加减五皮饮联合甘露醇治疗跟骨骨折术前肿胀的效果观察

汤 鹏 周昭辉 雷金达 王益球

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410000

跟骨作为人体主要的负重骨，其承担人体多方位受力并负担多数行走任务，因此跟骨骨折的发病率较高。多由直接暴力所产生的高能量损伤导致，约占全身骨折的2%，占跗骨损伤的60%[1]，涉及关节内的跟骨骨折占75%[2]，产生损伤的暴力和持续存在的骨折移位常导致显著的软组织肿胀。临床上决定手术时机的首要因素是软组织条件，严重的软组织肿胀不仅影响手术治疗，且增加术中感染和术后软组织坏死等风险。故术前消肿，使伤口并发症的发生率最小化具有重要意义[3]。本研究通过长期临床实践观察与记录，发现跟骨骨折术前肿胀早期使用加减五皮饮联合甘露醇治疗较单独使用甘露醇具有更好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取经湖南中医药大学第二附属医院创伤骨科收治，明确诊断为跟骨骨折并拟行手术治疗的患者60 例，所有患者均符合跟骨骨折诊断标准并自愿参加此次临床试验研究，通过随机数表法分为治疗组与对照组，每组各30 例。其中治疗组男21 例，女9 例；年龄24 ～65 岁，平均 （41.58±12.09）岁；受伤类型：车祸伤9 例，同一平面跌伤3 例，从一平面到另一平面跌落伤17 例，机械伤1 例；病情程度：轻9 例，中16 例，重5 例。对照组男18 例，女12 例；年龄21 ～65 岁，平均 （39.97±10.16）岁；受伤类型：车祸伤8 例，同一平面跌伤6 例，从一平面到另一平面跌伤15 例，机械伤1 例；病情程度：轻4 例，中18 例，重8 例。对比两组一般资料，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通过湖南中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》的诊断标准[4]。①病史：创伤史，且皆明确排除陈旧性骨折；②症状：足跟部疼痛、肿胀、压痛、畸形、活动受限、伴或不伴张力性水疱出现；③辅助检查：X 线、CT等影像学资料显示骨折部位、伴或不伴跟骨长度、高度、宽度及力线改变。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于跟骨骨折骨断筋伤，气滞血瘀证的诊断标准：创伤致血离筋脉，瘀积不散，气血不得宜通，局部瘀肿明显，疼痛较甚，脉弦涩等为特征。

1.3 纳入标准

①符合上文参照的中西医诊断标准；②闭合性单侧新鲜跟骨骨折；③观察研究对象性别不限，年龄18 ～65 岁；④依从性良好，愿意接受中药治疗，愿意配合抽血送检，并签署知情同意书的患者；⑤具有正常的沟通交流能力，无精神疾患、无交流障碍问题患者。

1.4 排除标准

①对该临床研究所使用药物出现过敏、不良反应者；②先后天原因导致患肢跟骨形态异常，不利于观察者；③中途退出，不能进行足疗程治疗者；④哺乳期、妊娠期患者；⑤合并精神疾患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 ①骨伤科护理常规，维持患肢石膏（由本院提供医用高分子石膏）制动，外固定调整术；患肢抬高；注意观察患肢血运及感觉。②镇痛处理，常规予萘丁美酮胶囊（北大医药股份有限公司，国药准字H10950240，规格：0.25 g）1 g 口服，Qd；③预防血栓，低分子肝素钠注射液（意大利阿尔法韦士曼制药公司，国药准字H20140280，规格：3200 IU×l 支）3200 IU 皮下注射，Qd ；④局部间断性冰敷，Bid。

1.5.2 对照组 在基础治疗上予甘露醇（华夏生生医药北京有限公司，国药准字H20163294，规格：100 ml ∶20g×l 瓶）100 ml 静脉滴注，Bid，连续治疗7 d。

1.5.3 治疗组 在对照组基础上服用加减五皮饮（组方：茯苓皮24 g，陈橘皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、川牛膝、丹参、红花各10 g）以清水浸泡20 min，水煎2 次，每次取汁200 ml，混匀，分两次服。7 剂为1 个疗程。由湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）中药房统一代煎，日1 剂，早晚分服。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 患肢肿胀程度评估 患肢肿胀程度=患肢内、外踝前下方1 cm 两点围成的足部周径-健肢相同位置的周径，即算得为该肢体的肿胀程度[6]。选取同一测量工具（皮尺等），分别于治疗前及治疗后第3、5、7 天，测量患肢与健肢周径差，每次测量3 次，取平均值。

1.6.2 首次出现皮纹征时间 参照踝关节肿胀程度临床评分标准[7]，记录治疗组与对照组经治疗后首次出现皮纹征的时间，皮肤褶皱为阳性且肿胀积分＜1。

1.6.3 血液流变学 两组患者均于治疗前及经1 个疗程用药后的清晨空腹抽取2 ml 静脉血，肝素钠摇匀抗凝，由湖南中医药第二附属医院检验科检测本次实验所需要的各项血液流变学指标，包括全血黏度、血浆黏度、血沉的数值，并做记录（检测仪器由无锡康尔生电子科技有限公司）。

1.6.4 并发症 患肢创面愈合不良率、张力性水疱例数。

1.6.5 药物不良反应 治疗期间出现恶心呕吐等胃肠道反应、皮疹、药物热等，证明与该研究所需药物相关，则判定为药物不良反应。

1.7 统计学方法

应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；并发症及肿胀程度评估等计数资料则采用[n（%）]表示，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患肢肿胀程度比较

两组患者治疗前肿胀程度相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后第3、5、7 天治疗组肿胀程度均小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），表明两种方法均有助于跟骨骨折术前肿胀的消除，治疗组的疗效更明显，见表 1。

表1 两组患者患肢肿胀程度比较（cm，x ± s）

2.2 首次出现皮纹征的时间比较

对照组首次出现皮纹征的时间为（6.72±0.77）d，高于治疗组的（4.97± 0.89）d，差异有统计学意义（t=4.629，P=0.000）。表明治疗组首次出现皮纹征的时间明显短于对照组。

2.3 血液流变学指标比较

两组患者治疗后较治疗前血液流变学各项指标（全血黏度、血浆黏度、血沉）均明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗组血液流变学各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血液流变学指标比较（x ± s）

2.4 两组患者并发症发生率比较

治疗组患者出现4 例张力性水疱，1 例伤口愈合不良，术前并发症总发生率为16.67%；对照组患者出现10 例张力性水疱，6 例伤口愈合不良，术前并发症总发生率为53.33%；治疗组术前并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者张力性水疱及愈合不良发生率[n（%）]

2.5 两组患者药物使用不良反应发生比较

治疗期间，两组患者均未见明显药物不良反应。

3 讨论

跟骨骨折好发于青壮年，多因高空坠落后跟骨突遭垂直暴力打击，力从距骨传导至跟骨，导致跟骨受压后形成骨折[8]。治疗主要以恢复跟骨的长、宽、高和纠正力线、恢复足跟功能为目的，水肿后患肢血液流动受阻，导致周围组织缺血缺氧，释放过量乳酸，增加血液的黏稠度，激活机体的炎症反应及凝血功能亢进，增加术中及术后感染风险，需待肿胀消退后进行手术治疗[9-10]，因此，术前消肿尤为关键。

目前术前消肿主要有抬高患肢、冰敷疗法、功能锻炼及药物治疗等[11]。现临床多先采用静滴甘露醇等药物脱水消肿，但甘露醇需经肾脏代谢排出，增加肾脏负荷[12]，单用难以达到理想治疗效果。寻找更优的消肿方式至关重要。

中医认为肢体损伤后筋骨损伤累及气血运行，气血运行不畅，导致肢体肿胀。五皮饮最早由《华氏中藏经》记载，由生姜皮、陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮组成，其药理作用主要是利水消肿[13]。方中茯苓皮淡渗利湿；生姜、大腹皮行水消肿，三药合用，能去皮肤中的停水，又佐以桑白皮肃降肺气，通调水道；陈皮理气健脾，燥湿和胃，使气顺水行，诸药皆用其皮，故善行皮间之水气，川牛膝利尿通淋，肝肾同治，辅以丹参、红花等共同活血利水[14]。现代医学研究证实，活血利水类中药复方可有效改善全血黏度和血浆黏度，从而抑制血小板聚集，改善微循环，减轻肢体肿胀[15]。

本研究对比口服加减五皮饮联合甘露醇静滴与单纯甘露醇静脉滴注对改善跟骨骨折患者术前患肢肿胀程度、首次皮纹征出现时间、血液流变学指标及并发症发生率，结果显示，治疗后第3、5、7 天，治疗组肿胀程度小于对照组，表明术前口服加减五皮饮联合甘露醇静滴可有效改善患肢肿胀，减少术前消肿时间；治疗组出现皮纹征的时间早于对照组，表明术前早期口服加减五皮饮联合甘露醇静滴可有效缩短肿胀消退时间；治疗组患者血液流变学指标中全血黏度、血浆黏度、血沉均优于对照组，表明术前早期口服加减五皮饮联合甘露醇静滴可有效降低骨折患者血液高聚及高黏度；治疗组张力性水疱及愈合不良发生率低于对照组，说明口服加减五皮饮联合甘露醇静滴安全率高，不良反应发生率较低。综上所述，加减五皮饮联合甘露醇治疗跟骨骨折术前肿胀的效果确切。

本研究尚存在一定局限性，如纳入病例总量较少，随访时间较短且存在失访或非本人受访等，可能给研究结果带来偏倚。对于骨折肿胀消除、血液流变学指标等检测局限于临床，没有深入探讨加减五皮饮联合甘露醇治疗跟骨骨折术前肿胀的具体作用机制，今后尚需纳入更大样本量，拉长时间轴，做好随访工作，更加深入地从分子机制研究来进一步确定加减五皮饮联合甘露醇治疗跟骨骨折术前肿胀的临床疗效及作用机制。