从“肾虚玄闭、神机不遂”谈血管性痴呆的辨治思路*

唐山市中医医院

周雨慧 李晓宁(唐山 063000)

提要 血管性痴呆(VD)是一组以认知功能障碍为主要临床表现的高发疾病，但现代医学治疗效果有限。该病属于中医“呆病”“健忘”等范畴，肾虚血瘀为发病重要病理因素。玄府理论认为玄府为人体精气血津液升降出入之通道，若玄府瘀闭，脑不得充养则记忆力减退、健忘乃至痴呆，是该病发生发展的主要病机。故旨以玄府理论为基础，探讨肾虚玄闭、神机不遂为病机引发VD的过程，并提出补肾活血、开玄达神的治则。

血管性痴呆(VD)是因各种脑血管疾病引起的以学习记忆能力下降为主要临床表现的一种认知功能障碍综合征，是第二大常见痴呆类型。该病在亚洲和发展中国家的发病比例较高，同时随着人均寿命增加，其患病率有持续上升的态势[1-2]。现行医疗条件下，痴呆类疾病预后普遍较差，而VD是目前公认最具有潜在可防治性的痴呆类型，被称为“可逆性痴呆”，因此成为医学研究的重点攻关方向[3]。从现代医学角度讲，VD的确切发病机制并不明确，通常认为与碱能系统受损、兴奋性氨基酸毒性、氧化应激、炎性反应、遗传机制等多种因素有关，治疗上多奈哌齐、丁苯酞等药物虽在临床广泛运用，但疗效与预期有较大差距，目前尚未找到更有效的药物和治疗方法[4]。

VD在中医学归属于“呆病”“健忘”等范畴，经过历代医家治疗经验总结，逐渐形成了肾虚、血瘀、痰阻为主的病因病机认识[5]。玄府最早记载于《黄帝内经》，“所谓玄府者，汗空也”“玄府者，汗孔也”，皆指代汗孔而言。至金元时期，医家刘完素扩展了玄府的结构、分布和功能，指出气血津液、营卫升降皆通于玄府，并将玄府的结构分解的更微细，至非肉眼所能窥见，使玄府分布涉及更广泛，肌体上下内外无所不在，让玄府的功能拓展的更全面，囊括了气血津液精神[6]，丰富了中医学的基础理论。随着历代医家在运用玄府理论辨证论治的实践中不断探索，总结了玄府升降出入的特性及渗灌精血、运转神机、畅达气机等作用，认为玄府畅通可保证人体正常的生命活动，若开阖功能障碍，则会引起气血精津运化失常，“血气者，人之神”，故而影响人体生命活动的变化。“五脏六腑皆有玄府，脑也不例外”。王永炎等教授也由此提出了脑玄府的概念[7]。若脑玄府郁闭，日久神机不得运转，精气血津液升降出入受阻，不得充养则记忆力减退、健忘乃至痴呆，作用于脑，最终形成VD。本文基于玄府理论结合VD证候患病群体生理特性[8]，认为VD的病机是肾虚玄闭、神机不遂所致，临证中当以补肾活血、开玄达神为治疗原则，为治疗VD开辟有效可行之新思路，此乃可期。

1 玄府与神机运转

中医学认为神是人体生命活动的体现，其本无形，以精气为物质基础，不能独存，以气血津液为依托，从而能达到“形存则神存，形谢则神灭”的形神统一[9]。神机是精化气基础上产生的更高层次的生命活动，即“内有五脏六腑为生气之源，外有百骸四肢为神机之用”。神必须借助于精气血津液的正常生化才能显示生命活动[10]。玄府最早见于《内经》，其本指汗孔而言，金元四大家刘完素将玄府延伸至遍布肌体各处的最基本的玄微结构，谓：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也……皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也。”指出玄府乃人体流通津液、渗灌气血的至微至小组织结构，是气血津液实现升降出入的结构基础，正是玄府内气液的升降出入和血气的不断渗灌，才使神机息息运转，维持、协调和控制着肌体的生命活动。正所谓“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。因此，玄府是气机升降出入的门户，是神机运转的道路，精气血津液是神机之根柢，升降出入是神机之发端，二者存在紧密联系。

2 肾虚玄闭、神机不遂是VD的关键病机

玄府与神机既存在紧密联系，则必有神脏互伤之影响[11]。精、气、血、津、液作为构成人体和维持人体生命活动的基本物质，其功能的发挥依赖于玄府这一微观通道的通畅滑利，即“气血宣行，其中神自清利，而应机能为用矣”“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也”[12]，若玄府瘀闭，开阖失司，气血津液不能宣通畅行，神机运行偏离中和状态，则会呈现出：太过则神亢，表现为精神兴奋，甚则惊、狂、乱；不足则少神、失神，表现为精神状态疲惫、表情淡漠，甚者出现痴呆等。因此，玄府瘀闭是神机运转失常的关键病机[13]。

王永炎院士指出：五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外。VD发病病位在脑，其病变实在脑内玄府。脑为髓海，元神之府，其窍清灵易闭，闭则神伤[14]，而导致脑内玄府瘀闭之病理因素，不外乎虚和瘀，其虚以肾阴虚、气虚为主，瘀则为肾虚之病理产物。中医基础理论认为：肾为先天之本，内寓元阴元阳，主藏精能生髓，固有“人始生，先成精，精成而脑髓生”之言。肾精属阴而静，借肾气的激发、推动始能为生为化，故精足气充则可髓足脑充，玄府开阖有度，产生脑神。因此，肾中精气实为肌体生命活动的源动力，其盛衰直接关系到脑髓的盈亏进而影响脑功能的正常发挥，具体影响如下：一方面，人至老年，脏器虚衰，肝肾精血不足，肾精亏虚，则髓海空虚，脑神失养，玄府开阖失司，神机失用，灵机记性渐失，是为“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，故《医学心悟》言：“肾主智，肾虚则智不足。”《辨证录》则说得更为明确：“人有老年而健忘者，近事不多记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎。”可见肾中阴精的充盈与否对玄府开阖的重要影响；另一方面，肾精不足，肾气亦亏，无以驱动，蒸腾气化作用失常，输液输布障碍，酿生痰湿，是以“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰”，痰湿日久成瘀，痰瘀互结，蒙蔽清窍，气血失于奉养，而“血者，神气也”，“人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔”，气血运行受阻，神失所养，固有智能障碍[15]。因此，由肾虚及肾虚致瘀所形成的玄府瘀闭、神机不遂是VD产生的关键病机。

3 补肾活血、开玄达神法是VD的重要治法

本文认为肾虚玄闭、神机不遂是VD的关键病机，故根据其病机产生的内在病理，提出补肾活血、开玄达神的治法，旨在通过补充肾中阴精使髓海充足，运用活血通络使气血运行畅达，最终恢复玄府开阖功能，实现神机正常运转以治疗VD。

VD多发生于老年患者，一则因年老体衰者肾精不足，不能充养脑髓，致使脑海空虚，玄府郁闭，则记忆力减退、健忘乃至痴呆，此为“肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。根据肾脑相济[16-17]，此当予滋补肾精之法，使肾精充足、脑海得以温煦充养，则玄府开阖有度，神机正常运转，即“肾受精气故神生，传曰：聚精会神也”。王永炎院士自拟增智胶囊，以人参、何首乌为君，取补益肾气、益智宁神之治法治疗VD，结果显示其可提高简易智力状态检查量表积分和降低Blessed行为量表积分，降低中医临床证候积分，在一定程度上改善认知功能状况，减轻痴呆症状[15]。二则年老体衰肾气亦虚，肾气之虚则气化蒸腾失司，水液输布失常，酿生痰湿，日久痰瘀互结，阻塞脉道，血行脉中周流受阻，气血无法上注于头，甚则直接瘀滞脑脉，由玄府郁闭进展成玄府瘀闭，此时当以保证血脉合利为法[18]，即王清任所言：“治病之要诀，在明白气血……所伤者无非气血。”现代医学证实，痴呆与血管内钙化和颈内静脉血栓引起脑血流动力学改变相关，VD患者的血液均存在黏度增加、血流阻力增大现象[19]，瘀血形成后会进一步损伤血管内皮组织，引发肌体炎症反应，加速VD的发生[20]。而活血化瘀药可以促进血行、消散瘀滞、维持通利，从而消除瘀血这一病理产物，同时具有舒张血管、增加血液流变性、改善脑血液循环及改善脑神经功能等药理作用[21-22]。活血开玄法在临床已有应用：通窍活血汤中麝香、黄酒、老葱、生姜协同开玄，通达上下、表里之血脉，赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，通过消除瘀血而间接开通玄府[23]，可以改善VD(瘀血内阻证)患者脑循环动力学，增加脑血流灌注，减少血管内皮活性物质的表达，减轻病情，缓解痴呆症状[24]；补阳还五汤出自《医林改错》，诸药合用具有推动瘀血消散，恢复玄府通利，濡养脑髓，使神机得用的作用[25]，可以增加大脑中动脉血流速度，升高血管内皮生长因子水平，促进神经元修复，从而改善VD患者认知、记忆及行为[26]。本团队于中药治疗VD用药规律分析的前期研究发现：VD治疗过程中，补虚药、活血化瘀药的使用分别为第一、二大类别[27-28]。临床亦有调查显示肾精亏虚、瘀血内阻为VD最常见的证型[8]。因此“补肾活血、开玄达神”应为VD的重要中医治法，通过改善玄府通利功能和血液循环状态，使神机运转有度，精神和平，动作协调。

4 小结

VD的形成是一个复杂动态的长期病理过程，其病机是玄府、脑、神机、脏腑多因素、多环节交互作用的结果，单纯以脏腑论治、中医经络、七情致病学说等理论去认识并不全面，从“玄府-脑-脏腑”入手，能从整体上清晰把握VD发病的病机脉络。笔者以肾虚玄闭、神机不遂为病机，结合老年人生理特性，提出“补肾活血、开玄达神”为治法，以期优化VD的临床治疗思路，并进行深入研究。