李佃贵国医大师浊毒理论在中医外治法中的应用*

河北中医药大学第一附属医院

吴丽梅 刘 倩 张 岩 靖旭宁 李梦凡 李佃贵 刘小发(石家庄 050011)

提要 国医大师李佃贵教授认为，浊毒外治法是给体内的浊毒以出路的治疗原则，运用刮痧、拔罐、艾灸、中药熏蒸、耳穴埋豆等特色疗法，刺激经络系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统等来调节脏腑、气血、阴阳的盛衰，使浊毒从脏腑、皮肤、四肢和孔窍等部位以大便、小便、汗液、浊气、痧毒、痧痕等方式排出体外，以排、化、解、运等运输方式让湿、浊、痰、热、毒胶结而成的浊毒因势而出，最终达到以通为治、以通为健、以通为泻、以通为补的效果。浊毒外治法丰富了浊毒理论，形成内调与外治的特色结合，调动全身气血，以实现化浊排毒的疗效。将浊毒理论运用在外治法中，丰富浊毒理论内涵和外延，充分发挥中医特色疗法在常见病、多发病的协同作用，减少了患者痛苦，提高其生活质量，更为发挥中医特色提供新方向和新思路。

李佃贵教授系第三届国医大师，在临床教学中中西并重，特色鲜明。临床经验颇丰，对浊毒理论的内调和外用都有深度研究，擅治临床的疑难杂病，在对慢性胃炎、胃癌前病变的治疗上有自己独特见解和学术造诣。笔者有幸随师侍诊，受益颇多，浊毒理论运用在中医外治法之中，丰富了浊毒外治理论法，不揣浅陋现将李教授的浊毒理论运用经验叙述如下。

1 精研浊毒，提倡浊毒学说外治法

李教授首次提出浊毒理论，它既是一种致病因素，又是一种代谢产物。广义的浊毒泛指对人体有害的一切因素，可分为外之浊毒和内之浊毒。“天之浊毒”和“地之浊毒”是外浊毒的范畴，“人之浊毒”主要是指内浊毒。娄莹莹等认为浊毒内生，气机紊乱，升降功能失调，指出浊毒之邪可向内伤及脏腑、经络，向外累及四肢肌腠，全身游溢，在脏腑、经络、四肢、皮肤等同时可以发生病变[1]。

中医外治法从古至今，源远流长，内涵博大精深。在《理瀹骈文》中记载“外治之理，即内治之理”，强调“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”。林良才等认为外治与内治都是以中医理论为辨证指导的，“所异者，法耳”，只是在治疗和手段上各有不同[2]。许韵等指出了内治法与外治法在给药途径上不同，但在辨证治疗的手段上是相同的，外治法刺激肌体的经络、皮肤和黏膜，会激发经络的经气，促进气血循环，加速皮肤的吸收，实现外治的疗效[3]。蒲雪连等认为中医外治法是指在中医理论指导下用药物、手法或器械施于体表皮肤(黏膜)，或者从体外进行干预，具有简、便、廉、效，且副作用少的多种优点，同时总结出14种中医外治法的临床心得体会[4]。

吴允波等研究外用药的作用途径，主要有两类：一是药物可以通过人体的皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收，再进入肌体的经脉和血络，全身输布，进而发挥中药的药理作用。二是药物敷在局部，通过刺激经络和神经系统，从而调节脏腑、气血、阴阳的盛衰发挥作用。除此之外还有涂擦、封包、刮痧、拔罐、走罐、刺络、放血、耳针、针灸等中医外治疗法也可以发挥作用[5]。笔者深研浊毒对人体经络的影响，四诊合参，辨证分型，病证下辨症，重视辨证论治，以病、证、症和体质相结合，三位一体的辨证结合，运用中医外治法刺激经络、皮肤、神经，干预体内浊毒运行，以达到缓解病症的效果。临床运用中医外治法3年，现整合浊毒学说在中医外治法中的治疗原则。

2 浊毒学说外治法的治疗原则

2.1 辨证思路 在临床中辨证论治最为重要，辨证阴阳，知其寒热属性，掌握疾病的病因、病位、病性，熟悉病势是在表或在里，是在脏或在腑，是在虚或实，是在阴或阳，是用补或用泻，是用发汗或用通下，须顺势而为，做到“辨证论治”。辨证就是通过四诊合参，收集患者病情资料，进行综合的分析、判断，进一步的认识疾病证候要点。论治是在辨证的基础上确立治疗法则。相同疾病的不同证候有不同的治疗方法，但只要证候相同，虽是不同疾病，治疗方法却相同，临床效果也很好。临床施治运用“法于阴阳”“审五行四时”“察病因病机”“辨病证症体”。

2.2 浊毒外治法治疗原则 《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；其中满者，泻之于内。”因此想要祛除浊毒，必须要使邪有出路。笔者研读古医书籍，临床跟师，外治辨证，根据国医大师李佃贵的浊毒致病特点和化浊解毒的治疗原则，总结临床的化浊解毒外治法的大法，可病证症和体质结合，辨证灵活，因势利导，给体内的浊毒以排出通路，使浊毒从大便而出，从小便而去，从汗液而排，从浊气而去，多形式的增加浊毒排出通道，让湿、浊、痰、热、毒胶结成之浊毒因势而出，恢复脏腑、气血、津液、营气卫血的正常生理功能。

2.2.1 通腑泄浊：排浊毒之法——从大便而出。六腑以通为用，以降为和，浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛。朱光海等认为人体之气血贵在以通为治，凡气不达之所，便是浊毒滋生之地，故适当运用“通法”可取良效，所谓“五脏元真通畅，人即安和”也。通腑泄浊法，乃中医治疗大法中下法的一个分支，即通利大便，使肠腑秽浊之气有道可通，有门可出，从而达到邪去正安的目的[6]。笔者认为中医外治排浊毒之法是运用以通为治的思路，使用中医外治法排出体内有形的浊物或无形的浊气。气的正常升降出入因每个人体质不同，从而发生不同方式的排浊毒方式。浊物和浊气则通过上升或者下降的运动形式，使得浊毒排出体外，减少体内浊毒的堆积，最终恢复腑脏的正常运动。临床总结发现常见的排浊方式有便血、腹泻、呕吐、吐酸、打嗝、排气、结石等。雷芷晗等认为《素问·五藏别论》谓大肠“此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”，明确指在肌体内，大肠是排泄废物的通路，通腑泄浊的主要部位就在肠道[7]。《伤寒杂病论》中“蜜煎导法”及“猪胆汁导法”的外治法，中药灌肠就是通腑泄浊法之一。笔者总结排浊毒的外治法常见的有中药灌肠、脏腑推拿、耳穴埋豆、中药热奄包以及中药塌渍等。临床上常用于胃脘胀满，胃脘隐痛，呕吐恶心，呃逆，反酸，便血，腹泻，腹胀，功能性便秘，胆结石等病症。

2.2.2 渗湿利浊：化浊水之法——从小便而去。湿浊同源，湿久凝浊，久则浊毒内蕴。《丹溪心法·赤白浊》云：“胃中浊气下流，为赤白浊。……胃中浊气下流，渗入膀胱。”可见浊毒之邪可因势向下注入膀胱，苏东坡在《养身杂记》中说到“要长生，小便清”，以小便通利为治疗法则，使浊毒从小便排出。袁少英等认为寒常伴有湿，久聚进一步形成痰湿、痰浊等病理产物，会阻塞经络循行传导。“湿者，温而化之”，温通药可以化湿，所以临床常用温经通窍来祛除痰湿、痰浊等浊物[8]。温法是通过温中和祛寒的方式，通经散寒，从而回阳救逆。温法是使寒邪除、阳气回、经络通、气血和的一种治疗方法。孟胜利等认为寒可以分为外感寒湿和阳虚导致的内寒中生，治疗大法根据临床辨证，可以温中散寒、祛寒化湿、回阳救逆等为原则[9]。笔者在临床中总结，认为运用温经通络的中医外治法化浊水效果较好，研读国医大师李佃贵的病案，发现浊水异常的现象有尿频、尿血、尿蛋白、细菌尿、尿潴留、尿结石、少尿、无尿等，提出化浊水之法，化浊水是运用温经通络之法使得体内浊水从小便排出。谢永杰等认为温经通络的隔姜艾灸具有热辐射和热传导的效应，隔姜灸可使温度呈曲线上升，且热刺激持续发挥作用，从而纠正肌体病理状态下的代谢浊物，调控肌体免疫力[10]。笔者总结临床常用化浊水的外治法，常见有督脉灸、隔姜灸、雷火灸、热敏灸、艾灸、隔药饼灸、火龙罐、温阳罐、固元灸、中药足浴等。临床用于肢体水肿，颜面水肿，小便不利，身体困重，泄泻清稀，尿频，尿潴留，尿结石，怕凉、怕风等病症。

2.2.3 达表透浊：解浊毒之法——从汗液而排。浊毒蕴结肌表，保持汗出，则可以腠理疏通、肺卫宣通。通过汗液透达于体外，有利于体内浊毒排出，从而解除浊毒。本法属中医学汗法范畴，汗法是达表透浊解毒，以有形的汗液和汗气为祛除邪毒的方法。中病即止，不可过汗。孟胜利等认为汗法运用在外感表证如风热袭表中有辛凉解表的意义，辛温解表法则可以用于风寒袭表，化湿解表法则可以用于暑湿袭表等，总之，解表法是汗法之一[9]。笔者在临床中总结认为运用达表透浊的解浊毒之法，临床效果立竿见影，通过中医外治法疏通肌表，腠理开合恢复正常，使得浊毒从毛孔排出，达到阴平阳秘，卫固阳守的效果。常见的浊毒有汗液、痰浊、浊脂、乳酸、尿素等产物。曾上劼等人认为刮痧和拔罐能使微血管破裂和扩张，生理机能活跃，微循环改善，新陈代谢加快，从而促进毒素的排泄，此外治法同时具有抗炎杀菌、镇静止痛、调节神经等多种作用[11]。笔者总结常用外治法，常见有刮痧、拔罐、游走罐、药物罐、平衡火罐、放血疗法、刺络拔罐、中药熏蒸、中药湿敷、穴位贴敷等。临床常用于胃脘饮食不节加重的胃痛或遇寒加剧的胃痛、烧心等，头痛、偏头痛，关节疼痛，颈肩痛，无汗，囊肿，脂肪瘤，发热，多汗等病症。

2.2.4 通络祛浊：泄浊气之法——从瘀血而去。人体的气机升降不畅，宣发肃降不利，可致气机壅滞产生浊气，同时也可产生痰、瘀等有形的病理之浊。气不行津则化湿生痰浊，气不行血则血脉瘀阻气机而生瘀血，而气机不畅则可形成“浊气聚”，气聚则有形。《类证治裁》曰：“痹久，必有浊(湿)痰败血，瘀滞经络。”《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩经络时疏，故不通。”清代名医叶天士《临证指南医案》中提到“初病在经，久病在络”是病程发展的规律，指出初病在经是气分病，肿胀无形；久病入络，是血分病，有坚积可见。气血郁结或者络脉亏虚，会导致气血运行障碍，痰浊瘀毒从内而生，壅塞络脉，进而会出现各种病证。叶天士主张“大凡络虚，通补最宜”，保持络脉通畅是重点，即“络以通为用”。络气郁滞、瘀阻络脉、瘀凝络脉的病理实质都是“不通”，故“通法”是贯穿治疗的重点。中医认为血为气之母，气为血之帅，气行则血行。

笔者认为久病久瘀，凝痰血瘀蕴毒，毒损络脉，而通络祛浊的泄浊气之法是通过祛除体内瘀血来实现疏通络脉的目的，祛浊毒，通经络，泄浊气，则正气回，郁结畅，诸症得解。常见的泄浊气一般在四肢和头及身体末端的病症比较多，如手足怕风、痠胀及挛急疼痛等。王秀婷等认为温针、刺络拔罐都可以疏通经络，改善局部血液循环，从而缓解疼痛[12]。血络调达，气络通畅，放出其瘀血，效果显著。笔者总结常用外治法，常见有针刺、刺络放血、拔罐、放血疗法、手指点穴、刮痧等，临床常用于胃脘遇寒加剧的胃痛，头痛，关节疼痛，颈肩痛，无汗，囊肿，脂肪瘤，发热，多汗等病症。临床常见症状有四肢及头面怕风、浮肿，手指肿胀、疼痛，腕肘和头颈的风疹、湿疹、皮炎等病症。

3 传承中医特色 拓展浊毒外治法

为让广大民众更好的体验“简、便、验、廉”的中医药传统疗法，提高门诊就诊患者的综合疗效，浊毒外治法以综合治疗区为研学基地，将浊毒外治理论实施于临床，参考广东省中医院门诊人员的资质要求[13]，采用医护一体化的延伸服务新模式，为患者提供疾病治疗、养生保健、专病特色、情志调护、慢病管理等一体的整体治疗模式，并有针对性对于不同病症增加了中医外治法，如：刮痧、药物罐、平衡火罐、火龙罐、艾灸、脐灸、督脉灸、隔姜灸、耳穴埋豆、中药熏蒸等来缓解症状，促进患者康复，提高生活质量。3次以上复诊显示疗效不佳者，及时请专科医师进一步综合诊治。

中医外治法刮痧是以疏通人体的气郁和血瘀，调动气机的升降出入，达到扶正祛邪的目的。刮拭从皮部阳络入手，通过刮拭手法的虚实补泻，以催气、造气调动气机的升降出入，透皮入络入经，再经卫气而入营气，引阳入阴，让脉道之内的浊气和浊毒一层层往外推动，气至病所从而阴邪出表，将脏腑的浊物排出体表，以痧毒的形式引浊出表，达到以通为治、以通为健的效果。

诺吉尔首次提出耳廓形如“胚胎倒影”，二十世纪80年代国家对耳穴进行标准化定位，并命名为耳穴疗法。在耳廓上不仅能反映肌体的生理功能和病理变化，还可以诊断和治疗疾病。耳穴埋豆是指采用王不留行籽、莱菔籽等丸状物，贴压于耳廓上的穴位或反应点，刺激耳廓得气，以调整脏腑气血，疏通经络，达到防治疾病、改善症状的一种外治疗法。耳穴埋豆取穴原则首选穴位是病症的相应部位，然后根据辨证选取脏腑穴位、经络穴位、现在医学理论变化穴位、经验穴等配穴原则，其次是通过手法刺激，给予足够刺激量和时间，使得耳廓发热发红，达到气至病所的作用。

4 典型病案

王某，男，48岁，2020年8年4日初诊。主诉：肝功能异常3 d。缘于患者1年前规律口服“秋水仙碱片”治疗痛风，1次1 mg，日3次，期间未复查肝肾功能指标。3 d前于我院常规查体示：谷草转氨酶(AST) 95.70 U/L，谷丙转氨酶(ALT)192.30 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)133.00 U/L。近一年来，患者伴有轻度失眠，呈入睡困难，平均每天睡眠3～4 h左右，曾尝试多种方法调整效果不佳。现未见发热、黄疸、皮肤瘙痒等症，患者右胁肋胀满不适，伴乏力，偶有口干口苦，神志清楚，精神紧张，纳尚可，小便调，大便成形，颜色正常，日行1～2次，舌质淡红、边有齿痕、苔厚腻，脉弦滑。于河北省中医院就诊，除外脂肪肝、酒精肝等其他原因引起的肝功能异常。中医诊断为：药毒(肝郁脾虚证)；西医诊断为：药物性肝损伤。患者及家属拒绝继续药物干预，结合患者情况，嘱患者停服“秋水仙碱片”，采用中医特色疗法刮痧和耳穴埋豆治疗。以疏肝健脾，达表透浊为治疗大法。具体操作为：刮拭双上肢的手太阴肺经、手厥阴心包经和手少阳三焦经，背部的督脉和足太阳膀胱经以及双侧胁肋，重点刮拭尺泽穴、内关穴、外关穴，太渊穴、大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、肾俞穴、期门、掌门等穴位，间隔5 d就诊1次；耳穴埋豆贴压肝、脾、肺、枕、神门、垂前、皮质下等，每日按压3～5次，每次按压5 min，按压至耳部发红、发热、发胀为宜，3～5 d就诊1次，综合治疗12 d。2020年8月9日二诊，患者诉一诊治疗后夜间睡眠可达10 h左右，持续3～4 d，睡眠明显好转，无乏力，二便可，治疗效果满意，遂守原方案治疗。2020年8月14日三诊，患者主诉二诊治疗后睡眠正常，偶有早醒，睡眠时间平均每夜7～8 h左右，无胁肋胀满。2020年8月17日因工作原因复查化验肝功能，提示：AST 34.08 U/L，ALT 55.84 U/L，GGT 68.14 U/L。因外地工作暂停治疗，嘱起居有常、饮食有节、劳逸结合，3个月复查肝功能，定期随诊。2020年12月2日电话随访，患者诉肝功能正常，未见明显不适。

按：本例患者发病时间短，处于疾病初起，药物的代谢和转化所积累的毒素主要损伤肝脏这个靶器官，又因患者长期睡眠障碍，加重了肝功能的异常。张国梁教授认为运用疏肝健脾治疗能够有效减轻药物性肝损伤，以期恢复肝脏生理功能[14]。王雷等认为刮痧可以有效改善人体血液循环系统，祛除体内毒素，提高人体免疫能力，实现“正气存内，邪不可干”的自愈效果[15]。方案中首先刮拭手厥阴心包经、手太阴肺经和手少阳三焦经，可疏通末端循环，肌体内的邪气有出路，而手厥阴心包经与足厥阴肝经为同名经，可以化解气郁；手太阴肺经可宣发体内浊毒至体表；督脉为阳脉之海可振发一身阳气；足太阳膀胱经上有五脏六腑的俞穴可以调和脏腑功能；双侧胁肋是足厥阴肝经和足少阴脾经循行之处可疏肝健脾，胁肋部位的期门是肝之募穴可调胸胁胀满，掌门为脾之募穴，也是八会穴之脏穴，合用可调肝脾两脏的诸症；尺泽引血下行，太渊补肺气，内关合外关调心神，诸穴调和，通经活络，以达表透浊解浊毒，让肌体的浊水以汗液形式排出体外。按照耳穴治疗的主配穴原则，选取肝为相应部位取穴，脾主运化水液，肺主行水，肺脾协调，可通调水道，神门和枕配伍应用可镇静安神，垂前可宁心助眠，皮质下能双向调节大脑皮质层，令肌体进入正常的睡眠状态。综合两项治疗可达到脏腑安和，宁心安神，五脏各司其职，各尽其责。

5 结语

《素问·皮部论》言：“是故百病之始……入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，禀于肠胃。”以及“皮部，脉之部也，邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则舍于腑脏也。”总之内在脏腑、经络、气血等都与皮部相互影响。皮肤是人体的阳络，毛孔繁多，是人体最大的排毒器官，外治法直接作用在皮肤上，可达到排浊解毒的功效。我们的皮肤既是治病孔窍，也是退病的通道。在国医大师李佃贵浊毒理论的指导下，笔者运用浊毒外治法从穴位、经络、皮肤做到点、线、面结合，将砭、针、灸、药、按跷、导引中医六法适时运用，内调与外治兼顾，调动全身气机、气血，充分发挥中医“杂合以治”的思想，不拘一格。