反向性色素性扁平苔藓1例报道并文献回顾

王润超 陈婷婷 刘文韬 南华亮 景海霞

【关键词】扁平苔藓；色素性；皱褶部位

中图分类号：R758.65 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）07-0148-03

反向性色素性扁平苔藓（lichen planus pigmentosus inversus，LPPI）是扁平苔藓的一种特殊类型，皮损主要位于腋窝、腹股沟等褶皱部位，其具体病因及发病机制目前尚不完全清楚，认为与感染、免疫、遗传、日晒、药物、衣料摩擦、精神/神经因素等有关，该类疾病临床上少见，目前缺乏明确而统一的诊断标准，主要依靠皮疹以及病理表现加以诊断，皮疹表现为发生于褶皱部位的褐色斑疹、斑片，容易与持久性色素异常性红斑、炎症后色素沉着、二期梅毒疹、色素性玫瑰糠疹等疾病相混淆，而导致误诊误治。为使广大皮肤科医生更好地认识和诊治该类疾病，现将我科收治的1例LPPI患者报道如下，并结合文献对本病临床表现、病理检查、诊断和治疗进行探讨。

患者，女，56岁，双侧腋窝、腹股沟斑疹、斑片伴痒痛5个月。患者5个月前无明显诱因双侧腋窝和腹股沟出现散在褐色斑疹、斑片，伴有轻度瘙痒及出汗后局部轻度疼痛，自行外用盐水、白酒清洗，处理后，瘙痒及疼痛有所好转，但皮损逐渐增多，于丹江口市皮肤病防治所就诊，给予药物治疗，具体用药有复方木尼孜其颗粒、维生素C、葡萄糖酸钙、维生素E乳膏，有一定疗效。为进一步诊治，于2019年2月15日来我科就诊。发病后患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力、体重无明显改变。既往史：发现频发室性早搏2年，曾行药物治疗（具体不详），目前偶有心悸；否认高血压、糖尿病、冠心病等其他病史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认药物、食物过敏史；2年前因妇科疾病行手术治疗（具体不详），目前恢复尚可，否认其他手术及外伤史。

体格检查：一般状况尚可，各系统检查均未见明显异常。专科情況：双侧腋窝、双侧腹股沟可见散在点片状褐色斑疹、斑片，边界清晰或模糊，压之不褪色，口腔粘膜、头皮以及指（趾）甲未见皮损，见图1。

实验室检查：血、尿常规、凝血功能均未见明显异常；血生化示总胆汁酸13.5 μmol/L，较正常偏高，血生化其余指标未见明显异常；自身抗体检测：ANA 1∶100阳性，胞浆颗粒型；抗SSA/Ro52kD抗体弱阳性，其余抗体均为阴性；真菌镜检未见菌丝及孢子；TPPA以及TRUST均为阴性；心电图示：①窦性心动过缓；②间位性室性早搏；皮损病理检查示表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层可见噬黑素细胞以及淋巴细胞浸润，见图2。

诊断：反向性色素性扁平苔藓。

给予硫酸羟氯喹片（上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263，0.1 g×14片），0.1g/次，口服，2次/d；氯雷他定（海南海神同洲制药有限公司，国药准字H20040797，10 mg×12片），10 mg/次，口服，1次/d；维生素C注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H42022285，规格：2 ml∶0.5 g/支×10支），3 g/次，静滴，1次/d；葡萄糖酸钙注射液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51023153，1 0 ml∶1 g/支×5支），2 g/次，静滴，1次/d；上述维生素C以及葡萄糖酸钙一起加入生理盐水250 ml中静滴；复方甘草酸苷注射液（石家庄欧意药业有限公司，国药准字20065475，规格：20 ml×10支），20 ml/次，加入100 ml生理盐水中静滴，1次/d；莫米松乳膏（湖北恒安芙林药业股份有限公司，国药准字20074173，规格：10 g/支）+氧化锌软膏（陕西功达制药有限公司，国药准字H61023016，规格：20 g/支）按1∶1混匀后薄涂于皮损部位，2次/d。治疗1周后皮损较前有所好转后出院，嘱继续口服羟氯喹，外用莫米松以及氧化锌治疗，嘱避光，忌辛辣刺激性饮食，继续定期随访，每个月电话随访1次，直至出院后半年，患者病情稳定，原有皮疹部分消退，无新发皮疹。

色素性扁平苔藓（LPP）为扁平苔藓的少见亚型，多与感染、免疫、遗传、神经精神、日光曝晒、药物、接触染发剂、穿着紧身衣物以及摩擦等因素有关，好发生于中青年人，临床表现主要是灰褐色、蓝灰色斑疹、斑片，主要分布于面部、上肢、上背部等曝光部位，粘膜以及褶皱部位也可受累[1，2]，头皮以及指（趾）甲等部位一般不受累。皮损边界清晰或模糊，边缘可隆起，往往对称分布，亦有少数患者皮损发生于单侧，沿线性或者带状分布，个别皮损大致沿Blaschko线分布[3，4]。一般无自觉症状，偶有瘙痒。

LPPI是LPP的一种特殊类型，皮损主要位于褶皱部位，非褶皱部位皮损小于总皮损面积的10%，LPPI的皮损主要分布于腋窝和腹股沟[1，5]，以及双乳下[2，6，7]，病理表现类似于LPP，表现为表皮角化过度，表皮突呈锯齿状颗粒层呈楔形增厚，基底细胞液化变性，真皮乳头见大量噬黑素细胞和黑素颗粒，真皮浅层以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润[8]。LPPI发生于皱褶部位目前病因尚不明确，考虑可能与局部多汗，摩擦刺激等有关。本例患者为慢性病程，临床症状较轻微，皮损与大多数LPP患者不同，表现为褶皱部位散在分布的褐色斑疹，病理表现可见基底细胞液化变性以及真皮浅层淋巴细胞以及噬黑素细胞浸润。结合临床表现以及病理检查，LPPI诊断明确。

LPPI（LPP）可与以下疾病相鉴别：①持久性色素异常性红斑：此病皮疹也可表现为灰褐色斑疹、斑片，但是早期皮损有微隆起的红斑，红斑数月后可消退，陈旧皮损的周边有色素减退；LPP早期皮损无红色边缘，且部分患者兼有典型扁平苔藓改变[9]；有学者认为此病与LPP可能是同一或相关性疾病[10]；②炎症后色素沉着：此类皮损是皮肤急性或慢性炎症后所出现的一种继发性黑色素过多症，表现为皮肤色素沉着，但局部有原发皮损，且病理检查结果缺乏特异性[11]；③二期梅毒疹：此病皮疹也可有类似灰褐色斑疹斑片，但梅毒血清学检查呈阳性，且有时伴有梅毒其他典型临床表现；④Riehl黑变病：皮疹多位于曝光部位以及口唇粘膜，表现为黑褐色网状斑疹、斑片，多见于中年深色肤质女性，与接触化妆品有关[12]；⑤色素性玫瑰糠疹：该病为玫瑰糠疹的一种特殊类型，皮疹多位于躯干以及四肢近端，起初表现为玫瑰色红斑，上覆鳞屑，10 d左右变成淡褐色，皮损长轴与皮纹走行一致[13]。此外LPPI还可与汗孔角化症、扁平苔藓型药疹等疾病相鉴别。

LPPI治疗上同LPP，目前无特异性治疗药物，通过避免诱因、抑制异常免疫、抑制炎症以及淡化色素可以达到一定的治疗效果，可系统应用羟氯喹、维A酸、维生素C、维生素E、中药，外用他克莫司、糖皮质激素等[14，15]。结合本例患者的具体情况，选择如下药物：硫酸羟氯喹片可发挥抗炎、调节免疫、降低光敏性的作用；氯雷他定片可抑制组胺释放，缓解局部痒痛感；维生素C联合葡萄糖酸钙治疗可以稳定细胞膜、降低皮肤敏感性、减少色素生成等作用；复方甘草酸苷注射液具有抗炎、抗过敏、调节免疫的作用；局部外用莫米松+氧化锌治疗可以更好发挥局部抗炎、止痒以及收敛、保护的作用。患者既往频发室性早搏2年，目前偶有心悸，上述药物对于心脏无明显毒副作用，该患者无明显禁忌证，因此选择上述药物进行治疗。并嘱患者做好防晒工作，避免染发以及穿着紧身衣物，保持皱褶部位清洁干燥，防止过度出汗和摩擦刺激。一周后皮损较前有所好转，后电话随访患者自述病情稳定，原有皮损较前部分消退，表明上述治疗方案有效。

与典型的LPP不同，LPPI皮疹发病部位多发生于褶皱部位，这超出了很多临床一线医生的常规认知，且皮疹与多种疾病表现相似，进一步加大了诊断的难度，需要结合病史、皮疹表现以及病理特点等因素综合加以判断；另外，该疾病目前缺乏特异性治疗方法，除了酌情使用上述抗炎、调节免疫、降低光敏性的药物外，避免生活中的一些诱发或加重病情的因素尤其重要，需要告知患者注意防晒、避免染发、穿着宽松透气性好的衣物、注意保持皮损部位清洁干燥等。总之，LPPI仍需要通过今后的研究进一步探明其病因、發病机制和临床特点，以研发特异性治疗药物，从而更好地为患者服务。

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编辑 张孟丽