Cox健康行为互动模式对冠状动脉介入术后患者恐动症及负性情绪的影响

高梦雅 王昭昭 杨伟梅 程 捷

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指采用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的治疗方法[1]。PCI术是冠心病患者最重要的治疗手段[2],但术后心脏不良事件的发生率仍然较高[3],且多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑、抑郁等负性情绪[2]。PCI术后患者行运动康复可显著降低冠心病的复发率和病死率,提高患者日常生活质量[4]。然而研究[5]显示,我国的66.4%冠心病患者从未听说过心脏康复,PCI术后参与运动康复的患者比例更低。恐动症可能是PCI术后运动康复难以推广的重要原因之一[6-7]。恐动症是指患者对运动过度恐惧及消极应对,纠正偏差且激活患者内在动力是解决恐动症的关键[7]。目前,国外对于恐动症的研究主要涉及慢性疼痛、外科手术患者等,国内关于恐动症的研究较少,且多局限于现状调查或影响因素分析[8]。Cox健康行为互动模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)由患者独特性、护患互动、健康结局3部分组成,其强调患者的主体性,探讨如何激发患者的内在健康责任以促进其健康结局[9]。Cox健康行为互动模式在慢性病患者的自我管理方面表现出良好的效果[9-10]。本研究将Cox健康行为互动模式应用于冠心病PCI术后恐动症患者中,探讨其应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年3月-6月武汉市某三级甲等医院心血管内科收治的68例冠心病PCI术后患者为研究对象。纳入标准:(1)符合冠心病诊断;(2)经桡动脉入路行PCI术;(3)PCI术后生命体征平稳,运动康复危险为低危或中危[11];(4)中文版心脏恐动症量表评分[12]≥37分,评定为恐动症;(5)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)既往有PCI术经历;(2)PCI术后运动康复危险为高危;(3)合并严重全身性疾病或其他不宜开展运动康复的疾病。按照入院时间将所有患者进行分组,2021年3月-4月收治的34例患者为对照组,2021年5月-6月收治的34例患者为试验组,研究期间无样本脱落。2组一般资料比较,差异无统计学意义(表1)。本研究通过医院医学伦理委员会审批(TJ-IRB20211257)。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

2组均采用冠心病规范化治疗。对照组实施PCI术常规护理,即住院时专科护士落实PCI围术期护理,向患者发放心脏康复五大处方宣教单。主治医师、康复治疗师及护士全面评估患者,指导患者按照运动处方进行康复锻炼。专科护士向患者宣教监测心率、血压的方法,讲解运动的原则、要点及注意事项。出院时患者加入心脏康复随访微信群,专科护士为群主,每周推送1次心脏康复相关知识,提供远程答疑。出院后第1、3月患者于心脏康复门诊复查。试验组在对照组基础上采用Cox健康行为互动模式对患者进行干预。

1.2.1 成立研究小组

小组包括主治医师1名、康复治疗师1名、专科护士2名(取得中国康复医学会心肺康复专科护士证书、国家二级心理咨询师证书)。其中,主治医师负责评估患者病情,调整治疗方案;康复治疗师负责运动康复;专科护士负责Cox健康行为互动模式护理干预的实施,患者运动功能、恐动症及心理状况评估,微信群及随访管理。

1.2.2 患者独特性评估

PCI术后,由主治医师和专科护士围绕患者人口学特征、家庭影响、既往卫生保健经验、外部支持等情况,为患者建立健康档案,同时对患者及家属进行开放式访谈,鼓励患者表达对于运动康复的看法和内心感受。从而了解患者对疾病、治疗方案、康复措施的认知情况,分析患者恐动症的原因、患者对恐动症状的感知或情绪体验。根据访谈结果,分析归纳PCI术后患者恐动症原因为以下两种。(1)知识缺乏。患者或家属对疾病认识不足,不知晓运动康复对冠心病危险因素控制及对疾病预后的益处,主观认为冠心病应以休养为主。(2)害怕运动过程中受伤害。患者或家属过于担心运动风险,认为不运动则不存在危险。

1.2.3 护患互动

加强护患沟通及互动,护士根据患者特征及恐动症原因,对其进行运动康复的宣教,纠正患者对运动康复的片面认识,增强患者对自身状况及疾病的把控能力,激发其对健康管理的内在责任和信心。具体如下。(1)健康信息。住院期间的健康教育包括首次的恐动症成因宣教及每次康复运动时的宣教指导。入组时,专科护士根据患者恐动症的原因对其开展针对性的宣教。对于知识缺乏者,护士重点宣教运动对冠心病危险因素的调控作用、运动对再入院率及存活率的影响,说明不运动可能带来的害处。对于害怕受伤害的患者,护士告知患者运动康复计划是医护及康复治疗师为其量身定制,安全度高,同时运动也不会对心脏支架产生不利影响。之后,每次康复运动时给予患者及时反馈,并进行相应的指导。出院后,制定院外健康教育计划表,每周1期,共计12期,出院3个月内每周一由专科护士按计划将健康宣教电子版推送至患者微信群。(2)决策控制。医师、康复治疗师全面评估患者,制定运动康复整体框架,患者根据个人生活习惯及运动喜好充实具体细节[13],患者可参与决策运动的方式、频率、时间等。(3)情感支持。PCI术后,主治医师主动向患者反馈治疗的效果,增强患者对自身情况的把控。专科护士将运动处方执行单夹于患者床尾,并每天督查患者落实情况,按要求落实康复计划则在执行单上盖“完成”的印章;未能完成则在执行单上盖“加油”的印章,分析原因及时改进。出院后,指导患者每周至少上传3次运动视频进行微信打卡,并按照统一模板说明每次运动的方式、时间、心率(运动手环监测)、血压以及自我感觉劳累程度评分。专科护士每晚于微信群反馈当日所有患者打卡情况,并给出指导和评价;每周日对患者进行电话随访,发布一周运动简报,并评选出本周运动之星,颁发电子奖状,邀请其在微信群内分享运动心得。随访过程中,专科护士对按计划完成运动康复者给予积极评价,表达对患者的信心;对未按计划完成者寻找原因,适当调整目标,发掘患者取得的成效并肯定其在运动康复过程中做出的努力,鼓励患者积极完成下一阶段计划。(4)专业技能。住院期间,对于PCI术后运动康复危险分层为中危和低危的患者,在遥测心电监护系统全程监测下,由康复治疗师及专科护士在PCI术后1 h开始指导患者进行运动康复。运动频率2～3次/d,住院期间共计完成6～12次的运动康复。运动强度结合患者个人情况循序渐进开展。运动方式主要包括PCI术后的被动运动以及后期的有氧训练,如功率自行车、椭圆机、快走、八段锦、康复操,以及采用哑铃、弹力带进行上下肢的抗阻训练。柔韧性运动以肌肉拉伸为主。运动过程中,专科护士宣教运动要点及注意事项,不断规范患者的运动行为,为出院后的居家康复做好准备。出院后,专科护士根据患者微信运动打卡视频对患者进行针对性的远程指导。

1.2.4 健康结局评价

专科护士每日评价患者是否按计划完成运动康复内容,运动效果是否达标,并将相关数据归档于健康档案。出院3个月后患者来医院复诊时对患者的恐动症、运动功能及负性情绪、焦虑及抑郁状况等进行评价。

1.3 质量控制方法

研究人员均接受Cox健康行为互动模式相关培训并通过考核,问卷填写由患者本人完成,数据资料统一处理,双人录入并核实。

1.4 评价方法

分别于干预前(PCI术后)及干预3个月后对2组以下指标进行比较。(1)恐动症水平。采用雷梦杰[12]汉化的中文版心脏恐动症量表评估患者的恐动症水平,量表共17个条目,每个条目采用4级评分,从“强烈不同意”到“强烈同意”分别计1～4分,量表总分17～68分,≥37分为存在恐动症,分数越高说明患者的恐动症水平越高,该量表的Cronbach′s α为0.859,重测信度为0.792。(2)6分钟步行距离。采用6分钟步行距离(6-min walking distance, 6MWD)评估患者的运动耐力,对同一患者而言,6MWD越大,说明其心肺功能及运动耐力越好[14]。(3)焦虑。采用广泛性焦虑自评量表(generalized anxiety disorder,GAD-7)评估患者的焦虑状况,该量表由7个症状条目组成,每个条目评0～3分,量表满分21分,分数越高表示患者焦虑越严重。该量表的Cronbach′s α为0.898,重测信度为0.856[15]。(4)抑郁。采用健康问卷抑郁量表(patien health questionnare,PHQ-9)评估患者的抑郁状况,量表含9个条目,每个条目评0～3分,量表满分27分,分数越高表示患者抑郁越严重。该量表的Cronbach′s α为0.857,重测信度为0.947[16]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计数资料应用频数、百分比来描述,采用χ2检验,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示,差异性分析采用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组恐动症评分比较

干预前2组恐动症评分比较,差异无统计学意义,干预3个月后试验组恐动症评分低于对照组。见表2。

表2 2组恐动症评分比较 [M(P25,P75),分]

2.2 2组6MWD比较

干预前2组6MWD比较,差异无统计学意义,干预3个月后试验组6MWD大于对照组。见表3。

表3 2组6MWD比较 [M(P25,P75),m]

2.3 2组焦虑及抑郁评分比较

干预前2组焦虑及抑郁评分比较,差异均无统计学意义,干预3个月后试验组焦虑及抑郁评分均低于对照组。见表4。

表4 2组焦虑及抑郁评分比较 [M(P25,P75),分]

3 讨论

3.1 Cox健康行为互动模式可以有效缓解冠心病PCI术后恐动症患者的恐动症水平

本研究结果显示,干预后试验组恐动症得分显著低于对照组。常规护理中护士仅告知患者运动康复的益处,并未解决恐动症的内因,这种表浅且缺乏针对性的宣教难以引起患者的重视及共鸣,患者的运动恐惧未能得到真正缓解。朱慧等[17]认为恐动症是心理因素与生理因素叠加的结果,基于Cox健康行为互动模式从患者个体特征出发,通过访谈的形式了解到PCI术后患者存在恐动症的心理学特征。专科护士针对患者特征进行个性化的健康信息和专业技能指导,让患者对恐动症、疾病与康复有了正确的认识。随着康复锻炼的进行,患者运动能力得到提高,健康结局的改善给患者提供了一种内在的奖赏,这种对自身情况的正向感知也让患者进一步消除了对运动的恐惧。通过Cox健康行为互动模式中患者独特性、护患互动和健康结局的相互影响及反馈,患者对自身状况的把控能力不断增强,恐动症得到有效缓解。

3.2 Cox健康行为互动模式可以显著提高冠心病PCI术后恐动症患者的运动能力

本研究结果显示,干预后试验组6MWD明显大于对照组。6MWD可以较好地反映患者日常体力活动下的运动耐量和心肺功能状况,广泛应用于心血管疾病以及慢性呼吸系统疾病的疗效和康复效果评价[14]。常规护理模式中,护理措施局限在“给予”层面,患者并未真正“接受”,更没有内化为自身行为的改变,这种教条式的宣教让患者对运动缺乏深刻认识,患者对运动的顾忌依然存在,在康复训练中容易出现运动的强度、频率、持续时间不达标等问题,难以保证运动康复的效果。试验组Cox健康行为互动模式中,基于患者特征的健康指导让患者的认知得以改变,运动康复的配合度和参与度提高。在护患互动中,专科护士全程给予陪伴、指导、督促、评价与鼓励,让其在居家状态下仍能坚持规律、有效的运动康复,保证了患者运动行为的延续性,运动带来的益处逐渐显现。随着运动康复的持续推进,患者自我效能的提高让其对运动的认知更加理性,运动行为进一步巩固,运动能力不断增强。吴莉萍等[13]将Cox健康行为互动模式应用于类风湿关节炎患者疾病管理,结果表明该模式可以提高患者关节锻炼行为,改善健康结局,与本研究结果一致。

3.3 Cox健康行为互动模式可以改善冠心病PCI术后恐动症患者的负性情绪

本研究结果显示,干预后试验组焦虑、抑郁得分均低于对照组。PCI术后患者心理承受能力差,容易出现焦虑、抑郁等症状,负面情绪会影响治疗效果,治疗效果减弱又加重患者不良情绪,形成恶性循环[18-19]。基于Cox健康行为互动模式,一方面采用良好的护患沟通拉近了护士与患者之间的距离,信任关系的建立给了患者更多情绪上的积极支持[20];另一方面,随着运动能力的改善,患者感受到自己身体功能和生活质量的改变,对疾病控制的能力和信心进一步增强,良好的身心体验不断激发患者的正性情绪,患者的焦虑、抑郁情绪得到改善。

3.4 本研究的局限性

由于客观条件的限制,本研究未能进行完全随机抽样,且研究时间较短,同时患者出院后的运动情况难以直接观察,研究结果的代表性及推广性存在一定局限,希望在今后的研究中进一步改善。