1例系统性红斑狼疮并发假性肠梗阻及肾盂输尿管积水患者的护理

钟乔欣 余娜

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种典型的自身免疫结缔组织病，可先后或同时累及全身多器官系统。临床上该病常损害胃肠道，多表现为食管运动功能障碍、肠系膜血管炎、胰腺炎及蛋白丢失性肠病。肠系膜血管炎是系统性红斑狼疮最严重的并发症之一，最常累及小肠和结肠，并发假性肠梗阻（pseudocileus，IPO），表现为肠道运动功能障碍，如肠内容物通过迟缓、肠腔扩张、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等［1］。目前认为IPO 也与泌尿系统症状密切相关，两者存在共同的发病机制。免疫复合物在肠道及膀胱的血管壁沉积，并引起肠道及膀胱输尿管平滑肌病变，膀胱输尿管返流和膀胱输尿管连接点慢性纤维化［2］。SLE 并发IPO 时极易合并肾盂输尿管积水，会掩盖全身的症状，极易误诊，延误治疗。早期的诊断和治疗可避免不必要的手术干预和延缓疾病进程。严密的病情观察提高护理预见性，能使患者得到及时有效的救治，为患者实施个性化护理。我科于2020 年7 月收治了1 例SLE并发IPO 及肾盂输尿管积水患者，护士对其进行了个性化护理，取得较好疗效，现将护理总结如下。

1 病例资料

患者女，48 岁，因确诊系统性红斑狼疮7 年余，反复尿频1 年，曾辗转多个医院治疗病情未见好转。患者为求进一步治疗于我院急诊就诊，2020 年7 月15 日被收治急诊重症监护室。患者神志清楚，慢性病容；体温36℃，心率80次/分，呼吸18 次/分，血压123/78 mmHg（去甲肾上腺素0.2 μg/kg/min 静脉泵注维持血压）。腹部平片示：小肠低位不全肠梗阻，行肠镜未见明显异常，已于外院留置经鼻型肠梗阻导管，引流出大量胃肠内容物。CT 结果示小肠梗阻，双肺散在多发粟粒样及磨玻璃样小结节，双侧肾盂、肾盏及输尿管积水。诊断为：1.脓毒性休克；2.低位性肠梗阻；3.泌尿系感染；4.双侧肾盂输尿管扩展；5.肺部感染；6.系统性红斑狼疮。该研究经医院伦理委员会批准（编号：伦审临［2023］379 号）。

患者实验室检查：血培养结果示革兰阳性球菌生长及屎肠球菌生长；尿培养结果示屎肠球菌+白念珠菌+白色假丝酵母菌生长。相继予美罗培南、替考拉宁及醋酸卡泊芬净抗感染治疗。7 月15 日患者出现脓毒性休克，用去甲肾上腺素静脉泵注维持血压及扩充有效循环血容量，西地兰强心治疗。禁食状态下，予醋酸奥曲肽注射液及艾司奥美拉唑钠抑酸抑酶，经鼻型肠根阻导管持续胃肠减压、灌肠、测腹围及间接测腹腔内压力。7 月15 日测得腹围为69.5 cm，间接测腹腔内压力27 cmH2O。患者肾盂输尿管积水并发急性肾功能不全，无尿，实验室检查示血肌酐600 mmol/L，行床边连续性肾脏替代治疗及双肾造瘘引流术，留置双侧肾造瘘引流管引出血性液体。患者狼疮处于活动状态，高热，实验室检查示白细胞WBC 1×109/L，予甲泼尼龙琥珀酸钠、人免疫球蛋白注射液及升白细胞对症治疗。经上述治疗，停用去甲肾上腺素，患者生命体征平稳，机体内环境稳定，感染指标较前下降，7 月18 日腹围仍为69 cm，间接测腹腔内压力降至25 cmH2O，诉腹胀较前减轻，于2020 年7 月18 日转普通病房继续治疗。

2 护 理

2.1 抢救生命，提高护理预见性患者转入我科时使用去甲肾上腺素维持血压。护士在过床前观察患者的生命体征，固定颈内深静脉导管及输液管，过床后用“以泵换泵”的方法更换注射泵，以免血压波动幅度大。每班确认深静脉管路是否在血管内，预防去甲肾上腺素外渗。观察穿刺口周围皮肤有无红肿，及时更换敷料，预防新的感染灶发生。患者出现IPO 及肾盂输尿管积水症状已久，引起泌尿系感染，出现高热、血压低、心率和呼吸增快、尿量减少等临床表现时，警惕患者是否发生脓毒性休克。因此，护士严密观察生命体征，定时测量中心静脉压，监测循环容量变化，及时报告医生并遵医嘱使用血管活性药物。液体精细化管理，准确记录24 小时出入量，协助医生及时作出相应治疗措施，稳定循环系统，挽救宝贵的生命。

2.2 观察症状，协助病情诊断患者持续腹痛，以钝痛为主，疼痛呈弥漫性，无固定压痛点，数字疼痛评分为4 分，无肠鸣音，于外院留置胃管及经鼻型肠梗阻管道接负压引流瓶行胃肠减压并引流大量胃肠内容物，但腹胀未缓解，转我科后此管未见引流液引出，已有四天无排大便。护士将以上情况及时汇报医生，协助医生作出病情诊断并尽早完善免疫学检查以明确诊断。患者因SLE 累及胃肠道，频繁出现恶心、呕吐症状，护士在对症治疗的同时将胃管固定稳妥，保持负压持续吸引，以免引起呕吐物误吸致肺部感染加重或窒息。护士每班询问患者疼痛的性质及持续时间，触诊腹壁是否紧张、压痛、有无排气及排便，听诊腹部有无肠鸣音，观察腹痛腹胀的缓解及腹围缩小情况，保持经鼻型肠梗阻管道通畅并及时记录引流液的性质、量和颜色。患者在完善相关检查后，最终确诊为SLE 并发IPO。SLE 并发IPO 致患者肠道运动功能障碍，因此予磷酸钠盐灌肠液133 ml 灌肠。磷酸钠盐灌肠液能使下部肠道膨胀而刺激排便反射，同时通过增加大便含水量促进大便排泄。在灌肠前，指导患者左侧卧位，右膝弯曲；药液在直肠内保留5 分钟，嘱患者有便意时张口呼吸。患者住院期间共灌肠两次，解黄色水样便，量约360 ml。灌肠前后，患者腹围变化不大，但间接测腹腔内压力可下降2 cmH2O，诉腹痛腹胀较前减轻，数字疼痛评分降为3 分。

2.3 缓解积水，维持内环境稳定患者并发IPO 的同时出现与体位无关的腰背部疼痛加剧，入院时已留置尿管，无法观察患者是否会出现因泌尿系统疾病引起频繁的尿频、尿急、尿失禁等表现。精确地记录患者的尿量变化、性质和颜色，及时向医生汇报出入量情况，协助医生及早发现患者并发肾盂输尿管积水，最终为患者行双肾造瘘引流术，保证有效的尿路引流，缓解肾盂输尿管积水症状。患者右侧肾盂造瘘管引流出鲜红血性引流液，护士立即报告医生，保持管道通畅，血性液体顺利引流并准确记录引流液的性质和量，遵医嘱使用止血药物，定时复查患者血红蛋白数值变化，密切监测生命体征。患者肾盂输尿管积水并发急性肾功能不全，出现无尿症状，在并发急性肾功能不全时，及时开展床边连续性肾脏替代治疗，维持患者体内水电解质稳定。

2.4 用药护理，减少并发症发生患者出现频繁恶心干呕，护士遵医嘱予小剂量静脉甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗并观察患者血压、血糖变化。患者指尖血糖波动在4.6 mmol/L-12.7 mmol/L 之间。把患者置于单间隔离室进行保护性隔离并严格执行重症监护室消毒管理制度。护士观察患者胃肠减压引流液的性质及患者情绪变化，并向患者讲解不良反应。患者在确诊IPO 后予禁食，同时胃管引流液由大量褐色胃内容物变为大量咖啡色胃内容物，即予醋酸奥曲肽和艾司奥美拉唑钠抑制胃酸及胰酶分泌等对症治疗［3］。住院2 天后胃管引流液转为少量黄色液体。用药的重点在于保证静脉通路通畅，及时、准确、持续、匀速给药，维持醋酸奥曲肽和艾司奥美拉唑钠恒定有效的血药浓度。用药期间，观察有无眩晕、耳鸣、脸红、低血糖等不良反应。患者在治疗期间未出现低血糖症状。

2.5 心理护理，提高临床依从性SLE 患者病情控制不佳易产生并发症，其精神、躯体、经济方面有较大的负担，易产生恐惧或绝望的心理［4］；且身处急诊重症监护室，无家属陪伴，持续禁食及胃肠减压，易感到痛苦及焦虑。针对此特殊心理，护士应给予相应的人文关怀，在护理治疗操作前向患者耐心地解释，调节患者的心理状态，取得患者的信任与配合。护士对患者进行个性化心理护理，帮助患者正确认识疾病的发生机制及其可自愈性，同时介绍治疗成功的病例，增强了患者的信心，提高治疗依从性。

3 讨 论

SLE 患者在临床上出现不明原因的消化系统症状时，应警惕患者为SLE 并发IPO 的可能［5］；此时护士对腹部及消化道症状的观察能帮助患者尽早完善免疫学检查，以明确诊断［6］。SLE 并发IPO 时更要谨防伴发肾盂输尿管积水。护士对患者的液体管理及尿量观察，为患者出现肾盂输尿管积水时的得到及时的治疗到重要作用。患者的负面心理对临床护理工作提出了更高的要求。本案例对SLE 并发肠梗阻、肾盂输尿管积水患者进行整体护理，从患者的病情观察及抢救措施、管道护理、液体管理、药物护理、心理护理等方面护理，帮助其渡过艰难的治疗期，值得在临床推广应用。