肝移植治疗肝内胆管癌的研究进展

汪国营 何才华

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一种高度致命的恶性肿瘤，起源于二级胆管及其以上分支的胆管上皮细胞，多形成肿块并位于肝实质内二级胆管的近端。据2020 年全球癌症统计报告，ICC 占原发性肝癌的10%～15%，新增患者超过90 000 例，死亡人数超过83 000 例[1]。在过去20 年间，由于代谢性病因和诊断水平提高，全球ICC 年龄标准化发病率和年龄标准化死亡率均一直在上升。而2006 年至2015 年中国总体年龄标准化发病率没有显著增加（平均年百分比变化：2.1%）[2]。ICC 的高危因素包括胆管囊肿、肝硬化、胆管结石、寄生虫、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、炎症性肠病、糖尿病、高血压、酒精和肥胖等[3]。但近50%的患者是在没有任何可识别危险因素的情况下被诊断出来的。

对于ICC 的治疗，肝切除术是其可能治愈的主要方法。然而由于肿瘤进展、位置不佳、多发病灶或潜在肝病等情况，只有20%～30%患者首诊时有肝切除术的机会。即使接受了肝切除治疗，其复发率依旧很高，且大部分为早期复发，从而导致5 年总生存率（overall survival，OS）非常低，仅为25%～40%[4]。目前对于不可切除或转移性ICC，并不再局限于单独的化学药物治疗（化疗）、靶向治疗、免疫治疗和局部治疗，而是更多依靠于利用各种治疗药物或方式的潜在协同作用来建立的多组合多模式疗法。

肝移植在治疗符合米兰标准的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和严格筛选的不可切除早期肝门胆管癌中均取得非常不错的生存结果。并且在不可切除局部晚期肝门部胆管癌中，术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）后接受肝移植也获得了良好的长期生存率。此外对于严格筛选的ICC 患者，肝移植或在NAT 后接受肝移植可取得可接受的长期生存结果[5]。肝移植既能完整切除肿瘤，又能解决潜在肝病。因此，尽管以往由于较差的生存结果，ICC 被视为肝移植的禁忌，但在综合上述原因和现代多模式治疗策略下，应该重新考虑和评估ICC 肝移植治疗[6]。故在此探讨ICC 肝移植现有的研究，主要关注严格筛选ICC 肝移植治疗的预后、ICC 肝移植的预后风险因素及选择标准、正在进行的试验和挑战。

1 ICC 肝移植治疗的预后

近期大型荟萃分析报告，整合19 项研究，纳入385 例肝硬化ICC 肝移植受者，发现其5 年OS 和无复发生存率（recurrence free survival，RFS）分别为42%和38%，由于5 年OS 和RFS 均小于50%，故认为ICC 仍然是肝移植的禁忌[7]。多中心回顾性研究也报道了相似的结果，该研究分析19 例偶发或误诊ICC 肝移植结果，发现其5 年OS 和RFS 分别为46%和45%，复发率为53%，故认为偶然性ICC 肝移植同样具有高复发风险和不良预后[8]。对于ICC 和HCC 肝移植的疗效对比，Takahashi 等[9]通过倾向性评分，将13 例ICC 和39 例HCC 肝移植受者相匹配，发现ICC 组RFS 明显低于HCC 组，3 年RFS 分别为42%和67%。但该研究未涉及OS 的比较。对于肝移植和肝切除治疗ICC 的疗效比较，多中心研究报告显示，对于最大肿瘤直径≤5 cm、肝硬化、不可切除ICC/混合性肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA），与肝切除相比，肝移植可能会带来更好的益处[10]。该研究回顾性分析肝硬化ICC/cHCC-CCA（最大结节直径≤5 cm），建立肝移植组（49 例，ICC 24 例）与肝切除组（26 例，ICC 20 例）比较队列，结果显示肝移植组肿瘤复发率较低（18%比46%，P=0.01），5 年RFS 较高（75%比36%，P=0.004），而OS 差异无统计学意义（P=0.17）[10]。Hue 等[11]通过倾向性评分进行1∶1 匹配（每组57 例），比较现代化疗时代非转移性ICC 接受肝移植和肝切除的生存结果，发现术后生存期差异无统计学意义。另一项研究也报道了相似结果，通过倾向性评分将肝移植组（66 例）和肝切除组（198 例）相匹配，同样发现5 年OS 差异无统计学意义（P=0.53）[12]。Huang 等[13]从监测、流行病学、最终结果（surveillan ce,epidemiology, and end result，SEER）数据库中提取临床数据，进行倾向性评分，发现ICC 肝移植受者的预后均优于肝切除，新辅助化疗后局部晚期ICC 患者肝移植术后5 年OS 可提高至61.7%。目前移植界普遍认为5 年OS 至少为50%～60%才是可接受移植适应证。同时又鉴于供肝短缺和受者需长期服用免疫抑制药，肝切除似乎更适合非转移性局限ICC。但对于严格选择的ICC，肝移植可能是一个潜在可行的选择。

1.1 极早期ICC 肝移植

有研究分析8 例肝硬化肝移植后意外发现的极早期ICC，即单个结节且直径≤2 cm，随访期间都没有肿瘤复发，1 年和5 年OS 分别为100%和73%[14]。为进一步验证极早期ICC 肝移植的可行性，一项回顾性国际多中心研究报告，在组织病理学检查中发现48 例ICC，极早期组15 例（单个≤2 cm）和非极早期组33 例（单个>2 cm 或多灶性肿瘤），5 年OS 分别为65%和45%（P=0.02），5 年累积复发率分别为18%和61%（P=0.01）[15]。另一项荟萃分析也报道了相似的结果，极早期ICC 组（单个肿瘤直径≤2 cm，29 例）和进展期ICC 组（单个肿瘤直径>2 cm 或多灶性肿瘤，79 例）5 年OS 分别为71%和48%（P< 0.001），5 年RFS 分别为67%和34%（P<0.001）[7]。对19 例偶发或误诊极早期ICC/cHCCCCA 肝移植进行累积复发分析，发现其复发率仅为10%[16]。由此可见，肝硬化极早期ICC 肝移植有可接受的5 年OS 和低复发风险，而且按照移植界标准，肝硬化极早期ICC 非常有希望成为肝移植候选者。为了比较极早期ICC 肝移植和肝切除的疗效，Jung 等[17]建立了肝移植组（3 例）与肝切除组（26 例）比较队列，发现肝移植组无肿瘤复发，5 年OS 为100%，而肝切除组5 年肿瘤复发率和OS 分别为24.2% 和74.8%，但两组OS 和复发率差异均无统计学意义。此外，Sapisochin 等[18]通过倾向性评分建立极早期ICC/cHCC-CCA（12 例，ICC7 例）和HCC（12 例）匹配队列，发现5 年OS（62% 比80%，P=0.4）和复发率（16.7%比0，P=0.4）差异亦无统计学意义。而对ICC/cHCC-CCA 组（30 例，ICC 20 例；单结节>2 cm 或多结节）和HCC 组（72 例）进行比较，发现ICC/cHCC-CCA 组复发率较高（P=0.006）和5 年OS 较低（P<0.001）[18]。同样，Lee 等[19]对12 例极早期ICC/cHCC-CCA（ICC 2 例，ICC+HCC 2 例，cHCC-CCA+ICC 2 例）与319 例符合米兰标准的HCC 进行比较，发现5 年OS 差异无统计学意义（63.6%比70.3%，P=0.25）。由此可见，肝硬化极早期ICC 很可能与符合米兰标准的HCC 一样成为肝移植获益者。但是该研究存在局限性，除了肿瘤不同组织类型和病例数较少外，还需考虑到肝移植组患者在等待移植期间仍可以接受移植，说明其病程可能相对更缓慢。总之，肝硬化极早期ICC 肝移植取得了令人鼓舞的生存结果，患者很有希望成为肝移植候选者，也拓展了肝移植的适应证。

1.2 不可切除局部晚期ICC 肝移植与NAT

ICC 侵袭性强且发病隐匿，大多数ICC 诊断时已经是晚期，失去了手术根治的机会。术前NAT 可使一部分晚期ICC 降期，从而实现手术治疗，并提高切缘阴性率。术前NAT 还可识别并选择更可能从手术中获益的患者。此外，非极早期ICC 直接肝移植的生存预后不佳，NAT 后肝移植可能是不可切除局部晚期ICC 治疗的重要发展方向[20]。一项研究回顾性分析38 例局部晚期CCA 肝移植受者（25 例ICC）发现，与接受肝移植或肝移植联合辅助治疗相比，肝移植联合术前NAT 和辅助治疗5 年OS 更高（33%、20%比47%，P=0.03），总体肿瘤复发率更低（40%、50%比28%，P=0.03）[21]。其NAT 方案是以氟尿嘧啶或卡培他滨为基础并联合奥沙利铂、亚叶酸钙和盐酸吉西他滨，表明对于不可切除局部晚期ICC 肝移植，术前NAT 具有潜在的作用[21]。为探讨术前NAT 对不可切除局部晚期ICC 肝移植的影响及如何优化NAT 方案提供很好的临床数据，一项前瞻性病例研究报道，对术前NAT 有持续生物学反应（≥6 个月）的不可切除局部晚期ICC（6 例），肝移植术后表现出可接受的OS 和RFS，1 年和5 年OS 分别为100% 和83.3%，1 年和5 年RFS 均为50%。NAT 方案主要以吉西他滨为基础的初始治疗，吉西他滨+顺铂（GC）为优先给药方案，部分患者对药物不耐受或疾病进展，其他全身性治疗还包括埃洛替尼、FOLFIRI 和氟尿嘧啶等[22]。Abdelrahim 等[23]研究也发现，对术前GC 化疗有持续生物学反应的不可切除局部晚期CCA（10 例，ICC 7 例），行肝移植的预后较好，5 年OS 为75%。进一步比较肝移植前接受GC 组（10 例）和接受吉西他滨或卡培他滨或FOLFIRI 组（8 例）的结果发现，与非GC 方案相比，术前GC 方案可改善患者OS[24]。此外，有研究报道了1 例无法切除的巨大ICC，表现为多发性肝内转移和血管结构受累，经过多学科团队分析，行肝动脉内钇-90 放射性栓塞、全身化疗和外部放射治疗等多模式治疗，病变改善后行肝移植，术后随访3 年，肿瘤学结果良好，无复发迹象，认为钇-90 放疗栓塞在内的多模式治疗可作为不可切除局部晚期ICC 肝移植术前NAT 的有效手段[25]。

为进一步探究术前多模式NAT 方案是否有助于提高ICC 肝移植的疗效，McMillan 等[26]在以GC 化疗为主，并在合适情况下辅助局部治疗或外照射放疗的多模式NAT 方案下，发现18 例不可切除局部晚期ICC 有持续生物学反应，随后接受了肝移植，结果显示出了具有可接受的长期生存率，3 年和5 年OS 分别为71%和57%。另一项研究将30 例ICC 肝移植受者分为术前未接受NAT 或单独接受NAC/新辅助局部治疗（neoadjuvant local therapy，NALT）组（26 例）和NAC 联合NALT 组（4 例），发现NAC 联合NALT 组5 年OS 和RFS 更高，分别为41%比100%，33%比100%（均为P=0.01），认为无论肿瘤大小，多模式NAT 与ICC 肝移植生存率提高显著相关[27]。近期很多研究表明，对于无法切除的晚期ICC，组合或多模式NAT 方案可使其获益，并且具有出色的前景[28]。此外，晚期ICC 的一线组合或多模式治疗方案可能可以作为不可切除局部晚期ICC 肝移植术前NAT 的选择。生存结果的改善也为活体肝移植治疗ICC 提供依据[29]。

2 影响ICC 肝移植预后的风险因素

明确ICC 肝移植预后风险因素，有利于风险分层或模型的建立，促进ICC 肝移植候选者标准优化，更好指导治疗方案的选择和预后的评估[30]。相关研究回顾性分析40 例ICC 或肝门部胆管癌肝移植受者（其中26 例ICC），发现多灶性肿瘤、神经周围浸润、浸润性生长模式以及缺乏新辅助和辅助治疗是影响其长期预后的独立预测因素，而肿瘤较大（直径≥5 cm）并不是肿瘤复发的预测因素[31]。另有研究表明，肿瘤血管侵犯是影响ICC 肝移植长期预后的重要因素[15]。而关于NAT 对预后的影响，相关研究发现，决定患者长期生存结果的最重要因素是NAT 后肝脏离体标本是否存在有活性肿瘤[32]。但只有在肝移植完成后才能获得该准确信息，故其作用有限。CA19-9 水平可高度预测术前NAT 后肝脏离体标本是否存在有活性肿瘤细胞，且CA19-9 水平>100 U/mL 可能是肿瘤复发的预测因素。McMillan 等[26]则发现对术前NAT 有持续生物学反应（≥6 个月）可作为预测肿瘤复发的良好指标。在肿瘤分化影响ICC 肝移植预后的研究中，Sapisochin 等[15]报道肿瘤分化是一个强有力的预测因素。有研究也证实了该观点：把ICC 肝移植受者分为高分化组（4 例）和中分化组（9 例），发现高分化组取得了良好的临床预后，而中分化组复发率为78%，从而推测肿瘤分化可能是肿瘤复发和生存预后的重要影响因素[9]。随后De Martin 等[10]也认为肿瘤分化是影响肿瘤复发最重要的独立预测危险因素。近期，有研究回顾性分析28 例ICC 肝移植受者，以全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）=447.48×109/L 为界，分为低SII 组（14 例）和高SII 组（14 例）进行比较，发现低SII 组5 年OS 和RFS 更高（57.2% 比21.4%，P=0.009；61.1% 比21.8%，P=0.021）[33]。因此，SII 可用于预测ICC 肝移植的生存期，其中SII≥447.48×109/L 是影响OS 的独立危险因素。最近国内的一项多中心回顾性分析显示，肿瘤负荷评分联合淋巴结分期能更好地评估ICC 肝切除术后患者预后，该结果为ICC 的NAT 治疗后评估病情提供新依据[34]。

3 ICC 的肝移植标准选择

通过严格纳入标准和多方面风险评估，筛选出适合的肝移植候选者，这对于ICC 肝移植治疗十分重要。肝硬化极早期ICC 非常有希望成为肝移植候选者，极早期ICC 标准包括单个肿瘤结节且肿瘤结节直径≤2 cm，无肝外转移、大血管或淋巴结受累的影像学证据，并且因患者肿瘤的位置或伴有肝硬化等潜在肝病不适合进行肝切除[14-15]。然而，大多数ICC 在诊断时已是处于不可切除的状态。对于符合严格选择标准的不可切除局部晚期ICC，肝移植可获得让人接受的生存结果，选择标准包括单个肿瘤结节且肿瘤结节直径>2 cm 或局限于肝脏的多灶性肿瘤，无肝外转移、大血管或淋巴结受累的影像学证据，并且因肿瘤的位置、范围或肝硬化等潜在肝病而无法进行肝切除[22,26]。肝移植前要持续接受NAT，并监测疾病的稳定性，肿瘤大小和数量要在≥6 个月的监测期内没有变化或减少，才认为其病情持续稳定，并对NAT 有持续生物学反应，才有资格行肝移植。在肝移植开始时，要对ICC 患者进行剖腹或腹腔镜探查以排除肝外疾病，包括检查门静脉和肝动脉附近的淋巴结。同时，对可疑病变要进行活组织病理学检查，如果病理分析显示有肝外转移，则必须终止肝移植。最后，还可以综合评估影响ICC 肝移植长期预后的风险因素，应该尽量选取单发的高分化ICC，且无肿瘤淋巴结和血管侵犯，及对NAT 有持续生物学反应（≥6 个月）。目前供肝资源非常有限，必须要严格制定ICC 肝移植选择标准，并且严谨执行。同时，继续综合疾病复发风险因素，建立更加全面的复发风险分层，进一步优化该选择标准。

4 免疫检查点抑制剂与ICC

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）无论是作为晚期肝癌的一线治疗，还是作为肝癌的转化治疗、术后辅助治疗或术前NAT，目前都有很多重要的临床研究数据。对于ICC 而言，已有文献报道，ICI 能够改善不可切除ICC 的临床预后[35]，ICI 联合NAT 后成功手术切除取得良好近期疗效亦有报道[36]。但目前还没有文献报道ICI 应用于ICC NAT 后肝移植。ICI 会增加肝移植术后急性排斥反应的发生风险，因此，肝移植前应用ICI 需要十分谨慎。受限于ICC 肝移植临床研究开展的困难，肝移植前应用ICI 则更难以开展临床研究，但随着ICI 治疗ICC 临床经验的积累和临床研究结果的更新，ICI 在ICC 肝移植方面也一定会有新进展。

5 ICC 肝移植相关研究和挑战

对于评估ICC 肝移植治疗的作用，目前有几项正在进行的临床试验。研究对象可归纳为早期ICC、稳定的晚期ICC 及不可切除ICC。这些研究结果将有望推动肝移植在ICC 治疗中的应用，使不可切除ICC 成为肝移植的获益者，从而实现根治。然而，目前这些试验均面临一些困难和挑战：（1）参与者招募困难，主要由于肿瘤的罕见性和苛刻的入选标准；（2）ICC 和cHCC-CCA 两种实体瘤的术前诊断评估比较困难；（3）合适且及时的供肝资源有限[5]。代表性的临床研究如下：

5.1 早期ICC 肝移植

一项单组、开放性研究（NCT02878473），旨在评估肝移植治疗符合严格选择标准的肝硬化极早期ICC 的有效性，计划招募30 例参与者，预计2029 年1 月完成研究。主要观察指标为5 年OS，次要观察指标为肝移植术后疾病复发及5 年累计复发风险[37]。

5.2 稳定的晚期ICC 肝移植

一项单中心、开放性研究（NCT04195503），旨在评估肝移植治疗符合严格选择标准的局部晚期、不可切除ICC 的有效性，计划招募10 例参与者，预计2031 年12 月完成研究。主要观察指标为5 年OS，次要观察指标为无病生存期[38]。

5.3 不可切除ICC 肝移植

一项前瞻性探索性试验（NCT04556214），单组、开放性、前瞻性、探索性研究，主要调查肝移植是否能提高不可切除ICC 的存活率及肝移植后疾病的复发风险，计划招募15 例参与者，预计2035 年5 月完成研究。主要观察指标为OS，次要观察指标为复发后总生存期和无病生存期[39]。

6 小结与讨论

ICC 发病隐匿且恶性程度高，具有高度致命性，因此其生存预后非常不理想[40]。同时，又考虑到有限的供肝资源和长期免疫抑制，故必须严格筛选出适合的ICC 肝移植候选者。其中，严格选择标准、多方面风险评估和现代化多模式NAT 至关重要。目前ICC 肝移植适应证主要为不可切除极早期ICC 和不可切除、局部晚期及对NAT 有持续性生物学反应的ICC。同时，根据国际肝移植协会移植肿瘤学共识会议工作组报告，ICC 治疗推荐是肝切除（高证据，强烈推荐），肝移植仅适用于不能切除的病例，只能在严格的临床方案或试验下进行（中等证据，强烈推荐）。肝硬化极早期ICC（单发≤2 cm）可以从肝移植中受益，而非肝硬化背景下被认为不能切除的晚期ICC，如果在NAT 后病情保持稳定，也可以成为肝移植候选者（中等证据，有条件推荐）[41]。ICC肝移植的预后预测指标主要有肿瘤血管侵犯、肿瘤分化、多灶性肿瘤、肿瘤淋巴结浸润、与NAT 相关的生物学反应和SII。相关研究报道，TP53、KRAS 和CDKN2A 改变可预测ICC 有更差的OS，而它们也可能是ICC 肝移植预后的预测因素[42]。如果将上述临床风险因素与全基因组测序相结合，可能会更有利于ICC 肝移植的预后风险评估。不过，目前我们应先综合ICC 肝移植已知的预后风险因素，建立全面的复发风险分层，优化ICC 肝移植选择标准。同时由于ICC 的复杂性和异质性，目前强调现代个体化的多模式NAT。其中，个体化精准治疗强调患者通过二代测序技术来进行分子分型，然后准确找到个体相应突变或靶点来指导治疗方案选择和预后评估。而多组合多模式治疗强调治疗药物或方式的相互配合。

随着现代化NAT 发展，其治疗ICC 的效果也会相应提高，故对其有持续生物学反应的不可切除局部晚期ICC 的数量也将会进一步上升，从而使更多患者从肝移植中获益。然而，至少6 个月生物学反应的肝移植选择标准估计就不再适用于所有的不可切除局部晚期ICC。而关于移植界设定的最低5 年OS 为50%～60%，Moeckli 等[43]认为现在应该可能更加优先考虑患者的移植生存效益。即比较肝移植后的预期生存期减去不移植的预期生存期，从而最大限度地延长肝移植获得的寿命。这种模式可能对ICC 患者更为公平，即使这些患者可能无法达到50%的5 年OS，但仍可从肝移植中获得可观的生存效益。最后，虽然ICC 肝移植领域已经取得了诸多进展，但未来还是需要优质的前瞻性研究来进一步论证和探讨。此外，ICI 在ICC 肝移植中的作用也是未来的研究方向，随着ICI 相关的ICC 临床研究结果公布，也必将为ICC 肝移植提供新的依据。