改良小型临床评估练习联合临床诊疗指南带教与传统带教模式在儿科实习生中的应用效果比较

贾倩芳 李沙沙 王志远 周福军 张 伟

新乡医学院第一附属医院儿童康复科，河南卫辉 453100

临床实习是培养临床思维能力的关键阶段，是医学生向临床医生转变的重要过程，因此，确保临床实习质量非常重要[1]。根据有关调查[2]，本科生实习阶段对实习缺乏兴趣，临床技能也掌握较少[3]，教育改革是改善实习效果的措施之一。小型临床评估练习（mini-clinical evaluation exercise，以下简称为Mini-CEX）是医学教育领域中评价受训者在工作场所中表现的最常用的工具之一[4]。一些学科的本科教育阶段也采用了此种模式[5]。具有操作可行性强的优点。

临床诊疗指南是相关学术机构的权威专家共同制定的诊疗规范[6]，可以协助医生作出更加合理的决策[7]。通过学习最新的指南，可以帮助其掌握规范化治疗的能力，做到个体化与规范化的治疗能力。

为探索教育改革方法模式，本研究使用Mini-CEX与临床诊疗指南两者联合教学，预期可以取得双方更佳的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月1 日至12 月30 日在新乡医学院第一附属医院具有考研意向的儿科学实习生60 名，用随机数余数分组法将其分成两组，每组各30 名。两组实习生的平均年龄分别为（22.40±0.72）、（22.43±0.73）岁，男、女分别为18/12、16/14 名，两组实习生的年龄与性别比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已经过学校教学理论委员会审核批准。

1.2 纳入标准

①2021 年度在新乡医学院第一附属医院的儿科实习生；②了解本试验并自愿参与本试验；③具有考研意向，并参与了本年度的考研。

1.3 排除标准

①试验过程中申请退出的实习生；②因身体、学业或其他原因无法完成试验流程的实习生。

1.4 方法

试验组采用Mini-CEX 与临床指南结合的教学方法，对照组采用传统教学方法。两组带教老师均以高年资住院医师及主治医师为主，高级职称医师为辅多层次相结合。高年资住院医师是指完成了国家住院医师规范化培训参加考核合格并取得证书3 年以上的住院医师。教案编写由培训合格的带教老师，根据临床实际情况，针对常见病、多发病的最新临床诊疗指南制作考核试题与操作评分表。对试验组带教老师进行Mini-CEX 方法与临床诊疗指南结合的教学模式的培训。

试验组教学方法：①正式进行课程之前，试验组观摩带教老师接诊患者（Mini-CEX 考核场景），学习并了解规范的接诊流程；②随后进行接诊摸底考试以及理论知识笔试，分别作为入科前技能考核与理论考核成绩；③以实习生为主体，对临床真实病例通过收集病史资料、体格检查，通过沟通并且展现着人文关怀等因素，最终提出诊治方案，诊疗过程中，由带教老师全程陪同，教师在病史资料和体格检查当中，对实习生漏掉的重要病史进行补充，在进行体格检查，对沟通教育和人文关怀适当的补充；④之后教师提供该种疾病目前最新版临床诊疗指南，学生将自己给出的诊疗方案与指南推荐的诊疗方案进行对比；⑤本科室轮转结束后由带教老师根据实习医生在本科室出科前的最后一次Mini-CEX 进行评分，作为技能考核成绩的重要参考；⑥按照教案准备的出科考试理论考试试题，进行理论考核。

对照组教学方法：①正式课程开始之前，对照组观摩带教老师接诊患者（常规场景），学习并了解规范的接诊流程；②随后进行接诊摸底考试以及理论知识笔试，分别作为入科前技能考核与理论考核成绩；③带教老师参考教育部指定的儿科临床医学本科教材大纲作为指导。在科室的示教室中，按照计划的课程，使用以带教老师为主导的按照理论知识与适当临床实践。接诊由带教老师进行，并对具体病例进行查房、讲解、查体、分析临床资料，实习生的接诊对象为已明确病情的临床志愿者；④病例的诊断以及治疗方案以教科书内容为主，没有进行临床诊疗指南的学习；⑤技能考核使用临床标准化模拟患者进行接诊考核，作为技能考核成绩的重要参考；⑥理论考核与试验组相同。

1.5 观察指标及评价方法

统计两组学生入科与出科成绩（分为笔试与技能考核两部分，满分为100 分，各占50 分），试验组成绩统计方法：入科前以及出科由带教老师根据实习医生在本科室出科前的第一次与最后一次Mini-CEX 进行评分，作为技能考核成绩的重要参考，按照教案准备的出科考试理论考试试题，进行理论考核。对照组成绩统计方法：技能考核使用临床标准化模拟患者进行接诊考核，理论考核与试验组相同。考研情况调查：对两组实习生的考研成绩进行电话随访。统计本年度考研专业课成绩（满分300 分）、国家线通过率。满意度调查：对两组实习医师与带教老师进行二维码问卷调查结果，调查内容包括临床实习医师的临床思维能力、兴趣、网络资源利用率、遇到问题处理方式、语言表达能力、与他人沟通能力、自学能力、课堂参与度、对传统教学及Mini-CEX 与临床指南结合的总体评价、授课后认为存在的问题等方面（满分为10 分）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对两组各项数据进行收集，计量资料以均数±标准差（±s）表示，并对所得数据进行独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入科与出科成绩比较

两组入科成绩比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；试验组出科成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组实习生成绩均有提高，试验组成绩提升幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组入科与出科成绩比较（分，x ± s）

2.2 两组考研情况比较

两组实习生的考研情况方面，试验组考研成绩与国家线通过率均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组考研情况比较

2.3 两组满意度比较

对两组实习生以及带教老师以问卷调查形式进行随访，两组的满意度调查结果显示试验组实习生满意度与带教老师满意度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组满意度比较（分，x ± s）

3 讨论

Mini-CEX 自提出以来，已广泛用于研究生教育、住院医师规范化培训等医学继续教育等教育项目[8-9]，近年来也被拓展应用于本科实习阶段多个学科。一项关于Mini-CEX 在本科实习阶段应用的meta 分析[5]结果显示，接受Mini-CEX 教学模式的试验组实习生在沟通能力、人文关怀、理论成绩方面均明显优于对照组实习生，这与Mini-CEX 教育模式的侧重点是医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体胜任能力有很大关联，其他关于Mini-CEX 的教育模式的相关研究[10-12]表明，试验组与对照组的实践操作能力方面差异无统计学意义，这与传统实习带教方面也侧重于实践操作能力有关。相比于传统的带教模式，Mini-CEX 模式培养的实习生在整体胜任、沟通技能、人文关怀方面有显著优势，并且结合诊疗指南的学习方法使其临床学习中的理论知识储备有了显著提高，具体反映在出科理论成绩与考研成绩方面。虽然在技能操作部分中两种实习模式的实习生成绩差异更小，但是考虑到面对医学模拟人与真实的患者是完全不同的两种环境，Mini-CEX 模式下更加接近临床环境，且有有资质的主治医师或高年资住院医师在旁指导诊疗过程，患者及其家属的信任度以及配合度较传统带教模式更高，这种带教模式可以极大地提高实习生的积极性，并且完全真实的临床环境，也可以调动实习生的责任感，在这种环境中，沟通能力与人文关怀能力能够得到更好的锻炼。这种能力的提升，虽然在学校的技能操作考试中无法得到更好的体现，不过相信会在今后的工作中获得长远的收益。

临床实习的教材多以配发的教科书为主，而随着医学的迅速发展，新疗法、新药物以及新技术不断出现，临床诊疗指南也随之不断更新，而教科书的知识或者观念，往往存在滞后。结合最新的诊疗指南进行实习教学，不仅对实习生，也对带教老师提出了更高的要求。通过结合最新医疗指南的实习模式，培养了实习生主动学习的习惯，对实习生将来的工作学习也有益处。结合临床诊疗指南学习的实习模式可以更好地提高实习生的理论能力，在一项同为儿科学科的问题导向临床医学教学模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）结合临床诊疗指南作为实习模式的研究[13]中，对照组实习生以第八版的《儿科学》为基础进行传统临床实习模式，而试验组的实习生通过自己收集病例信息，提出诊疗方案后，带教老师会根据该疾病最新的诊疗指南的诊疗方案与其进行对比，提出不足之处和改正方案，试验组的实习成果与满意度均优于对照组。另一项其他学科的诊疗指南结合病例教学的研究[14]结果显示，试验组实习生理论考核优于对照组，并且试验组实习生积极性与兴趣程度亦优于对照组。与本研究结果接近。说明临床诊疗指南可以作为一个很好的教学模式补充加入各个学科的实习教育中，起到很好的理论教学方面的辅助作用。

影响考研成绩因素有很多种[15]，其中较为直接的一种因素为考研复习时间与临床实习时间的冲突[16]，由于实习任务重，占用太多时间，实习生只有少量时间准备考研，很难做到兼顾[17]，不可否认的是实习与考研同样重要[18]。而Mini-CEX 的实习教育模式可以教学、考核、工作为一体进行，节省了大量的时间，实习生与带教老师对此均有较高的接受度与满意度，在类似的研究中，Mini-CEX 教学模式，也受到带教老师的认可[19]。而实习生在考研复习过程中的心态也比较重要，在这种实习模式下可以有更多时间为考研准备，对于专业课成绩与国家线通过率有明显的提升。

本研究还对带教老师的满意度进行了统计与调查，其他大多数的研究中满意度调查多以实习生对带教老师的满意度为主[20-23]，在一项关于儿科实习生的研究[23]中显示，Mini-CEX 教学模式联合案例教学的试验组教学满意度更高。只有少部分研究[24-25]对带教老师的满意度给予足够的关注，在一项关于高保真情景模拟教学的研究[25]中，带教老师对于Mini-CEX 教学模式给出了高度评价，认为这种高度贴合临床环境的教学模式可以提高实习生的工作积极性与主动性，并给出了明显高于对照组的满意度分数。带教老师作为实习生在临床中关系最密切的教育对象，其积极性与活跃性也对教学质量起到非常重要的作用，本研究对带教老师关于实习生的满意度也进行了调查，本研究试验组带教老师满意度明显高于对照组，其最主要的原因推测应该与试验组带教模式将临床工作、教学、考核相结合，大大提升了效率，使其能够在繁重的临床工作中有更好的精神状态进行带教与学习有关。从本研究带教老师与实习生的满意度方面来看，这种与临床环境高度契合以及结合最新诊疗观点的实习教学模式获得了双方的更高满意度。除了Mini-CEX 之外，也有其他各种各样的实习教育模式，例如以临床问题为指导（problem-based learning，PBL）教学法，在一项小儿骨科实习教育模式探索的研究[26]中，对PBL 教学法与Mini-CEX 教学法的优点进行比较，并且认为使用Mini-CEX 进行考核，不仅仅是对见习医生诊疗能力、临床思维等的考核，还有对其人文关怀方面的考核，这样多方面、多角度的评估，更容易发现培训对象的不足之处，从而促进更为综合且全面地发展。此外，Mini-CEX方法使用简便，能短时间内得到评估结果，老师能及时予以学生建议与指导，由此提高了教学效率。但是值得注意的是，带教老师与实学生都有可能对Mini-CEX 的使用与作用不够了解而不能发挥该方法的优势[27]。因此在教学前应对教师和实习生均进行Mini-CEX 的培训，从而有效地将Mini-CEX的评估反馈作用发挥出来。

实习教学质量的影响因素是多方面的，其中实习生与带教老师的管理也非常重要[28]，要对实习生与带教老师做出合理的监管，以确保实习教育改革有质量地进行。

综上所述，新的临床实习带教模式提高了实习质量的同时还提高了考研的通过率，并且获得了师生双方更好的满意度，在儿科实习改革方面具有一定借鉴意义。