基于循证构建鼻肠管护理方案在神经外科重症患者中的应用

王宝玲,刘 娜,叶润泽

(山东大学齐鲁医院(青岛) 山东青岛266000)

神经外科重症患者病情较重,在外科术后机体多处于严重应激及高分解代谢状态,需补充能量,但部分患者会因意识及吞咽功能障碍无法正常进食,甚至合并不同程度的营养不良、吸入性肺炎等并发症,对预后造成不利影响［1]。因此,对神经外科患者实施积极有效的早期肠内营养干预十分必要,在维持胃肠功能方面具有重要临床意义［2]。鼻肠管是利用鼻饲达到输注肠内营养的医疗器械,部分神经外科重症患者丧失了自主进食能力,多采用鼻肠管摄取所需营养［3]。但鼻肠管对护理技术要求较高,具有一定的管理难度,在提供护理期间仍存在一定概率的置管失败及脱管。基于循证构建鼻肠管护理方案作为一种新型护理方法,指将具有价值、科学依据的结果作为基础依据,提出相关问题,寻找并应用相关证据,对服务对象实施最佳临床护理方案。其核心思想在于批判性接受当前专业知识,并将其转化为能够应用于临床实践的证据,从而降低护理工作中的易变性,目前已得到广泛应用［4]。本研究将循证护理应用于神经外科重症患者鼻肠管护理方案的构建工作中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2022年1月31日收治的103例神经外科重症患者作为研究对象。纳入标准:年龄18～75岁;核磁共振或CT结果示重症颅脑损伤;发病后24 h内入院;格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分,并持续24 h;家属(主要监护人)知情同意本次研究。排除标准:合并精神疾病史、认知功能障碍者;合并凝血功能障碍或免疫系统疾病者;合并肠梗阻、肠穿孔等其他鼻肠管置入禁忌证者;治疗期间死亡或植物生存状态所导致的临床资料缺失者。按照就诊时间顺序分为对照组55例和观察组48例。对照组男28例、女27例,年龄(60.21±9.25)岁;疾病类型:大面积脑梗死6例,基底节出血35例,颅内动脉瘤破裂出血14例;GCS评分(4.86±1.01)分;急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分(22.63±6.25)分。观察组男25例、女23例,年龄(61.05±9.11)岁;疾病类型:大面积脑梗死8例,基底节出血31例,颅内动脉瘤破裂出血9例;GCS评分(4.88±0.98)分;APACHEⅡ评分(22.69±5.96)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规鼻肠管护理方案。结合患者病情进行评估及判断,对基础指标进行观察,实施并发症防治等常规鼻肠管护理。

1.2.2 观察组 给予基于循证构建鼻肠管护理方案。组建基于循证构建鼻肠管护理方案小组,组内包括10名本科室医护人员,神经外科主治医师1名,住院医师1名,神经外科监护室护士8名(护士长1名、护士7名)。①以小组为单位借助中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、Wiley InterScienc、IEEE、EBSCO、Science、Springer等国内外文献网站,以关键词“神经外科重症”“鼻肠管”“营养支持”“循证医学”等查询相关文献资料,将质量较高的文献及报道进行整合,旨在解决如下护理问题。a.神经外科重症患者鼻肠管置入操作难度较大,如何提高一次性置管成功率。b.鼻肠管置入期间存在并发症发生风险,常见类型包括误吸、呕吐、反流、呃逆等,如何有效降低并发症发生风险。c.部分神经外科重症监护室护理人员操作有限或责任医生技术等,如何改善护理技术方面缺陷。d.鼻肠管置管期间可能出现留置管脱出、非计划性拔管情况,如何采取有针对性的护理对策预防并解决此类问题。e.部分患者在接受鼻肠管置管期间可能出现腹泻、喂养不耐受等并发症,如何采取可靠的护理方法预防此类情况出现,并借此制订有针对性的护理计划,对护理方案进行整合等［5]。②基于循证构建鼻肠管护理方案的具体实施过程。a.提高一次性置管成功率:操作时,患者取右侧卧位,护士站在患者右侧,一只手持油纱布托住患者鼻肠管,另一只手持鼻肠管前端,选择上侧鼻腔插管,注意操作动作轻柔,在插入管道后缓慢将导丝拔除。b.预防误吸、呕吐、反流、呃逆等并发症:结合科室内患者特点及具体情况,构建神经外科重症患者鼻肠管护理质控检查量表,量表结合上述循证内容,规范各操作过程评估方法、主要操作流程及常见并发症防治与管理等,要求护理人员在提供护理时严格按照量表执行。同时,注意为患者所提供的喂养量按照小流量、低浓度原则进行,缓慢增加剂量,并延长喂养间隔时间等［6]。c.提高神经外科护理人员的操作技术及责任意识:对神经外科重症护理人员进行培训,并严格按照神经外科重症患者鼻肠管护理质控检查量表执行相关护理操作。d.预防留置管脱出、非计划性拔管:妥善固定鼻肠管,对已经发生谵妄的患者给予镇静类药物,制订相关应急预案,若患者突发呼吸急促、呛咳、咳出营养液等,需立即停止输入营养液,并及时调整管道位置,确保患者呼吸道通畅。同时,对患者进行肺部听诊,鼓励其自主咳嗽,吸引并清除气道内异物［7]。若患者上述症状未能得到有效改善,则需考虑采用急诊喉镜或纤维支气管取出异物。同时对患者病情进行监测,待病情稳定后,再实施CT检查。e.提高接受鼻肠管置入患者胃肠道耐受性:在实施临床护理时,严格遵循无菌操作原则,注意营养液输注速度,浓度需从高到低,喂养期间也需对患者胃肠道耐受性进行评估,并选择合适的营养液,以提高喂养耐受性,避免对患者胃肠道造成负担及不利影响［8]。

1.3 观察指标 比较两组一次性置管成功率、管道堵塞率、脱管率、血液学指标、并发症发生率、护理满意度。①血液学指标:包括血红蛋白、白蛋白、总蛋白、胆固醇、三酰甘油及血糖,分别在置管前、置管后7 d、置管后14 d评价。②并发症:包括误吸、呕吐、反流、呃逆等。③护理满意度:采用本院自制的满意度量表,该量表已经过信效度检验,Cronbach′s α为0.924,包括护理技术、护理效果、护理态度,每个项目满分为100分,得分越高表明患者满意度越好。

2 结果

2.1 两组一次性置管成功、管道堵塞、脱管发生情况比较 见表1。

表1 两组一次性置管成功、管道堵塞、脱管发生情况比较［例(%)]

2.2 两组置管前后血液学指标水平比较 见表2。

表2 两组置管前后血液学指标水平比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［例(%)]

2.4 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满意度评分比较(分,

3 讨论

神经外科重症患者在发病期间通常伴有不同程度的意识障碍,易合并呼吸道并发症,尤其是已发生昏迷的患者多伴有吞咽功能障碍或胃肠道功能障碍等［9]。有调查资料显示,重型颅脑损伤患者神经外科术后应激性溃疡及其他消化系统疾病发生率为30%～55%,对患者早期营养造成了诸多不利影响［10]。加上神经外科患者机体代谢率较高,若无法及时补充所需能量,对神经系统的修复及代偿功能造成威胁,影响机体免疫功能［11]。

目前,临床采用鼻肠管为重症患者提供营养支持,以达到缓解机体高分解代谢状态,提高肠胃功能的目的。但由于鼻肠管操作难度较大,插管后易出现意外,存在一定脱管及其他并发症发生风险。因此,针对此类患者给予积极有效的干预,以保证置管成功率,降低意外脱管率具有重要的临床意义。

循证医学是利用最新科学技术知识与临床工作经验,获得临床资料、指南及其他信息资源,为患者提供相应医疗保健干预,促进医疗决策改善［12]。本研究将基于循证构建鼻肠管护理方案应用于神经外科重症患者,结果显示,观察组一次性置管成功率高于对照组(P<0.05),堵管率及脱管率均低于对照组(P<0.05)。该护理方法强调以科学为依据,护理人员结合既往临床经验,针对难点及问题进行整理及分析,制订有效的解决方案,在根本上提高了护理效果,与既往研究［13]一致。本研究结果显示,置管后7、14 d,两组血红蛋白、白蛋白水平高于干预前(P<0.01);置管后14 d,两组血红蛋白、白蛋白水平高于置管后7 d(P<0.05),表明随着鼻肠管护理质量的不断提高,患者营养状态得到有效改善。此外,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05);观察组护理技术、护理效果及护理态度评分均高于对照组(P<0.05)。表明基于循证构建鼻肠管护理方案结合权威理论及实际工作经验,更加符合患者身心所需,不仅降低了并发症发生风险,也提高了满意度,被患者接受及认可。

综上所述,基于循证构建鼻肠管护理方案在神经外科重症患者中的应用效果较好,可确保一次性置管成功率,改善患者营养状态,降低并发症发生率,患者护理满意度较高。