王清任脉学浅析*

河北中医药大学基础医学院

齐晓凡 范卫进 周计春(石家庄 050200)

提要 清代医家王清任通过对人体的解剖研究，纠正了古籍中对于脏腑描述的一些错误。结合其解剖研究所见，他认为人体内有“气府”“血府”等脏腑器官，逐渐形成了他对人体的独特构想，并将构想以临床实践加以验证。他认为气府存气，血府盛血，气府通过气管(动脉)行气于上下，气行则动；血府通过血管(静脉)将血灌溉周身，相对则静。认为寸口脉所诊的是两腕之“气管”，据此征象可察元气之盛衰和邪气之性质。他以虚实急慢为四纲脉，以实大有力为实证，以虚小无力为虚证，并归纳了风、寒、火等邪气侵入气管所造成的异常脉象。他对于“血”之异常，主要通过病史和典型症状来诊察，故他综合分析四诊所得资料来确定病家整体气血异常情况，并创立逐瘀诸方，应用到临床之中。其理法方药，自成体系，切合病机，故能取得确切的疗效。

王清任，字勋臣，直隶(河北)玉田县人，生于乾隆三十三年(1768)，卒于道光十一年(1831)，曾为武庠生，捐过千总衔，历经官场腐败，心怀不平，转而为医。王清任潜心研究解剖，又结合临床实践所得，加以总结推理，构想出其独有的气血供应、输布、代谢体系。在治疗中他重视人体的气血，善于用活血化瘀法治疗各种顽疾，著有《医林改错》一书，记载了他创制的新方33首。观其方下所记诸症，虽少有脉象描述，但综合其论述可见王清任对脉诊有其独特的认识，其对于脉法的认识基于他解剖研究所得，兹予以阐述。

1 传统脉学及王清任时期发展状况

脉诊是中医四诊之一，对于脉诊的记载最早可以追溯到春秋战国时期。传统脉学认为，人体的经脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不息。据脉动应指的体象，可以了解病情，辨别病证。脉象的形成与心关系最为密切。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本……其充在脉。”[1]心脏搏动将血液排入血管而形成脉搏。心脏有规律的搏动和血液在管内运行均由宗气所推动。正常脉象的形成除了心的主导作用外，还必须有各脏的协调配合。肺朝百脉，即是循行全身的血脉，均汇聚于肺，且肺主气，通过肺气的敷布，血液才能布散全身；脾胃为气血生化之源，脾主统血，以防血不循经溢出脉外；肝藏血，主疏泄，调节循环血量；肾藏精，精化气，是人体阳气的根本，各脏腑组织功能活动的原动力，且精可以化生血，是生成血液的物质基础之一。因此脉象的形成，与脏腑气血密切相关。

根据诊脉的部位，脉法分为三部九候遍诊法、三部诊法和寸口诊法。由于前2种诊法在临床应用中使用的不便，后世已少采用，多独取寸口以诊察五脏六腑之病情，体察整体的气血情况。寸口诊法始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。《素问·五脏别论》认为胃是水谷之海，“五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”[1]。《难经》也认为寸口是手太阴之脉动，是脉之大会，五脏六腑之所终始，“故法取于寸口也”[2]。所以，脉之源始于胃，输于脾，灌注于五脏六腑，经过五脏六腑的作用后从百脉又朝于肺，其间受脏腑病变的影响，能反映于寸口之脉上。寸口脉分寸、关、尺三部，分候人体脏腑，具体分候法诸书所载有所不同，但总体遵循《内经》“上竟上”“下竟下”的原则，即上(寸脉)以候上(身躯上部)，下(尺脉)以候下(身躯下部)[1]。

在历代脉学文献中，对于寸口脉的脉象种类和命名很不一致，如我国最早的脉学专著《脉经》中归纳有24部脉象，李时珍《濒湖脉学》详分为27部脉象，《景岳全书》又约略为16部脉象，李中梓在《诊家正眼》中则在李时珍基础上增加疾脉，脉象数量达到28部，清初张璐的《诊宗三昧》则将脉象分类的较为繁复，为32部脉象。各书中还记载了大量复合脉，即2种以上脉象相兼出现之脉象，也称为相兼脉[3]。

王清任生活的清朝中期，《濒湖脉学》《景岳全书》《诊家正眼》《诊宗三昧》《医宗金鉴》等书俱已通行，传统脉学在当时得以传承发展[4]。

2 王清任基于解剖研究对脉诊的认识

王清任敢于怀疑，勇于探索。他认为“业医诊病，当先明脏腑”[5]，如果脏腑不明，“病本既失”，那么临证则如盲子夜行，著书如痴人说梦。他对脏腑理论进行了深入的研究，又结合常年临床实践，发现古代医书中对脏腑的解说与他实际解剖研究的情况不符，“尝阅古人脏腑论及所绘之图，立言处处自相矛盾”[5]。于是他对前人已经论述过的脏腑理论进行了重新描述，如肺、肝等，还首次创新性提出了一些脏腑命名，包括气府、血府等，绘制出“亲见改正脏腑图”13幅。由于历史条件所限，其于脏腑的认识，从现代解剖来看，确有不当之处。但他对人体确立的特别构想，作为临床组方依据，确有其效。

2.1 “诊脉”诊的是“气管”，可诊“气”不可诊“血” 王清任通过解剖研究认为，人体内有气府和血府两器官，气府存气，血府存血。气府俗名鸡冠油，乃抱小肠之物，位于小肠外气府内，乃存元气之所。血府指胸腔心肺之外的腔子，即未被脏器占据的空间[6]。由于王清任所观察的人和动物的尸体，胸腔多破损，故其所见为“膈膜以上，满腔皆血”，故将胸腔命名为血府。气自气府通过卫总管行周身之气，随呼吸有出有入，“出入者，呼吸也”。心无血，乃出入气之道路。血“是精汁入血府所化”，自血府入荣总管(实指静脉)，营养全身，“由荣总管灌入周身血管，渗入管外，长肌肉也”[5]。卫总管体厚形粗(实指动脉)，即周身气管。气管近筋骨生，内藏难见；荣总管体薄形细(实指静脉)，即周身血管。血管近皮肉长，外露易见。二者“长短相等”“相连而长”[5]。

气管行气，气行则动。气管中的气是视听言动的动力，“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气”[5]。血管盛血，由血府灌溉，相对于“气管”，血管“静而不动”。故“头面四肢按之跳动者，皆是气管，并非血管。“两手腕横纹高骨之上，是处肉少皮连骨，按之跳动，是通两手之气管。”这样在王清任看来，诊寸口脉动，诊的是“气管”。据此可察全身正气之虚实和邪气之性质，而对于血的虚实畅瘀主要通过问诊和望诊，据病史和症状表现加以诊察。

从现代解剖来看，王清任对气府、血府的认识是有问题的，但其气府、血府虽言有实质形态，实际上仍属气化脏腑范畴，是依托于传统中医理论下对人体气血运行的新构想。故据此解释气血运行，分析病证，指导诊疗，能获佳效。[7]

2.2 对传统脉学的质疑 传统中医认为经络是气血运行的道路，首尾相接，如环无端。寸口脉是肺经所在，“肺朝百脉”，故诊寸口脉动可诊全身之疾病。王清任对经络提出质疑，认为古人“不能指明经络是气管、血管”，未定准经络是何物，故想通过解剖的方式探讨经络的本质。经其研究发现了气府、血府、卫总管、血总管等组织器官，形成了他自己对人体的特别构想，继而对传统的理论加以继承、修正和发展。

他否定经络是血管，“古人言经络是血管，由每脏腑向外长两根”，但经过观察“余亲见百余脏腑，并无向外长血管之形”[5]。王清任认为人体存在“气府—气管”和“血府—血管”两套供应系统，由于古人于此不明，不知“脉”是气管，造成许多脉诀著作分歧很大。对古人多达27种的脉象，没有展开深说，原因是“恐后人对症无谈脉之言”，说明持怀疑否定态度，全书也没有寸、关、尺分部和分诊脏腑的描述。

中医古籍中确实存在经络和血脉概念混淆的现象，王清任的质疑不无道理。只是限于当时研究水平，没能揭示经络的根本，所提出的寸口脉“诊气不诊血”也有偏见，但他构建的气血供应系统，自成体系，指导了他的临床诊疗，也为后世对经络的研究提供了新的思路。

3 王清任脉学的临床应用

王清任认定气府是存元气之所，元气即火，火即元气，火乃人生命之源。且食由胃入小肠，全仗元气蒸化，元气足则食易化。气府之气，经气管随呼吸运行周身。人凭此气，“目视耳听，头转身摇，掌握足步”[5]，“人气向里吸，则气府满，气府满，则肚腹大；气向外呼，则气府虚，气府虚，则肚腹小”[5]。他主张司气出入者，乃肚腹中之气府，“与肺毫不干涉”。吸气时肚腹大，是气府满，而非肺满大；呼气时肚腹小，是气府虚小，而非肺虚小。据寸口脉动可诊察气府中元气之盛衰与畅滞，并能察外邪之性质。

3.1 虽言诊脉“知病难”，但不乏具体论述 《医林改错》所列方症中脉象确实较少，王清任在书中将脉在诊病中作用概括为“诊脉断死生易，知病难”[5]，以致于人们误认为王清任诊病不凭脉。但纵观全书，并不乏对脉诊的论述，其对脉诊的论述在《气血合脉说》中较为集中，且与传统脉学有很大差别。他所说的“知病难”，可能和他研究解剖过程中，发现人的寸口“气管”存在个体差异有关，“其管有粗有细，有直有曲，各人体质不同。胳膊肘下近手腕肉厚，气管外露者短。胳膊肘下近手腕肉薄，气管外露者长”[5]。

王清任以“虚实急慢”为四纲脉。“按之大小者，虚实也。跳动之急慢者，寒火之分也”，对实证脉和虚证脉则有更为具体的描述，他认为“人壮邪气胜，管中气多，按之必实大有力。人弱正气衰，管中气少，按之必虚小无力”。他还指出，久病虚极之人的脉会上有下无，曰：“久病无生机之人，元气少，仅止上行头面两手，无气下行，故足面按之不动。”同时他也具体描述了外邪侵入人体后“气管”的异常脉象。“如外感中人，风入气管，其管必粗，按之出肤。寒入气管，管中津液必凝，凝则阻塞其气，按之跳动必慢。火入气管，火气上炙，按之跳动必急。”在本段的描述中，虽未明言脉象之名，但他构建出了“风邪——其管必粗”“寒邪——跳动必慢”“火邪——跳动必急”的病因辨证体系，并对其机理加以说明，条理清晰，易懂易用。其对于危重欲绝之脉象也有阐述。“若两手腕气管上，按之似有似无，或细小如丝，或指下微微乱动，或按之不动，忽然一跳，皆是气将绝之时。”[5]本段对于危重病脉的描述与传统脉学中鱼翔脉、微细脉、釜沸脉、虾游脉等绝脉脉象相似。在《医林改错·论小儿抽风不是风》条下也有以脉断死证的记录，“若露睛天吊、不食不哭、痰鸣气喘，病虽沉重，乃可治之症。若天庭灰色、肾子上缩，或脉微细、或脉全无，外形虽轻，乃不治之症”[5]。可见王清任在诊病之时亦注重脉学，在继承传统脉学的基础上，形成了其独特的脉学体系。

3.2 四诊合参以诊气血之异常 王清任在诊疗过程中非常重视人体之气血，强调“治病之要诀，在明白气血”，认为疾病最易影响的是人的气血，“无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”[5]。据其对人体“气管行气”“血管盛血”的构想，对全身“气”的盛衰畅滞的诊断主要以脉为凭。而对于“血”异常的诊查，王清任认为“血管盛血，静而不动”。既然“不动”，自然不能通过切诊来诊察，只能通过问诊和望诊，据病史和症状表现加以诊察。观其33方所列症目，多结合发病史、既往治疗史和症状表现等来辨证论治。如“血有亏瘀，血亏必有亏血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多；若血瘀，有血瘀之症可查”[5]。书中列举诸种血瘀症，如血府逐瘀汤之头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汁、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙，夜不安、俗言肝气病(爱生气)、干呕、晚发一阵热等19症，这些血瘀所致的症状，多是久治不愈，诸法不效。常有“百方不效”“前方皆不应”“服之不效”“治之不效”“他方不效”等描述，说明病史较长，病及血分。诸瘀血症下也未见“舌黯”“舌有瘀斑”等舌诊内容，因为在王清任基于解剖的人体构想中，舌只是受脑支配、参与进食和言语的器官，不作为诊查全身脏腑疾病的依据。综上，王清任总以四诊合参以诊气血之异常。

4 小结

王清任通过解剖的研究，纠正了古人的一些错误，并发现了一些新的脏腑器官，但其理论根源仍是传统中医理论，其仍为一位地道的中医医家[8]。他基于解剖创立的人体特别构想，实际并没有脱离传统中医的气化理论。他认为气府存气，血府存血，气府通过气管行气于上下，血府通过血管将血灌溉周身。气管中气行则动，通过诊察寸口“气管”的虚实急慢可察元气之盛衰和邪气之性质；“血管”静而不动，故对于“血”之畅瘀，不能以“脉”来诊，主要依据病史和典型症状诊察，综合四诊以确定气、血之异常。

王清任所用的辨证方法，是基于他对人体的特别构想的脏腑辨证和气血辨证，其理法方药，自成体系。其所创方剂是基于其对人体解剖、生理、病理和脉诊的独到认识，并结合传统理论而创立的，切合了气血异常之病机，故而才有确切的疗效。故要想更好地对王清任的学术思想加以继承，就应当准确理解研究方法，气府、血府等概念以及对脉学的观点，理解其独有的人体特别构想，全面理解分析，取其精华去其糟粕。