疑似巨大儿的终止妊娠时机选择及其对母婴结局的影响

余 乐 陈先侠

安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽合肥 230001

巨大儿是指任何孕周胎儿体重超过4000 g，约占全球所有活产婴儿的9%[1]。随着孕期保健的规范和重视，巨大儿的发病率有下降趋势，国内发病率约7%，国外发病率约15.1%[2-3]。巨大儿增加了母婴并发症，如剖宫产、产后出血、会阴严重裂伤、肩难产等，威胁母婴健康与后期生活质量[4]。国外学者对巨大儿的引产时机尚存在争议，有研究表明妊娠38 周引产是合理的，可显著降低平均出生体重和出生损伤[5]。另有研究提出妊娠37 ～41 周引产干预与期待治疗比较，剖宫产率、阴道分娩率无显著差异[6]。国内对此研究较少。疑似巨大儿孕妇合适引产时机的选择，对于降低剖宫产率、肩难产率和母婴不良并发症是至关重要的。本研究通过对比妊娠39 ～39+6周和妊娠40 ～40+6周引产的疑似巨大儿孕妇进行分析，以探究更佳的引产时机，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年3 月至2022 年3 月在安徽省妇幼保健院（我院）定期产检并分娩的186 例疑似巨大儿病例作为研究对象。纳入标准：巨大儿和妊娠糖尿病（GDM）均符合第九版《妇产科学》诊断标准[2]，孕周为39 ～41 周，单胎头位，具有引产指征且有阴道试产意愿。排除标准：血糖控制不好需使用药物治疗的GDM、孕前糖尿病；慢性高血压、肝肾疾病等孕前症；妊娠期高血压；合并其他重要脏器功能严重异常等。按照引产时机分组：妊娠39 ～39+6周引产79 例，其中GDM 巨大儿36 例；妊娠40 ～40+6周引产107 例，其中GDM 巨大儿41 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，且均签署知情同意书。

1.2 方法

所有孕妇入院后完善检查，由同一主治医师根据孕妇的宫颈Bishop 评分情况评估，建议缩宫素≥6 分或COOK 球囊4 ～5 分、欣普贝生（≤3 分）引产[7]，获得知情同意。缩宫素（安徽宏业药业，国药准字H34022980，5U）引产方法为：2.5 U 缩宫素注射液加入500 ml 乳酸钠林格注射液中，摇匀后静滴，8 滴/min 开始，根据宫缩情况调整浓度和滴速，发生不良反应则立即停药；COOK 球囊（美国库克公司 J-CRB-184000 型，国械注进20152663937）引产方法为：孕妇常规消毒铺巾后暴露宫颈，将两球囊端均置入宫颈，红色导管注入U 球囊生理盐水40 ml，牵拉至V 球囊位于宫颈外口，再次注入生理盐水使两球囊均达到80 ml 盐水，出现强直宫缩、异常出血、胎膜自破等情况立即取出，否则次日晨8 时取出后行人工破膜，胎心监护半小时正常产程未自然发动予缩宫素引产；欣普贝生（英国FCT 公司，国药准字H20140332，10 mg）引产方法为：孕妇常规消毒外阴后将欣普贝生10 mg 横置于阴道后穹隆，卧床休息，规律宫缩后持续胎心监护，取药指征包括：胎儿窘迫、子宫过度刺激、宫颈成熟、临产或出现严重不良反应，置药满24 h 未临产。未临产者使用缩宫素引产。

1.3 观察指标

比较各组引产前宫颈Bishop 评分、引产方式及产程进展，比较各组的阴道分娩率、产钳助产率及剖宫产率，比较母体不良并发症发生率，比较新生儿体重及并发症。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布比较用t检验，非正态分布比较用秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

妊娠39 ～39+6周引产组的GDM 发病率45.57%（36/79），妊娠40 ～40+6周引产组的GDM发病率38.32%（41/107），两组GDM 发病率比较，差异无统计学意义（χ2=0.985，P＞ 0.05）。两组孕妇年龄、身高、孕前体重指数（BMI）、孕次、产次比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x ± s）

2.2 两组引产情况比较

两组引产前宫颈评分、引产方式比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组引产情况比较

2.3 两组分娩情况比较

妊娠39 ～39+6周引产组的顺产率高于妊娠40 ～40+6周引产组，剖宫产率低于妊娠40 ～40+6周引产组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组产程、产钳助产率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组分娩情况比较

2.4 两组母体不良并发症比较

两组会阴裂伤、会阴侧切、产后出血、胎儿窘迫、胎盘早剥、相对性头盆不称、第二产程延长趋势、急性绒毛膜羊膜炎、产褥感染比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组母体不良并发症比较[n（%）]

2.5 两组新生儿情况比较

妊娠39 ～39+6周引产组的新生儿体重低于妊娠40 ～40+6周引产组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组肩难产率、新生儿窒息率、锁骨骨折发生率、臂丛神经损伤发生率、颅内出血率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组新生儿情况比较

3 讨论

巨大儿是产科常见的并发症之一，严重威胁母婴健康。分娩前对于巨大儿尚无准确的预测方式，胎儿体重在分娩后才能确定，巨大儿的确诊相对于临床治疗具有滞后性，对于疑似巨大儿的诊断和管理存在挑战[8]。因此准确临床评估、适时采取引产可能会减少相关并发症、改善母婴结局。

巨大儿的高危因素是多方面的，如GDM、孕前BMI、孕期增重、年龄、脂质代谢异常等。目前对于疑似巨大儿的临床评估主要包括腹部检查及超声检查[9]。腹部检查主要通过常规腹部触诊，但预测价值有限；超声检查指标一般包括测量胎儿双顶径、腹围、股骨长等生物学指标[10]。超声预测巨大儿的准确性为72.5%，临床方法预测的准确性为74.3%，两者无差异性[11]。超声预测巨大儿的不准确增加剖宫产率，低估胎儿体重增加新生儿肩难产发生率[12]。本研究由同一主治医师根据孕妇B 超及临床触诊、阴道检查情况综合评估后，初步诊断疑似巨大儿后进行引产。

引产包括促宫颈成熟和诱发子宫收缩，Bishop评分是在诱导前评估宫颈成熟度最常用的方法，根据Bishop 评分选择合适的引产方式，安全性和有效性是最重要的标准[13]。目前尽管一些高质量的证据支持对疑似巨大儿孕妇的引产，但现有指南并不支持常规引产。RCOG 指南[14]表明，胎儿体重≥5 kg 的非糖尿病孕妇和＞4.5 kg 的糖尿病孕妇，紧急剖宫产率、新生儿臂丛神经损伤和死产的发生率高。ACOG 指南[3]不建议对疑似巨大儿进行引产，主要原因是引产的益处尚不清楚，且引产时间尚未确定。一项meta 分析对于疑似巨大儿，37 ～40 周引产组与期待处理组相比，两组剖宫产或器械助产的发生率无差异，引产可降低出生体重，减少肩难产和锁骨骨折的发生率[15]。有学者在1190 名疑似巨大儿的非糖尿病妇女发现，≥38 周引产相对于期待治疗，可显著降低分娩时间、剖宫产率、巨大儿及胎儿骨折发生率，因此≥38 周引产可被认为是合理的[16]。有研究对妊娠37 ～38 周引产与期待治疗的疑似巨大儿进行长时间随访，发现37 ～38 周引产组增加了新生儿不良并发症发生率及住院费用，在39 周之前引产需更加谨慎[17]。国内关于对疑似巨大儿的引产时机探讨极少，本研究结果显示：疑似巨大儿引产的孕产妇，妊娠39 ～39+6引产较妊娠40 ～40+6可增加阴道分娩率，降低剖宫产率，未增加不良母婴并发症，为国内疑似巨大儿的诊疗提供新思路，但需要进一步长期随访。一项对巨大儿孕妇阴道试产的回顾性分析发现，中转剖宫产和器械助产率分别为24.1%和15.7%，产后出血率为7%，肩难产率为23.1%[18]。本研究两组中转剖宫产率、产钳助产率和肩难产率均低于上述研究，可能由于本研究的样本量较小造成了差异，后期需进一步扩大样本量。

综上所述，对于疑似巨大儿的孕妇，妊娠39 ～39+6周引产相对于妊娠40 ～40+6周可降低新生儿出生体重，增加顺产率，降低剖宫产率，且未增加母婴不良并发症，对临床上怀疑巨大儿又决定阴道试产者，引产前应充分评估，临产后即应严密观察，提高助产技术，必要时应放宽剖宫产指征，以确保母婴安全为重。