高会影响肝素的活性，达不到抗凝作用；在短时间内出血较多时，巡回护士要及时加快肝素抗凝液的滴速，并增加摇动储血罐的次数，防止发生凝血，浪费血液。经洗涤处理好的自体血要尽快回输给患者，如果患者生命体征稳定的情况下，可将暂时不回输的自体血放4℃冰箱冷藏，时间不超过24 h。同时必须经两人核对后在血袋包装上做好详细的患者信息标识，手术结束后需要与病房护士做好详细的交接，防止输错血等严重事故的发生[15]。

随着脑膜瘤患者在围手术期采用贮存式和/或回收式两种自体输血方式的推广应用，手术室护理工作者需要加强护理团队的专业学习，制订安全有效的自体输血护理措施，在术前、术中与手术团队进行及时、有效的沟通和准确的护理配合，对脑膜瘤手术患者术中的安全有着重要意义。