血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓风险因素及预防护理对策

黄喜黎,徐燕欢,陈春果

(广州市红十字会医院 广东广州510120)

经外周中心静脉导管(PICC)置管常用于长期化疗的肿瘤患者中,是从手臂外周静脉进行穿刺,导管末端至上腔静脉与右心房连接处,不仅可以避免化疗药物与外周静脉直接接触,还可以利用中心静脉血液流速迅速稀释化疗药物,减轻化疗药物对血管的刺激［1]。但PICC置管也会带来相关并发症,其中导管相关性血栓是常见并发症之一［2]。导管相关性血栓是指在导管损伤血管内壁、药物刺激等外部因素下,组织因子被激活,内皮细胞抗血栓能力减弱,在导管外壁或导管内壁形成血栓,可导致患者发生血管栓塞、导管相关性感染等并发症,严重时可导致患者死亡［3]。目前已有研究探讨不同疾病患者PICC置管导管相关性血栓的风险因素［4]。基于此,本研究收集2017年1月1日～2022年4月30日在我院行PICC置管的84例血液肿瘤患者作为研究对象,探讨血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的风险因素,总结有效预防护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月1日～2022年4月30日在我院行PICC置管的血液肿瘤患者84例。纳入标准:①患者符合血液肿瘤诊断指征,并行PICC置管;②患者及家属签署知情同意书;③患者年龄>18岁;④患者临床资料完整。排除标准:①患者血小板<20×109/L;②患者D-二聚体水平较高;③患者合并凝血功能异常、血液感染等其他血液疾病。

1.2 方法 本研究以回顾性资料为基础,对患者相关信息进行检索和整理。①基础资料:性别、年龄、合并症(包括高血压、糖尿病、高脂血症)、体质量指数(BMI)、活动时间、既往血栓病史。②PICC相关资料:PICC置入静脉、PICC置管位置。③输入药物相关资料:输注血液制品、肠外营养。④其他:活化部分凝血酶时间(APTT)、血红蛋白(Hb)情况。

1.3 评价标准 参照血栓相关诊断标准［5]将PICC置管导管相关性血栓分为三级。Ⅰ级表现为彩色多普勒超声(CDFI)检查显示,置管静脉腔内有小团块低回声或导管外壁团块回声,以孤立型为主,静脉回流畅通,静脉血管横断面狭窄1%～30%;Ⅱ级表现为CDFI检查显示,多处血栓形成,静脉回流较通畅,血管横断面狭窄31%～50%;Ⅲ级表现为CDFI检查显示,多处血栓形成,以融合型为主,大面积管腔被血栓所充填,为完全堵塞型血栓。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件对数据进行分析。用例数和百分比表示计数资料,组间采用χ2检验;依据单因素分析结果,选取具有显著统计学意义的变量进行多元Logistic回归分析血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的风险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC置管导管相关性血栓发生情况分析 84例行PICC置管的血液肿瘤患者中,发生导管相关性血栓患者25例(29.76%),其中Ⅰ级10例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例。依据导管相关性血栓发生情况分为血栓组25例和对照组59例。

2.2 PICC置管导管相关性血栓单因素分析 见表1。

表1 PICC置管导管相关性血栓单因素分析［例(%)]

2.3 PICC置管导管相关性血栓多因素分析 见表2。

表2 PICC置管导管相关性血栓多因素分析

3 讨论

3.1 血液肿瘤PICC置管患者预防导管相关性血栓的必要性 PICC置管导管相关性血栓发生的主要原因有血流瘀滞、血液呈高凝状态、血管内皮受损［6]。导管相关性血栓具体表现为导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木,导管走形部位或临近部位有压痛,部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉,使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛［7]。但临床仅有约25%的PICC置管导管相关性血栓患者有临床症状,而多数患者没有任何临床症状,仅仅表现为导管功能下降［8]。发生导管相关性血栓的患者,还存在血栓脱落的危险,血栓脱落后的栓子随血液运行,可引起静脉系统栓塞、右心栓塞或肺栓塞,极易造成患者死亡［9]。因而,对血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓采取有效预防性护理对策至关重要。

3.2 血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的风险因素分析 本研究分析发现,输注血液制品、肠外营养、合并症、PICC置入静脉、PICC置管位置、APTT是血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的独立危险因素(P<0.05)。分析可能原因为:①输注血液制品、肠外营养。血液肿瘤患者因病情危重,化疗治疗时常伴随恶心、呕吐、腹泻等症状,致使患者体液大量丢失,由于机体代偿血液中水分也相对减少,血液处于黏稠状态,加之患者自主进食量明显减少,需采取肠外营养支持,而高浓度的营养液通过PICC置管输入,进一步加剧患者血液黏稠度,导致血液流速减慢,增加PICC置管导管相关性血栓发生风险［10]。由于血液肿瘤患者容易出现血小板减少、凝血功能障碍等情况,需输注血液制品进行治疗,而血液制品输注同样会导致血液黏稠度升高,使患者血流速度减慢,同时血液制品输注时血小板易在导管壁聚集,增加PICC置管导管相关性血栓发生风险［10]。②合并症。高血脂、高血压患者血液黏稠度增加,凝血功能改变,致使血液流速减缓,糖尿病患者由于血液中含糖量高不仅导致血液黏稠度增加,而且对血管内皮损伤血栓发生风险增加,因而血液肿瘤合并高血脂、高血压、糖尿病患者PICC置管导管相关性血栓发生风险较高。③PICC置入静脉、PICC置管位置。PICC置管主要选择贵要静脉及头静脉,本组25例发生PICC置管导管相关性血栓患者中,头静脉置管患者19例(76.00%)、贵要静脉管患者6例(24.00%),主要由于头静脉位置浅,内静脉瓣较多,管腔由下向上逐渐变细,并且分支较多,增加PICC置管难度以及导管相关性血栓发生风险,而贵要静脉位置深,管径较粗,并且静脉瓣较少,相对头静脉而言更适合PICC置管［11]。PICC置管是由外周静脉穿刺,导管至上腔静脉与右心房连接处,本研究25例发生PICC置管导管相关性血栓患者中,导管末端位于上腔静脉上半段患者20例(80.00%)、上腔静脉下半段患者5例(20.00%),主要由于上腔静脉下半段位置血流量大,能快速稀释通过PICC置管输注的药液,减少PICC置管导管相关性血栓发生风险［11]。④APTT。本研究25例发生PICC置管导管相关性血栓患者中,APTT<14 s患者22例(88.00%),APTT≥14 s患者3例(12.00%),主要由于血液肿瘤患者可能存在血液黏稠,血流速度缓等情况,而APTT偏低表明患者血液处于高凝状态,增加PICC置管导管相关性血栓发生风险。

3.3 血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的预防性护理对策 根据血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的相关风险因素,本研究认为可从以下几个方面预防血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓的发生。风险因素的防控和控制:①PICC置管前评估。PICC置管前充分评估患者血管情况,首选贵要静脉进行穿刺,其次为肘正中静脉,尽量减少头静脉穿刺置管［10];评估患者运动功能,对运动功能减退、血液循环减慢的患者,鼓励其进行主动或被动锻炼,促进血液循环,降低血栓发生风险;评估患者体液流失情况,对急危重血液肿瘤患者,因体液大量丢失,应及时补充体液,减轻血液黏稠度,降低血栓发生风险［10];评估患者凝血功能,对血液呈高凝状态的患者,应及时使用抗凝药物［9]。②PICC置管护理。PICC置管维护过程中严格遵循无菌操作原则,避免造成患者继发感染;密切观察患者患肢有无红、肿、热、痛、肿胀及变色情况,指导患者进行患肢抬高、握拳运动,还可患肢热敷治疗［4];对合并高血压、糖尿病、高脂血症的血液肿瘤PICC置管患者,指导患者遵医嘱按时服药,控制病情,同时加强饮食指导,鼓励患者多进食高蛋白质、高维生素、低盐、低脂类食物,增加水分摄入［10];对输注血液制品及肠外营养的血液肿瘤PICC置管患者,输注完成后及时进行脉冲正压封管,有利于将PICC导管内残留的物质冲洗干净,预防管道栓塞［10]。③预防性用药。对APTT偏低、血液处于高凝状态且无出血倾向的患者适当使用抗凝药物(阿司匹林、华法林等)预防导管相关性血栓的发生［9]。④护理人员培训。加强PICC专科护士及血液肿瘤专科护士培训,提高PICC专科护士置管一次成功率,避免反复穿刺对患者静脉血管造成损伤,同时提高血液肿瘤专科护士PICC置管维护技能以及导管相关性血栓防护技能,帮助血液肿瘤专科护士能更好地完成预防导管相关性血栓护理工作,并为患者及家属提供优质健康教育,降低PICC置管导管相关性血栓的发生风险［12]。积极处理:对已经发生PICC置管导管相关性血栓的血液肿瘤患者,首选抗凝治疗,若有抗凝禁忌证,则需立即拔除PICC导管,纠正禁忌证后再行抗凝治疗;其次可选择溶栓治疗、介入治疗或血栓切除术治疗［9]。

综上所述,输注血液制品、肠外营养、合并症、PICC置入静脉、PICC置管位置、APTT均是血液肿瘤患者PICC置管导管相关性血栓发生的独立风险因素。在临床上,应重点关注PICC置管患者的血栓发生情况,对护理人员加强培训,提升其PICC置管相关专业知识掌握度,置管前做好患者血管评估,同时对PICC置管患者采取有效预防护理对策,可以有效预防和减少PICC置管导管相关性血栓发生。