基于形神同调探讨从心肝论治慢性荨麻疹*

北京中医药大学东直门医院

高 晖 蔺 依 吴治民 刁若涵 齐若舟 段行武(北京 100700)

提要 基于形神同调理论探讨慢性荨麻疹(CU)从心肝论治的方法。CU属于中医“瘾疹”范畴，病因复杂、迁延难愈，同时存在气血功能的失调和精神情志的异常，二者相互影响，互为因果，即“形神同病”。而心肝同调气血、共调情志，与CU形神病变关系密切，临证治疗应注重形神同调从心肝论治，治神重在调肝养心，治形重在调和气血，使形与神俱、气血冲和，以达防治慢性荨麻疹的目的。

慢性荨麻疹(CU)是一种常见的变态反应性皮肤病，表现为大小不等的风团或血管性水肿伴瘙痒，反复发作超过6 w，人群患病率1%～1.5%[1]，属于中医“瘾疹”范畴。本病反复发作的风团、瘙痒，严重影响患者的生活质量和身心健康[2]。有研究表明，约46%的CU患者伴有如焦虑、抑郁、情绪化、人际敏感、失眠、压力大等不良社会心理因素[3]，而本病的发生、缓解与患者的精神状态和心理变化密切相关，互为因果，这种关系与中医学中形病及神，神病及形的“形神同病”状态不谋而合。因此临床治疗CU，在考虑局部皮肤异常的同时，也应考虑精神因素的影响，注重“形神同调”。CU病因复杂，气血不和为其发病之本，而心肝同调气血、共调情志，与CU形神病变关系密切。本文基于“形神同调”理论，探讨从心肝论治CU，以期为本病的中医药治疗提供一定思路。

1 形神一体观的理论内涵

“形神一体观”理论始见于《黄帝内经》，是中医整体观念的内涵之一。“形”是指人体的一切有形之体，包括人体的脏腑、皮肉、筋骨、脉络及充盈其间的气血津液等有形物质；“神”则包含广义的“神”和狭义的“神”，广义的“神”指人体生命活动的外在表现，狭义的“神”是指人的精神意识思维活动[4]。如《灵枢》云：“五脏已成……魂魄毕俱，乃成为人。”张景岳言：“形神俱备，乃为全体。”中医理论认为人体的生命活动与自身形体和精神密不可分，形神相互为用、高度统一，即“形神一体观”。

生理上形神互根互用。形为神之基础，“形具而神生”。《灵枢·平人绝谷》云：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”人的精神活动由五脏精气化生和充养，脏腑气血调和，躯体功能正常，精神才可居于其中而发挥机能；同时神为形之主宰，人的精神活动亦对人体的生理功能起到调控作用，即“神能御其形”。如《素问·汤液醪醴论》云：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”又谓：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”“神去之而病不愈也。”均提示“神”有“生命主宰、造化之机”的涵义[5]。

病理上形神相互影响，“形病则神不安，神病则形受损”。如《灵枢·天年》云：“百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”《景岳全书》亦指出“伤形则神为之消”，可见二者任损其一皆可导致形神共病；《黄帝内经》载“得神者昌，失神者亡”“喜怒不节则伤脏”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”等，也都强调了不当的情志变化可导致气血功能异常或脏腑功能失调，最终导致疾病发生或加重。

可见，“形神一体观”是对人体结构与功能、人体生理属性与精神意识属性的和谐统一的体现。而随着现代医学逐步向生物—社会—心理医学模式转变，心身医学也应运而生，认为精神心理因素在健康的保持及疾病的发生、发展、康复过程中发挥着重要作用[6]，病理变化往往与心理因素交叉形成复杂的病因，治疗躯体病症的同时也要关注其心理因素。这种生理和心理相互作用的心身关系与“形神一体观”具有高度一致性[7]。心身医学中所研究的心理层面即属于中医“神”的范畴，生理层面属于中医“形”的范畴。正如《素问·上古天真论》云：“形与神俱，而尽终其天年。”只有心理和身体的双重健康才是真正的健康。“形神一体观”理论能够有效地指导中医临床实践，辨证论治实质即为“调神守形”的过程[8]，临诊之时应关注躯体病症与心理状态之间的密切联系，做到形神兼顾，将养神与治形相结合，达到“形神合一，阴平阳秘”。

2 慢性荨麻疹形神共病的病机认识

CU属于中医“瘾疹”“游风”等范畴，其发病与禀赋不足、外邪侵袭、饮食或情志内伤、脏腑虚损等因素相关[9]。而其发无定处、骤起骤消的发病规律，符合“风邪善行而数变”的特点。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风气相搏，风强则为瘾疹。”“风邪”被认为是瘾疹发病的中心环节。风邪有外来有内生，CU反复发作、迁延难愈，主要责之于体内阴阳气血失调之内生风邪[10]。对于CU，气血不和为其发病之本，血瘀、血热、血虚均可化燥生风：或为情志内伤，气机不畅，营血郁滞；或气郁日久化火，煎熬营血；或久病耗伤气血，气血亏虚，化燥生风，外发于肌肤，引起皮肤反复起风团、瘙痒[9]。CU表现在外的风疹团块，即为有形可见的“形病”；而其迁延不愈、瘙痒难耐的症状，常导致患者出现烦躁、焦虑、失眠等情志异常改变，即为CU之“神病”，二者相互影响，互为因果，即“形神共病”。

现代医学研究也表明，精神情志因素与CU的发病存在一定关联性，部分CU患者的发病及迁延不愈可能与焦虑及抑郁症状有关[11]；并有临床研究发现，综合性心理治疗可以提高CU的疗效和患者的生活质量[12]。可见CU不是单纯的皮肤疾病，而是在整体背景下发生的复杂的身心性皮肤病，因此临床治疗本病，在考虑局部皮肤异常的同时，还应考虑精神因素的影响，即“形神同调”。

3 慢性荨麻疹形神病变与心肝的关系密切

3.1 气血失和为发病之本——心肝同调气血 《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”CU虽属于皮肤疾患，但究其发病之本在于气血失和，而心、肝在调节气血方面起着相互配合的重要作用。《素问·五藏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心主血，又主脉，且“心部于表”，心气布散于全身皮表，统领皮肤肌腠，维持其正常生理功能与御邪能力。只有心气充沛、血液充盈、脉道通利，血液才能周行全身、外布皮表，濡润四肢百骸、肌肤腠理。而肝主疏泄、藏血，以血为体、以气为用，既贮有形之血，又疏无形之气，可协调脏腑功能、调节全身气血。同时，肝与心发挥着协同作用，肝主疏泄、藏血为心主血脉提供了条件，而肝藏血的功能也离不开肝的疏泄和心气的推动。如《薛氏医案》言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《血证论》载：“肝主藏血焉。至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”王冰云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。”都说明心肝相互配合、同调气血，令五脏六腑藏泄得当、营血运行通畅、腠理开合有度。若心血或肝血不足，气血亏虚，生风化燥，则易走窜皮表而发为瘾疹；若心气不利或肝郁失疏，致气机不畅，血运难行，凝滞于内，或郁久化热，腠理失密，毛失润泽，而生内风，引起风团、瘙痒等症状反复发作。

同时，如《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余病皮痹隐轸。”《外科证治全书》云：“瘾疹……属心火伤血，血不散，传于皮肤。”《医学入门》载：“赤白游风属肝火。”心肝调节气血的功能失常也会导致心肝之火亢害而发为本病。心属火，心气布于表，又主血脉，心火炽盛，燔灼津血，化燥生风发为瘾疹；而肝以气为用，气有余便是火，又肝藏相火，故肝郁易从火化，且风气归于肝，肝郁化火，火发则风生，风火相煽，煎熬血液，气血运化失常，或日久耗血伤阴，而生风燥，发为本病。

由上可知，CU发病之本为气血失和，而心肝相互配合、同调气血是本病“调形”的理论基础。气血失和，日久可形成血瘀、血虚、血热、血燥等交错复杂的证候，风邪内生，导致本病反复发作、迁延不愈。因此维持心、肝的生理功能正常，保证体内气血调和，是防治CU的关键。

3.2 情志失调为神病之根——心肝共调情志 CU作为一种形神共病皮肤病，其精神情志即“神”的异常对本病的发生、发展和转归发挥着重要的作用。而神志虽与五脏均有联系，但与心、肝的关系最为密切。心主神明，肝主情志，心、肝是主导调节精神情志的主要脏腑。

《荀子·解蔽》曰：“心者，形之君也，而神明之主也。”《灵枢·邪客》云：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，心神得藏则神明有主，而心主神又与心主血脉相互作用，心神调畅，则血脉充盈，肌肤荣润无疾；若情志失调，心火亢盛，心神被扰，或气血不畅，心神失养，则会出现烦躁不安、夜不成眠、焦虑抑郁等精神情志障碍，并可影响心之气血阴阳的正常运行，血脉运行失调，肌肤失养，致本病缠绵难愈。同时，瘙痒作为CU的主要症状，亦与心神密切相关。如《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”王冰注曰：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡生于心也。”都说明心神不安会导致瘙痒愈甚。现代研究也证实，焦虑和紧张状态时人们对瘙痒的感觉更为敏感，且情志因素本身即会引起心因性瘙痒，而瘙痒又不同程度地影响患者的生理功能，对患者的精神状态造成负面影响，从而影响疾病的恢复，形成恶性循环[13]。

除心神外，人的精神情志活动还与肝密切相关。盖肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调节皆与肝密切相关。肝气条达，则气机调畅，情志平和，气血调和；若情志抑郁，肝郁气滞，或郁久化火，则气血阴阳失调，腠理失和而发病。现代医学研究也表明，不良的神经精神因素是大多皮肤病发生发展的一个重要原因，而荨麻疹亦常于精神紧张、焦虑抑郁等情况下反复发作[14]。且本病病程迁延，亦常导致患者出现情志焦虑、抑郁等症状，最终形成“因病致郁”“因郁致病”的恶性循环。

可见本病出现的精神神志异常等“神”之变，与心肝同调情志的功能失常密不可分。因此对于CU患者，在治其“形病”同时，也要注重调肝治心、安神畅志，以治其“神”。

4 治疗重在治肝养心，调形安神

CU作为典型的形神同病疾病，临床治疗重在治肝养心，以达调气和血、调形安神之功。心肝调畅，气血冲和，神明调畅，则五脏得安，肌肤乃濡，瘾疹乃瘥。另外，对于CU患者，在治疗时除使用药物外，还应配合心理疏导等非药物治疗，即张景岳所言“以情病者，非情不解也”。

4.1 心肝气郁证，疏肝理血以治其形，解郁宁心以治其神 叶天士《临证指南医案》言：“情志之郁由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利。”情志因素是本证患者发作的重要诱因。情志不畅，心肝气郁，气机不畅，气血运行受阻，无以输布，内不得宣泄，外不得透达而发病。症见风团、瘙痒反复发作，多与情志波动有关，喜叹息，可伴胁肋不适，失眠多梦，舌红、苔薄，脉弦。治以疏肝理血、解郁宁心，方用小柴胡汤合升降散或丹栀逍遥散加减，使气机条达，经络通，阴阳调，气疏血畅而风团自消。若气郁日久，瘀阻经隧，经络皮部气血不通，营卫之气不宣，症见风疹块黯红，或常发于受压部位，兼有口唇舌质较黯或见瘀斑，脉细涩者，治可偏重活血化瘀，方用桃红四物汤加减。发于上肢者加桑枝、姜黄，发于下肢者加牛膝，痒甚加僵蚕、地龙。

本证患者多忧思善虑，常因情志波动加重病情，或反复发作日久出现情志抑郁焦虑等症状，故治神重在解郁宁心。偏于肝气郁结者酌加柴胡、白蒺藜、香附、薄荷、玫瑰花、佛手、香橼等疏肝解郁，偏于心神不宁者酌加夜交藤、丹参、合欢花、远志、百合等宁心安神。除药物治疗外，还应重视对患者进行心理疏导，可配合如情志相胜法、移情易性法等心理治疗，使疗效互为补充、相互促进。

4.2 心肝火旺证，清心平肝以治其形，除烦潜镇以治其神 对于心肝火旺证患者，症见疹块色红，皮肤灼热刺痒，搔后即起风团或条痕隆起，常伴心烦易怒、焦虑不安、夜寐不安，便秘溲黄，舌边尖红、苔薄黄，脉弦滑带数。治以清心平肝、除烦安神，肝火偏重者方用龙胆泻肝汤加减以降泻肝火，使气血通畅，则风团自散；心火偏亢者方用消风散加减以清热凉血、祛风止痒。

本证患者常诉因皮疹反复发作，瘙痒难耐，致心烦急躁；或常发于夜间而致睡眠难安，进一步影响情绪，加重或诱发皮疹、瘙痒，形成恶性循环，因此对于本证患者，治神重在除烦安神、镇心潜阳。因皮疹持续或反复瘙痒导致的情绪烦躁、睡眠不安者方用栀子豉汤，栀子豉汤主“虚烦不得眠……反覆颠倒，心中懊憹”，临证可配伍郁金清心开郁，或伍以生地黄、牡丹皮清热凉血，淡竹叶、黄连清心除烦。对于瘙痒剧烈或顽固，搔抓不止、坐卧不宁者，可酌加珍珠母、生石膏、生龙骨、生牡蛎、灵磁石、代赭石等潜镇安神之品，以平肝潜阳、镇心安神，抑制患者精神情志之亢奋，降低其对外界刺激的敏感性，从而缓解瘙痒症状。现代药理学也证明，重镇安神药物如龙骨、牡蛎等不仅可以镇静安神、抗焦虑抑郁，还可以调节免疫系统，促进恢复免疫平衡状态[15]。此外，因重镇安神药多为金石矿物之品，为防其碍胃，临床应用时可酌加鸡内金、焦山楂、麦芽、山药等健脾助运药物。

4.3 心肝血虚证，养血祛风以治其形，补养心肝以治其神 患者年高或久病阴血内耗，心肝血虚，脉道凝滞，内生风燥，症见风团瘙痒色淡，日轻夜重，迁延不愈，劳累后加重，神疲乏力，心悸健忘，舌淡脉弦细。柯韵伯云：“治风者，不患无以祛之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来。”对于本证，心肝血虚是病情迁延难愈的根本原因，治以补养心肝、养血祛风，使血旺则风自灭，方用当归饮子加减，方中当归、川芎、生地黄、白芍补血养血；何首乌补益精血；防风、荆芥穗、白蒺藜疏风止痒，黄芪、甘草益气固表和中。热盛加金银花、连翘、知母；风盛者加僵蚕、地龙、全蝎；瘙痒甚加白鲜皮、地肤子、乌梅。

本证常因日久迁延不愈而影响患者生活质量，带来社会及心理压力，常见忧思抑郁，神疲寐差等症状，治神注重补养心肝、养血安神，常用药物如酸枣仁、夜交藤、茯苓、茯神、大枣、丹参等。酸枣仁功擅补血调肝、宁心安神，现代药理学研究证明酸枣仁可镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁等[16]；夜交藤功擅养血安神、祛风止痒；茯苓、茯神功可健脾宁心，两者伍用可达安魂养神，疗五劳神伤之功；大枣功能补中益气，养血安神；丹参功擅活血养血、养心安神，既能行血又不伤正，《滇南本草》谓其能“补心定志，安神宁心，治健忘怔忡，惊悸不寐”，现代药理研究亦证明，丹参具有安神助眠、抗氧化、免疫调节等功用[17]，气虚者可伍生黄芪、太子参益气养血。

5 结语

CU是一种复杂的身心性皮肤病，具有复发性、迁延性和难治性的特点，其发病与情绪因素密切相关。基于中医学形神一体观理论，本病属于形神共病，其表现在外的丘疹风团，即为有形可见的“形病”；其瘙痒难耐导致的烦躁、焦虑等情志异常改变即为CU之“神病”。二者相兼出现，互为因果，因此辨治CU时应注重“形神同调”。CU病因复杂，但发病关键在于气血失和，而心主血脉，肝主疏泄、藏血，心肝同调气血，是为“调形”的理论基础；此外，心主神明，肝主情志，心肝共调情志，是为“调神”的理论基础。因此防治CU的关键在于维持心、肝的生理功能正常，保证体内气血调和、神和志安，治以治肝养心，调形安神。对于心肝气郁者，治形重在疏肝理血，治神重在解郁宁心；对于心肝火旺者，治形重在清心平肝，治神重在除烦潜镇；对于心肝血虚者，治形重在养血祛风，治神重在补养心肝。除药物治疗外，临床中还应注重对患者的心理干预，身心同治以充分发挥中医的优势，提高临床疗效，改善患者生活质量和身心健康。