马堃教授运用益肾疏肝、化瘀调冲法治疗高泌乳素血症经验*

中国中医科学院眼科医院

马丽爽 马 堃△(北京100040)

提要 介绍马堃教授以益肾疏肝、化瘀调冲法治疗高泌乳素血症(HPRL)的经验。HPRL是一种常见的内分泌疾病，是女性排卵障碍性不孕的主要原因之一，近年来其发病率明显上升，严重危害女性生活质量和生殖健康。马教授认为HPRL基本病机为肾虚肝郁，瘀血阻络，冲脉失调。临证以益肾疏肝、化瘀调冲为基本治法。遣方用药益肾填精、阴阳同补，疏肝解郁，化瘀通络，调补冲脉气血，并随症加减，同时重视心理疏导及精神调摄，效果显著。

高泌乳素血症(HPRL)是一种常见的内分泌疾病，指由内外环境因素引起，以泌乳素(PRL)升高(PRL≥30 ng/mL)、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征[1-2]，其患病率为0.4%[3]。在原发性不孕女性患者中，HPRL患病率达23.8%[2]，是排卵障碍性不孕的主要原因之一；在继发性闭经患者中，其发病率可高达25%[4]；HPRL引起的低雌激素血症还可能导致持续性骨损害[5]，严重影响患者的身心健康[6]，其健康相关生活质量降低。溴隐亭为指南推荐用药，降低PRL效果确切，但5%的患者不能耐受，出现严重恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，剂量大时可出现眩晕、体位性低血压、头疼、瞌睡、便秘及幻觉、意识精神错乱、视觉障碍等副作用，严重程度与治疗剂量呈正相关[7]。HPRL归属于中医学“闭经”“乳泣”“月经后期”“月经量少”“不孕”“不育”等范畴。

马堃教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，岐黄学者，首都名中医。从事中医妇科医教研工作近40年，治学严谨，医术精湛，学验俱丰，临证运用益肾疏肝、化瘀调冲为基本治法治疗HPRL疗效显著。笔者有幸师从马教授，现将其治疗HPRL经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾虚肝郁是基本病机 肾藏精，主生殖，为先天之本；胞络者，系于肾，肾乃冲任之本。肾气盛衰决定生殖系统和第二性征乳房发育和泌乳功能正常与否。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》云：“经本于肾。”若因先天肾精不足或房劳多产等各种原因导致肾虚封藏失职，冲任失司，精血不固，上行于乳房则出现女子非孕期的异常泌乳；精血不能下注冲任，胞宫胞脉失养，则出现月经后期，月经量少，甚或闭经；精血不能下注冲任，卵泡失于肾阴滋养或肾阳温煦鼓动，不能发育成熟或排出障碍，从而导致不孕。女子以肝为先天，肝藏血和主疏泄功能正常，则上为乳汁，下为经血，各循其道。如因七情所伤等导致肝气郁结，气机不利，血液运行不畅，气血逆乱，可导致闭经、泌乳失常。《王旭高医案精华》曰：“乳房属胃，乳汁为血之所化，无子而乳房膨胀，亦下乳汁，此非血之有余，乃不循其道遂以下归冲脉而为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁。”肝肾同居下焦，精血互生，乙癸同源。肾为乳汁生成、封藏之所，乳头属肝，为乳汁排泄之门户，在HPRL不孕症发病过程中肝肾相依，相互影响。因此肾虚肝郁是该病的基本病机。

1.2 瘀血阻络贯穿始终 女子以血为本，与经孕胎产乳均密切相关。若肝气郁结，气机不利，血液运行迟缓；或肾气虚无力推动血液运行；或肾阴不足，虚火内生，煎灼精血，血凝不行；或肾阳亏虚，不能温养血脉使营血凝滞均可导致瘀血内阻，阻滞胞宫或气血逆乱，经血上行，而见闭经、溢乳、不孕等；瘀血阻于少阴肾经，脉络不通可致乳汁分泌混乱，亦可出现HPRL之闭经、溢乳、不孕等。瘀血阻于脉络，瘀血不去，新血不生，血瘀日久，则肾失所养，冲任胞宫空虚，或瘀阻气机，肝失调达，从而加重闭经、溢乳、不孕等。由此可见，血瘀既是病理产物，又是致病因素，贯穿HPRL发生发展的始终。

1.3 冲脉失调为关键病机 太冲脉是“肾脉与冲脉并行，合而盛大”。《素问·上古天真论篇》曰：“……任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《景岳全书·妇人规》言：“经本阴血，何脏无之，惟脏腑之血，皆归冲脉，……故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本。”《女科撮要》云：“夫经水，阴血也，属冲任二脉所主。”上为乳汁，下为月水，气血冲和，经乳则各行其道。《医学衷中参西录》谓：“是以女子不育，多责之冲脉。”由此可见冲脉与女子月经、生殖密切相关，冲脉气血的充盈与调畅是按时行经及妊子的必要条件。若肾虚或肝郁等各种原因导致冲脉失调均可影响女子的月经以及生殖功能。冲脉气血不足，不能按时溢泻，可见月经后期、月经量少甚或闭经、不孕；冲脉气血不畅，冲气上逆，不能下注胞宫，亦可见月经后期、月经量少甚或闭经、不孕。因此，冲脉失调为HPRL的关键病机。

1.4 与脾、脑亦有关 脾为后天之本，气血生化之源，又是脏腑气机升降的枢纽，若脾虚可致肾中先天之精失养或影响肝之疏泄，进而加重肝气郁结或气虚运行无力，气血瘀滞，胞脉阻塞，从而导致闭经、不孕、乳汁自溢等。肾藏精生髓，“脑为髓之海”，又肾通于脑，肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海不足而变生诸症；或情志不遂，气机失调，肝失疏泄，精血不能下注胞宫形成月经，上逆而阻滞脑窍，致脏腑功能失调，出现月经量少、月经后期、闭经、溢乳甚或不孕。临床中与现代医学中枢系统疾病如垂体瘤、精神类疾病以及服用精神类药物等引发的HPRL相符。

2 辨治经验

2.1 益肾疏肝、化瘀调冲为基本治法 马师治疗HPRL谨守病机，针对以上病机，以益肾疏肝、化瘀调冲为基本治法。益肾主要是益肾填精，平补肾中阴阳，以求肾中精气旺盛，月经应时而下，并为妊子做好准备。《傅青主女科》言：“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”临床多用熟地黄、黄精、女贞子、墨旱莲、菟丝子、枸杞子、桑寄生、续断、鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉、锁阳等。其中熟地黄滋阴补血、益精填髓，《本草正义》称其“为补中补血良剂”；黄精益肾养阴，《滇南本草》曰：“补虚添精。”；女贞子、墨旱莲滋补肝肾，《本草再新》曰女贞子“养阴益肾，补气舒肝”；菟丝子、枸杞子补肝肾、益精髓，平补肝肾而不燥；桑寄生补肝肾，《本草求真》称其“……为补肾补血要剂”；续断补肝肾、通调经脉，《本草正义》谓其“女科之胎产经带，奇经八脉诸病……加以呈功颇捷，而性又柔和，无燥烈刚暴之弊”，《本草蒙筌》言其“亦暖子宫，俾育妊孕”；鹿角霜能温肾助阳、补而不腻，《本草便读》中曰：“……血肉有情之品，能温补督脉，添精益血……若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也。”；巴戟天补肾助阳，《本草经疏》谓：“巴戟天性能补助元阳……故主肾气滋长，元阳益盛，诸虚为病者，不求其退而退矣。”；肉苁蓉“厚重下降，直入肾家”(《本草正义》)，补肾阳、益精血，又兼能润肠通便，《本草汇言》云：“肉苁蓉，养命门，滋肾气，补精血之药也……妇人冲任失调而阴气不治，此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”；锁阳补肾阳、益精血、润肠通便，《本草原始》谓其“补阴血虚火，兴阳固精，强阴益髓”。对于兼有大便秘结者，酌情选用肉苁蓉或锁阳可达补通兼施之效。现代药理学研究证明补肾中药可以提高下丘脑及脑垂体的调节能力[8]。

化瘀通络常选用赤芍、川牛膝、当归、泽兰、益母草等。赤芍活血祛瘀，“主通利，专入肝家血分”(《本草经疏》)，《药品化义》云其“能主降，善行血滞，调女人之经，消瘀通乳”；川牛膝逐瘀通经，《四川中药志》言其“……通经散血。治……妇女经闭及癥瘕”；当归补血活血、调经止痛，《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”；泽兰活血化瘀、行水消肿，《医林纂要》谓：“主治妇人血分，调经去瘀。”《本草通玄》曰：“泽兰，芳香悦脾，可以快气，疏利悦肝，可以行血，流行营卫，畅达肤窍，遂为女科上剂。”；益母草活血、祛瘀、调经，《本草汇言》云其“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。气行血行，肝气疏泄调畅是气血发挥正常生理作用的必要条件，疏肝行气有助于增加活血化瘀的效力，故临证时马师常在化瘀通络的基础上，配以香附、川芎、柴胡疏肝理气。香附行气解郁、调经止痛，《滇南本草》曰其“调血中之气，开郁”；川芎活血祛瘀、行气开郁，《本草正》言川芎“其性善散，又走肝经，气中之血药也”；柴胡既具有良好的疏肝解郁作用，又为疏肝诸药之向导，是治肝气郁结之要药。诸药合用使肝气调畅，瘀血得散，一身脏腑运转有序，经乳各行其道，守其时，又帮助患者平稳情绪，一举两得。冲脉经血充盈是行经的前提，冲脉气血旺盛，使脏腑经脉的气血充盛，经血化而有源[9]。清代徐灵胎在《医学源流论·妇科论》亦说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……此皆血之所丛生，而胎之所由系。”有鉴于此，故而在治疗月经病、不孕症时，马师重视冲脉气血的充足以及调畅，临证处方用药注重冲脉的补和通。张锡纯《医学衷中参西录》谓：“肾为冲之根。”冲脉气血“下注”胞宫，有赖于肾的固摄纳气之功能以引血下行[10]；叶天士曰：“冲脉隶于阳明。”陈修园《医学从众录》亦云：“冲脉不治，取之阳明。”可以看出太冲脉盛当以肾气充足为前提，又与后天之本阳明关系密切，因此，补益冲脉气血不足，既要注重益肾填精，又要注重后天脾胃的调理，临证在上述益肾填精基础上加白术、党参等健脾益气。肝主疏泄，调畅气机，如肝气郁结，气机不利，可致冲脉气血失调，不循其道，不能“下归冲脉而为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁”。故临证常选用香附、柴胡疏肝理气，使气机调畅以行血，从而达到宣通冲脉气血之目的[11]。瘀血阻络，新血不得归经，亦可致冲脉气血失调，不循其道，逆而上行而为乳，临证常用川牛膝、当归、泽兰化瘀通络、引血下行。兼有溢乳症状时，酌加麦芽以疏肝解郁、回乳消胀，《医学衷中参西录》曰：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。夫肝主疏泄为肾行气，为其力能舒肝……至妇人之乳汁为血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳。”

2.2 根据月经周期灵活遣方用药 马师临证治疗重视根据月经周期中阴阳消长转化规律分期调经，以促使阴阳正常转化，建立正常的月经周期。经后期即卵泡期是卵泡生长发育的重要时期，此期肾中阴精相对不足，治疗上应注重求阴，酌添阳药以阳中求阴，蓄而守之，少佐活血化瘀，促进卵泡簇的募集生长；经间期，为“氤氲之时”“的候”，卵泡成熟并排出，此时“乃生化之真机”，治疗应以扶阳为主，并加重行气活血化瘀之品，以助破卵而出[12]；经前期即黄体期阴消阳长，血海充盈，治宜温肾补阳之剂，以帮助内膜转化，维持黄体功能，调经促孕；行经期为重阳转阴期，血海充盈而溢，泻而不藏排出经血，以通为顺，治疗补肾活血调经为主。

2.3 重视心理疏导、兼顾精神调摄、安神定志 HPRL患者常因溢乳、月经失调、不孕及来自家庭和社会的多重压力，常有精神紧张、情绪焦虑、抑郁等不良情绪，从而导致或加重肝气郁结，血行不畅，冲任不调加重病情，形成恶性循环。语言是心理疏导的基本工具。《灵枢·师传》云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”因此马师在治疗过程中注重患者的心理疏导，对HPRL不孕患者实施心理疏导时，在同情、理解的基础上，以准确、生动、亲切、适当的语言分析本病产生的原因和形成过程，说明其本质和特点，缓解患者的心理压力，增加患者对战胜疾病的信心。另外，HPRL患者常伴有不同程度的睡眠障碍。马师认为睡眠障碍是人体脏腑、气血、阴阳失调的一个反映。心藏神，主血脉，HPRL患者常紧张、焦虑、忧思不解、暗耗阴血，心阴不足，心火偏亢，不能下交于肾，心肾不交，治疗应重视交通心肾，调节睡眠，又HPRL病位在脑，故临证遣方时，酌予酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、百合养心安神助眠以及石菖蒲、钩藤安神定志之品，往往可收事半功倍之功[13]。

3 典型病案

患者李某，女，35岁。2021年12月28日首诊。主诉：婚后3年，未避孕未孕1年半。患者既往月经24～35 d一行，量偏少，色黯，有血块，无痛经。末次月经2021年12月14日。配偶精液常规正常，既往孕1产0，2017年5月妊娠40+d行无痛人流术。刻下症：经行乳胀，急躁易怒，腰痠，纳可，眠浅易醒，多梦，大便1～2 d 1次，偏干，舌质黯红、苔薄白，脉弦滑。辅助检查：2021年9月19日血清性激素(经前3 d)：促卵泡生成素(FSH)：2.43 U/L，促黄体生成素(LH)：4.62 U/L，雌二醇(E2)：417.3 pmol /L，PRL：626.6 μIU/mL(正常参考值496.0 μIU/mL)，孕酮(P)：24.43 nmol/L，睾酮(T)：0.31 nmol/L；2021年7月输卵管造影：子宫输卵管未见异常；甲状腺功能正常。中医诊断：不孕症(肾虚肝郁，冲脉失调)；西医诊断：继发不孕，高泌乳素血症。治则：益肾疏肝、化瘀调冲。处方：熟地黄、女贞子、墨旱莲、桑椹子、枸杞子、续断各15 g，肉苁蓉、黑芝麻各30 g，醋香附15 g，醋柴胡10 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，百合20 g，钩藤、柏子仁各15 g。共14剂，水煎服，日1剂。2022年1月25日二诊，月经第1 d，轻微腹痛，纳可，急躁易怒及睡眠较前好转，经前双乳胀痛，腰痠，畏寒，大便日1次。舌黯红、苔薄黄，脉小滑。处方：(1)柴胡10 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，小茴香、木香、肉桂各6 g，生地黄、生蒲黄、五灵脂、续断、狗脊各15 g。4剂，水煎服，日1剂。(2)补肾促卵方加减：女贞子、桑寄生、菟丝子、续断、枸杞子、淫羊藿各15 g，香附10 g，当归、蒲黄、牛膝各15 g，丹参、泽兰各10 g，党参、炒白术各15 g。14剂，日1剂，月经第5 d始服。嘱其监测基础体温(BBT)。2022年2月12日三诊。末次月经：2022年1月25日，经行4 d，量少，挟有血块，纳可，多梦，二便调。舌黯红、苔薄黄，脉小滑。BBT已上升。2月8日B 超：子宫内膜厚0.8 cm，右侧卵巢4.9 cm×2.7 cm，较大卵泡2.5 cm×1.9 cm；左侧卵巢4.7 cm×2.8 cm，较大卵泡2.4 cm×2.1 cm。处方：(1)醋香附、党参、炙甘草、炒白术、酸枣仁各15 g，生麦芽30 g，桑寄生、女贞子、旱莲草、枸杞子各15 g，五味子、柏子仁各10 g。共14剂，水煎服，日1剂。(2)如未孕，于月经第5 d起继服上方补肾促卵方加减14剂，日1剂。2022年3月12日四诊，末次月经2月26日。经行4 d，量少，挟有血块，无痛经，经前双乳胀痛，纳可，多梦，二便调，舌黯苔薄黄、脉小滑。月经第5 d至今，服用上方补肾促卵方加减。3月8日B超：子宫内膜厚0.55 cm，右侧卵巢4.1 cm×2.3 cm，2个较大卵泡1.8 cm×1.6 cm，1.5 cm×1.4 cm；左侧卵巢4.2 cm×2.2 cm，较大卵泡1.8 cm×1.6 cm。3月12日B超：子宫内膜厚0.76 cm，右侧卵巢1个较大卵泡1.8 cm×1.6 cm，左侧卵巢优势卵泡消失。处方：(1)女贞子、枸杞子、桑椹子、桑寄生、菟丝子各15 g，五味子10 g，肉苁蓉、黑芝麻30 g，石斛、白芍各15 g。10 剂，日1剂，水煎服；(2)如未孕，复查激素并于月经第5 d起继服补肾促卵方加减14剂，日1剂。2022年4月9日五诊，末次月经3月25日，经行3 d。量少，色黯红，有血块。经前乳胀及腰痠均好转，纳可，多梦，畏寒肢冷，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦细。3月26日复查女性激素：FSH：8.56 U/L，LH：7.94 U/L，E2：166.7 pmol/L，PRL：285.6 μIU/mL，P：0.66 nmol/L，T：0.46 nmol/L。4月6日B超：子宫内膜厚0.5 cm，右侧卵巢4.9 cm×3.0 cm，较大卵泡2.2 cm×1.8 cm；左侧卵巢4.3 cm×2.9 cm，较大无回声3.0 cm×2.9 cm。处方：乌梅、黄芩各10 g，黄连6 g，黄柏、藿香、佩兰各10 g，桑叶、女贞子、旱莲草、枸杞子各15 g，五味子10 g，桑椹子、制香附、续断、杜仲、桑寄生各15 g。12剂，日1剂，水煎服。如前加减治疗3个月，复查血清性激素PRL降至正常，仍守前法前方加减治疗。2022年5月29日停经35 d，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)提示怀孕，予中药温肾健脾、固冲安胎，6月25日B超提示宫内早孕活胎，电话随访：患者2023年1月28日，足月剖宫产一健康男婴。

按：患者既往人流1次，婚后3年，未避孕未孕1年半，属于继发不孕症范畴。肾主生殖，肾虚则见婚久不孕，腰痠；结婚多年不孕，精神压力大，肝郁气滞，故见经行乳胀，肝郁化火，则急躁易怒；热扰心神，则眠浅易醒，多梦；瘀血阻络，血行不畅，故经量偏少，经色黯，有血块；肾虚肝郁、瘀血阻络，冲脉气血不足，冲脉气血运行不畅，冲脉失调，导致月经先后不定期，月经量少以及不孕，性激素六项检查抽血3 d后月经来潮，结果显示PRL增高，排除甲状腺功能异常、药物、妊娠等因素影响，提示HPRL，雌孕激素均增高提示已排卵，目前处于黄体期，治当以益肾疏肝、化瘀调冲为主。熟地黄、女贞子、墨旱莲、桑椹子、枸杞子、续断、肉苁蓉、黑芝麻益肾填精，使肾充冲盛，肉苁蓉、黑芝麻又可润肠通便；醋香附、醋柴胡疏肝解郁；当归、川芎、赤芍化瘀通络，调畅冲脉气血；百合、钩藤、柏子仁清心安神。二诊时患者正值经期，重阳转阴，以通为顺，患者痛经、腰痠、畏寒，故方中加入狗脊、肉桂、生蒲黄、五灵脂温经活血，引血下行。经后期以补肾促卵方加减益肾填精、疏肝解郁、化瘀调冲治之，同时加入白术、党参等补后天脾胃以充冲脉气血。马师前期研究证明，补肾促卵方可削弱排卵障碍性疾病如HPRL导致不孕的病理过程，降低血清PRL，提高排卵率、妊娠率[14-20]。三诊时患者就诊前4 d超声提示有成熟卵泡，就诊时基础体温已上升，提示已排卵，患者有生育需求，明确“的候”并“顺而施之”，有望两精相搏，合而成形，而成胎孕。治宜健脾补肾，少佐疏肝养心安神之品，以充调冲脉气血，帮助内膜转化，维持黄体功能，调经促孕，并减少活血通利之品，如未孕，则继续周期治疗，于月经第5 d起口服补肾促卵方加减益肾填精、疏肝解郁、化瘀调冲以求经调子嗣。四诊时患者超声监测卵泡提示已排卵，有怀孕可能，故治宜补肾填精为主，调经促孕双保险；如未孕，复查激素并继服补肾促卵方加减。五诊时患者治疗3个月后复查女性激素PRL已降至正常，监测超声及基础体温提示有成熟卵泡并可正常排出。患者虽有畏寒肢冷，但舌红、苔黄腻，可知畏寒肢冷乃湿热困阻阳气，气机不畅所致，而并非真寒。故在益肾填精的基础上，加用黄芩、黄连、黄柏清热燥湿。其中黄芩“除上焦热及脾湿”，又能“安胎”(《主治秘诀》)；黄连去中焦湿热而泻心火，《本草经疏》曰其“涤除肠、胃、脾三家之湿热”；黄柏除下焦之湿热，“泻冲脉之邪”(《兰室秘藏》)；藿香化湿和胃，佩兰芳香化湿、醒脾开胃，为取阳明以治冲脉之意，其中佩兰又“能解郁散结”(《本草便读》)、“调月经”(《本草纲目》)；桑叶“清肺泻胃，凉血燥湿”(《本草求真》)；乌梅“除热烦满，安心”(《本经》)、五味子补肾宁心安神，二者兼具酸敛之性，可防藿香、佩兰等过于辛散。

治疗3个月后复查血清性激素PRL降至正常，继续治疗后妊娠，随访足月剖宫产健康男婴。

4 小结

HPRL是一种常见的内分泌疾病，与无排卵、黄体功能不全和反复流产等各个方面生殖问题有关[21]。是导致女性排卵障碍性不孕的主要原因之一，严重危害女性生活质量和生殖健康。马堃教授以益肾疏肝、化瘀调冲为基本治法，随症加减，并针对女性生理特点采用分期施治；同时重视心理疏导及精神调摄，天人相应，抓住辨证的主要矛盾，调适周身，而非单一注重使用回乳之品如炒麦芽等中药[22]，疗效显著。