病势与治则、治法关系浅议*

石家庄市中医院

吴 笛 赵玉斌△ 徐建超△ 牛 姝△ 多慧玲(石家庄 050051)

提要 中医学有两大基本特征，其一就是辨证论治，而辨证论治的四大核心内容之一便是辨病势。辨病势的重要意义有二，一是有利于把握疾病的宏观、整体的方向，二是有利于确立适当诊疗对策。如何辨病势、确定治法进而选药组方的问题非常值得探讨。药物治疗和非药物治疗是中医“论治”两个部分。中医的药物治疗过程，其中“组方”是非常关键的步骤。组方过程，从系统论的角度讲，就是处理“证候系统”(生理、病理)和“药方系统”(药物、方剂)相互关系的过程，即处理证候与方剂的关系的过程。中医是通过“治则或治法”把两个系统联系在一起的，由于两个系统的复杂性，致使两个系统对应关系异常复杂。临床实践证明，在辨证正确的前提下，证与方剂之间愈是丝丝入扣，疗效就愈佳。深入探讨证与方之间客观存在的内在的对应关系具有重要意义，其中证素“病势”与方剂的内在关系便是方证关系中的重要关系之一。

辨证论治是以医师为主体、个体化的诊疗过程[1]，是中医学的基本特征之一。在这个诊疗实践过程中，多以一种隐性的形式存在于医师的思维里，这种隐性知识的充分发掘是中医传承和发展的关键[2]。辨证的过程，一般包括辨病因、病位、病性、病势四大方面。“论治”即根据辨证的结果，确立治疗原则，选择治疗手段，处理疾病的思维和实践过程，一般包括药物治疗和非药物治疗两个部分。中医的药物治疗过程，最关键的步骤就是“组方”，所谓组方是针对病机或病症，依据一定的治法，选择适宜药物并确定适当的用量及用法以组成方剂的形式或过程[3]。中医是通过“治法”这个纽带把“证、方”两个系统联系在一起的。由于证候和方药两个系统的复杂性，致使两个系统对应关系异常复杂。临床实践证明，在辨证正确的前提下，证候与方剂之间愈是丝丝入扣，疗效就愈佳[4]。《黄帝内经》不仅有因时、因地、因人之“三因制宜” 的思想，而且还有“因势制宜”论述。如何辨病势、确立治法，进而选药组方并获得预期的疗效，是方与证之间“隐性”规律中重要内容之一，认真挖掘出来具有重要意义。

1 病势的概念与辨“病势”

1.1 病势的概念 病势是“病”和“势”组成的词语。病势在教科书中认为是疾病发展和演化的趋势或趋向。因为疾病有“未病、欲病、已病”三态，病势自然也就有了“未病病势、欲病病势、已病病势”三态。唐朝名医孙思邈所提出的：“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”，其理论依据就是《黄帝内经》。其中“治未病”“治欲病”，以及“治已病”中“防传变”，都含有“治病势”之意，如果将这此病势可理解为广义病势的话，那么“治已病”之病势就是狭义的病势。狭义病势大体有证候动态之势、发病缓急之势、病情演变之势[5]等。

1.2 辨“病势” 辨“病势”，就是“病势”辨证。由于“未病”“欲病”之病势的辨证方法有待于深化，辨已病之病势，则是辨“病势”的主要内容。辨“病势”的一般方法是察肌体外在表现，审病证发展趋势，据五行生克乘侮，观正邪相争态势。

1.2.1 辨病证轻重缓急之势：断病证之轻重急缓，是医者重要责任。中医判断病证之轻重标准主要有二：一是“神”的状态，二是胃气的状态。如有“得神者昌，失神者亡”“人无胃气曰逆，逆者死”之说。第二判断病症的急缓，一般依据病证的种类来判断，一般而言，较急的为外感病变，较缓的为内伤病变。

1.2.2 辨病证升降出入之势：气机的升降涉及病势之上下；气机的出入关乎病势之开阖。就升降而言，或当升不升(如脾气不升)，当降不降(如肺、胃气不降)，或升之太过(如肝气过升)，或不升反降(如脾气下陷)；就出入而言，或开之不及，当出不出(如无汗)，或阖之不及，出之太过(汗出淋漓)，或入之不足(如短气)或入之太过(如热毒内陷)等等，都造成或影响不同的病势。

1.2.3 辨病证传变顺逆之势：任何事物都有其自身的演变规律以及发展趋势，中医认为每种病证也是如此。比如《黄帝内经》常用五行的生克乘侮规律来表述内伤杂病的传变或病势演变，而现在这种表达发生了变化，多趋向于脏腑理论和气血津液理论来解释。再如《伤寒论》所述的外感热病，把其分为三阴三阳6个阶段，并以6个经表示其不同的阶段和发展趋势，将其传变规律可以概括为：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。温病学在论述温热病和湿热病的传变或病势演变规律时，则用卫气营血和三焦理论来阐释。

1.3 辨病势的重要意义 辨病势是《中医基础理论》中的一个概念[6]，同时也是中医临床辨证的核心内容之一，还是提高辨证的准确性的重要前提。“辨病势”既是一种治疗战略，决定治疗的方向性，又是一种治疗技巧，既病防变。医者临证时努力做到“因势利导”“顺势而为”“寻机而动”，找准治疗时机与切入点，进行选药组方，合理服用，进而获取治病防变、事半功倍之效。

不过詹杰等[7]通过文献研究认为，“病势”在《中医基础理论》中的重要地位，比在《中医诊断学》(全国统编教材)中的地位重要的多。换言之中医理论上重视，临床实践上边缘化。比如《中医诊断学》中并没有专门论述“辨病势”的相关章节。

2 与病势有关的治则、治法

治则即防治原则，分为预防与治则两部分，包括未病先防，既病防变，正治与反治，治标与治本，扶正与祛邪，调整阴阳，调和脏腑，调理精气血津液和三因制宜等。所谓治法就是有针对性地采取的治疗方法，这些方法的确立都是来自辨清证候，审明病因、病机之后。因中医有多种辨证方法，治法也就有了多体系的特点。另外，治法还有治疗大法、具体治法等多层次的特点。

根据具体证候所确定的治疗方法称为具体治法。根据具体治法遣药组方形成的方剂，其功效都是具体治法的体现。就中药治疗而言，“治法”是把证候系统和方药两个系统联系在一起的纽带。中医认为只有“根据治法遣药组方才能获得预期的疗效”[8]。

2.1 与病势有关的治则 与病势有关的治则，就是临证以“病势”这个证素为主要依据确立的治疗原则。疾病的发生、发展、传变的趋势，总遵循着这样一个规律，那就是由浅到深、由轻到重、由简单到复杂。如果及早采取预防与治疗措施，将会阻断疾病朝深、重、复杂的过程演变趋势。

2.1.1 预为之防：清·徐灵胎曰：“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防……”可见“预为之防”是依据“病势”因素确定的治疗原则。

2.1.2 因势利导：在全面掌握病情发展的状态和趋势情况下，利用各种有利于正气祛除邪气的条件，用最强的力量、最快的速度、最便捷的途径驱除病邪、顾护正气[9]。比如顺势疗法，就是在临床上顺应当时天时和病势，给邪气以出路，鼓舞正气，找准力点、顺势而为[10]。逆势疗法，即采用与病势趋向相反的方法而治，所用药物作用方向与病理发展趋势方向相反[11]。如临床有“顺病位，逆病势”的用药原则。

2.1.3 急则治标，缓则治本：就是依据病势的急缓确定的原则。急则治标是先治，缓则治本是后治。

2.1.4 轻治与重治：这里轻与重，是指方剂的轻剂和重剂。正邪变化急剧时，多用重剂；而正邪变化缓慢时，多用轻剂[12]。如病势急重者，发展迅速，有致残损命可能，故此时服药量宜大，服药间隔时间宜短。

2.2 与病势有关的治疗大法 在中医方剂学中有八大治疗方法，它们分别是汗、吐、下、和、温、清、消、补。那么，八法与“病势”关系如何呢？

2.2.1 病势与汗法：汗法是让在表的外感六淫之邪随汗而解的一种治疗方法，是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用实现的。汗法对于邪有外出趋向的病证而言，可以因势利导、缓解病势，还可以阻止邪气的进一步深入或传变他疾[13]。如当体内素有痰饮，而又感受外邪的患者，此时不可妄泄，因为气挟痰逆上袭肺，泄下则引风邪深入，但又不能不发散而内治，故而使用汗法，先使风邪随汗液泄于体外，此时体内水邪无风邪相搏于上，顺流而下，自膀胱出体外，风邪水邪俱去[14]。再如经典名方麻黄杏仁薏苡甘草汤，具有通经解表、祛寒除湿之功，可治疗风湿在表，有化热趋势的湿病。而徐忠可[15]则有新解，认为：“以麻杏利肺气，微发汗以清皮毛之邪，但肺病必传肝，皮毛必及肌肉，故以薏苡、炙草壮筋悦脾，而祛风胜湿，所谓治未病也。”

2.2.2 病势与吐法：吐法即涌吐法，是通过服药使患者产生呕吐，以排除停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或有毒物质于体外的一种治法。吐法是《素问》“其高者，因而越之”理论在治法上的应用。主要适用于痰涎壅阻喉咙，或顽痰停滞胸膈，或饮食停滞胃脘，或误食毒物尚在胃中未入肠者，属于病情急迫而又急需吐出之证[16]。总之，吐法可排除病邪，防邪深入胃肠，止病势由轻转重。

2.2.3 病势与下法：下法是通过荡涤胃肠，泻下积滞等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而解，以消除病症的一类治法。仲景下法治腑的辨证，除了重视多样病性的辨识和腑证病位的确立，辨别可下病势，识在机先，及时截断疾病传变，救危防亡，也是下法辨证的重也所在。如《伤寒论》中的调胃承气汤，以下代清，通下燥热，以和胃气，阻断燥屎形成，便是善于辨别病势发展，截断疾病传变的例子[17]。

2.2.4 病势与和法：和法是通过和解与调和的作用，以达到消除半表半里之邪，或脏腑、阴阳失和之证的一种治法。目前临床“和法”一般适用于和解少阳，调和肝脾，调和肠胃以及截除疟痰等证。如中医治疗新型冠状病毒肺炎过程中，以 “湿瘟”论治，认为核心病机为外感湿浊疫毒之邪伏膜原，引动少阳相火，内外相合，木火刑金，湿(毒)火上冲，而成疫毒闭肺之证。其治疗的基本治则为外疏内清，寒温并用，以宣肺达邪、清热解毒、活血化瘀、化湿通络等多法杂糅，并以“和”法贯穿始终，“护中气、护宗气、护阴液”固本，共奏厥功，截断病势以救危亡[18]。

2.2.5 病势与温法：温法是治疗里寒证的一种方法，是通过(中药的)温中祛寒，回阳救逆、温经散寒等作用来实现的。适用于寒滞肝脉、寒滞胃脘、以及寒饮内停、阳气衰微等里寒证。里寒证临床立法当从温里祛寒，但因病位有脏腑经络之别，病势有轻重缓急之分，临证治疗也所差别。比如四逆汤(甘草、干姜、附子)治疗心肾阳衰寒厥证，比理中丸(人参、干姜、白术)治疗的脾胃虚寒证要危重的多。

2.2.6 病势与清法：清法是中医治疗里热证的一种方法，也是治疗新型冠状病毒肺炎的主要方法之一。“截断病势”是重要的治疗策略，认为疫毒化热化燥是新冠肺炎转重的常见病机，对于新冠肺炎重症患者，其病势危急，此时医者应有预见性地先发制病，先证而治，治其征兆，顿挫病邪，防止正气过度损耗，截断疫病恶化。疫病的发生传变往往伴随着湿、痰、热、瘀、毒、虚等不同病理因素的兼夹转化，非一种治法即可奏效，当据证析因而治之。热邪致病多附于有形之物，如痰、饮、瘀、二便等，当配合使用通法因势利导，驱邪外出[19]。

2.2.7 病势与消法：消法是通过消食导滞、散痞散结以及驱虫等作用，使气、血、痰、食、水、虫等所结成在脏腑、经络、肌肉之间的有形之邪渐消缓散的一种治法。适用于病情复杂、合邪较多者。比如特发性膜性肾病，中医总结出了病机演进的过程：脾肾亏虚证(内在因素)→风邪扰肾(始动因素)→湿浊瘀血内蕴(进展基础)→肾络损伤(发展结果)。并以蝉蜕、僵蚕、青风藤、黄芪、炒白术、枸杞子、杜仲、土鳖虫、鬼箭羽、穿山龙、金樱子、芡实、冬瓜皮、薏苡仁、败酱草等为基础方治疗。在治疗时要注意把握病势，以延缓疾病的发展。如早期尿浊期时，在应用基础方时应重用祛风药，同时重用通络药，以缓解症状、延缓进展；中期水肿期时，在应用基础方时加重利水通利之药，同时加重利湿活血化浊之品的应用，以延缓发展至肾功能衰竭；后期肾衰期时，则应采用中西医综合治疗以维持肾功能水平[20]。

2.2.8 病势与补法：补法是通过滋补人体阴阳气血作用，用于体质素虚或因病致虚，给予补养的一种治法，适用于各种虚证。“不虚而补”是补法之变法[21]。如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，就是张仲景在《金匮要略》所说的名言，也是典型的根据疾病发展的趋势而提出的“不虚而补”的治法理论。未见脾之病(虚)就要“实”之，是什么道理呢？就病势而言，既然肝病有向脾传变的趋势，故应在脾尚未虚之时预先“实”之，所谓“实”，就是“补”之意，以此达到已病防变的目的。