压疮预警护理结合层级护理对创伤性颅内出血术后昏迷患者的影响

于黎明,杨欢欢,陈波波,苏兴会,刘飞红

(新沂市人民医院 江苏新沂221400)

随着近年来重症医学与重症监护不断完善及发展,创伤性颅内出血患者的救治率逐渐升高［1]。但多数患者术后均处于昏迷状态,甚至处于持续植物状态,随着卧床时间延长,相关并发症发生率随之增加,不利于患者预后,生存质量较差,致残率与后期病死率较高［2]。压力性损伤因局部组织长期压迫从而引发血液循环障碍所导致,可导致坏死、溃疡等,不利于患者预后。常规护理干预对患者近期治疗效果较为显著,但无法对患者相关并发症发挥针对性效果［3-4]。压力性损伤不仅会增加患者医疗费用,还会增加治疗难度,临床护理需识别高风险患者并进行预警护理,压疮预警护理主要包括压疮危险估计、降低压力与机械力、调整皮肤状态、缓解疼痛、确保合适营养状态与个体化护理［5]。层级护理干预促使护患关系更密切,充分发挥护士作用,从而利于护患沟通［6]。本研究通过分析压疮预警护理结合层级护理对创伤性颅内出血术后昏迷患者压力性损伤的预防效果及意识恢复的影响,以期为颅内出血术后昏迷患者临床护理提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机数字表法将本院2019年11月1日～2021年11月30日收治的73例创伤性颅内出血术后昏迷患者分为对照组35例和观察组38例。纳入标准:①患者存在脑部明显创伤,颅脑MRI或CT显示为脑挫裂伤、颅内血肿脑干损伤;②患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分。排除标准:①患者伴有严重肝、肾等器官功能障碍;②患者存在腹腔或胸腔出血;③患者治疗后生命体征不稳定或术后持续昏迷时间为<6 h;④患者伴有复合创伤、高血压或脑血管疾病史。观察组男25例、女13例,年龄(54.21±8.43)岁;GCS评分(5.78±1.10)分;疾病类型:脑挫裂伤13例(34.21%),硬膜外血肿3例(7.89%),硬膜下血肿7例(18.42%),脑挫裂伤伴颅内血肿5例(13.16%),蛛网膜下腔出血6例(15.79%),原发脑干损伤4例(10.53%)。对照组男21例、女14例,年龄(50.32±9.54)岁;GCS评分(5.57±0.98)分;疾病类型:脑挫裂伤10例(28.57%),硬膜外血肿4例(11.43%),硬膜下血肿6例(17.14%),脑挫裂伤伴颅内血肿7例(20.00%),蛛网膜下腔出血5例(14.28%),原发脑干损伤3例(8.57%)。所有患者家属均同意参与此次研究,本研究经医院伦理委员会审核通过。两组性别、年龄、GCS评分、疾病类型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预,对患者进行止血、脱水、神经细胞营养剂、催醒剂、微循环与抗感染等药物治疗,保证患者卧床期间足够的营养汲取、水与电解质平衡,并对患者进行翻身叩背、预防压疮等操作,摆放体位至良肢位,适当进行按摩、针灸等理疗。观察组在对照组基础上联合应用压疮预警护理结合层级护理干预,层级护理主要操作如下:①对护理人员采取责任组长、责任护士、辅助护士、生活护士的层级管理排班方式,明确各人任务,对不同等级护理人员讲述不同干预措施,实行8 h持续工作,排班保持弹性,明确岗位职责,护理人员依据岗位职责完成任务。②患者入院后全面评估其生活能力,依据患者不同生活能力实施针对性护理措施。③术前与患者进行沟通,认真倾听患者诉说,指导患者说出内心真实想法与意见,渲泄内心负性情绪。④采用通俗易懂的语言为患者家属讲解治疗的必要性,说明术后出现昏迷是正常现象,责任护士主要负责高风险与中风险患者,给予患者细致护理干预,辅助护士主要负责低风险患者。压疮预警护理具体操作如下:①讲理预防管理机制,采用压疮评分法评估患者年龄、身高、体重、营养、功能、发热等,分值越高表示患者压力性损伤风险越高。②将上述压力性损伤发生高风险人群进行集中护理,依据患者病情同意调配病房,工作素养较高护理人员主要负责该区域。③适当使用预警表示,于高风险患者床头放置明显标记,增加护理人员主要护理意识,降低工作盲目性从而保证护理工作顺利开展。④呼吸罩与监护仪等区域皮肤护理,可预先垫以棉质薄纱步,减轻呼吸面罩对疲乏的压力,依据患者病情2 h进行1次翻身,翻身时保证面罩放松;对水肿、营养状况较差患者1～2 h更换血氧饱和度探头置另一手指,血压计袖带测量后松开,降低肢体遭受压迫,胸电极每天进行更换,导联线接受皮肤部位应适当涂抹凡士林,形成皮肤保护膜。⑤预防潮湿等物理刺激,二氧化碳潴留、发热等均可导致患者全身皮肤出汗,皮肤抵抗力降低,可对较高风险患者使用气垫床,从而保证汗液蒸发,同时及时为患者更换衣物,并保持床面的干净整洁。两组均进行为期3个月干预。

1.3 观察指标 ①两组压力性损伤预防效果评估比较:采用Waterlow压疮评估量表评分,该表主要包含性别、年龄、体质量指数、二便控制能力、运动能力、食欲、皮肤类型、神经缺陷、组织营养不良、大型手术创伤、药物治疗等11项,每项采用0～8分计分,总分为88分,得分越高表示风险系数越高。②两组干预前后意识恢复效果比较:采用GCS评估意识功能,共包含语言反应、睁眼反应、肢体运动3个维度,其中语言反应采用1～5分计分、睁眼反应采用1～4分计分、肢体运动采用1～6分计分,得分越高表示意识障碍越低;采用唤醒度量表(CRS-R)评估昏迷恢复,该表共包含觉醒水平、触觉、言语、运动、视觉、听觉6个维度,共23项条目,总分为23分,得分越高表示患者意识状态越好。③两组干预前后功能障碍情况比较:采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神经功能,该表共包含意识、视野、面瘫、凝视、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、消退与不注意等11个方面,共15项问题,总分42分,评分越高表示神经功能损伤越严重;采用功能障碍量表(DFS)评估,该表共包含认知能力、知晓程度、觉醒程度、依赖程度、社会心理适应度与疾病生理适应度6个方面,总分30分,得分越高表示患者生理状态越差。

2 结果

2.1 两组压力性损伤预防效果评分比较 见表1。

表1 两组压力性损伤预防效果评分比较(分,

2.2 两组干预前后意识恢复效果比较 见表2。

表2 两组干预前后意识恢复效果比较(分,

2.3 两组干预前后功能障碍情况比较 见表3。

表3 两组干预前后功能障碍情况比较(分,

3 讨论

脑出血患者因术前或术中脑组织缺血、缺氧时间较长,神经细胞受到损伤,即使通过手术救治后仍可能处于昏迷状态［7]。因此患者术后需要长期卧床,且因手术创伤、手术操作、麻醉、医疗器械等多种因素,易发生压力性损伤,局部组织受到长期压迫,影响局部组织微循环,出现坏死、溃疡等现象,不利于患者术后康复,增加患者痛苦［8-9]。常规护理干预缺乏针对性,对术后昏迷患者效果不理想,无法对并发症实施预见性护理干预,压力性损伤发生率仍较高［10]。压疮预警护理干预通过对患者急性全身压力性损伤危险因素的整体评估,制订针对性较强的护理措施,提高护理质量并有效降低压力性损伤发生率［11]。而层级管理干预可将护理人员与患者及家属关系拉近,充分发挥护理人员的作用,增强护理人员学习与工作的自觉性与主动性,体现护理人员的价值,满足其成就感,有利于护理工作顺利开展［12]。

相关研究显示,Waterlow压疮评估量表覆盖项目较为全面,每项指标均包含相应描述与分值等,临床应用较为广泛［13]。本研究结果显示,干预后,两组性别、食欲、药物治疗3个维度评分比较差异无统计学意义,观察组年龄、体质量指数、二便控制能力、运动能力、皮肤类型、神经缺陷、组织营养不良、大型手术创伤以及总分均低于对照组(P<0.01);提示压疮预警护理结合层级护理能降低患者压力性损伤发生风险,这与张金利等［14]研究结果相似。分析原因:可能是因为本研究对患者进行压力损伤风险分级,在患者生命体征安全情况下增加了翻身次数,同时为患者提供按摩、清理大小便、保证被褥整洁的干预措施,降低患者皮肤敏感性。本研究结果显示,干预后,两组GCS、CRS-R评分均升高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01);干预后,两组NIHSS、DFS评分均降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01)。提示压疮预警护理结合层级护理能缩短患者昏迷时间,促进意识恢复,这与梁志会［15]研究结果相似。分析原因:可能是本研究干预措施中存在按摩、针灸等物理干预措施,一定的刺激可促使患者神经元兴奋性调动与再生、脑部轴突促生长、中枢神经系统重组等,缩短患者昏迷时间,提高脑神经活跃性,神经功能改善且意识恢复较快［14]。

综上所述,压疮预警护理结合层级护理能降低创伤性颅内出血术后昏迷患者压力性损伤发生率,缩短昏迷时间的同时促进意识恢复,可推广应用于临床。