高血压病患者血压变异性与冠脉粥样硬化斑块病变严重程度的关系研究

纪欣强，赵润涛，单冬凯，王凡

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第二医学中心心内科，国家老年疾病临床医学研究中心，北京 10085 3；3 解放军总医院心血管病医学部，北京 100048

冠心病(coronary artery disease，CAD)是损害公众健康的重要危险因素，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]，而高血压病对CAD 的发生发展具有重要推动作用。动态血压监测是识别和诊断高血压、评估心脑血管疾病风险、评估降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段[2-3]。通过动态血压监测可以得到血压变异性等指标。研究表明，血压变异性与CAD 的发生发展具有相关性[4-5]。然而迄今为止，血压变异性与冠脉粥样硬化斑块病变严重程度的相关性并不明确。冠状动脉计算机断层扫描血管成像(coronary computed tomographic angiography，CCTA)衍生的Leiden 评分，纳入了冠脉粥样硬化斑块部位、成分及狭窄指标，能够无创综合评价冠脉粥样硬化斑块病变严重程度，并且能够有效预测远期心血管事件的发生[6-8]。本研究旨在探讨血压变异性与Leiden 评分所反映的冠脉粥样硬化斑块病变严重程度的相关性。

对象与方法

1 研究对象 纳入2017 年12 月 -2022 年3 月在解放军总医院第一医学中心接受动态血压监测和CCTA 检查的高血压合并疑似CAD 患者。纳入标准：(1)年龄 18～ 80 岁；(2)影像质量满足定性评估和量化评分；(3)间隔1 个月内接受动态血压监测和CCTA 检查者。排除标准：(1) 既往行血运重建治疗；(2)影像存在严重伪影导致无法评估；(3)因非冠脉原因行CCTA 检查，如左心耳封堵术前评估等[9]；(4)冠脉存在起源、走行和终止异常；(5)继发性高血压；(6)非冠脉心脏病：心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压、肥厚心肌病、先心病等；(7)恶性肿瘤。高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南(2018 年修订版)》[10]。

2 一般情况调查和实验室指标 设计统一的流行病学调查表格，内容包括一般情况(包括性别、年龄、身高、体质量)、个人疾病史[CAD、糖尿病、血脂异常(总胆固醇＞5.2 mmol/L 或正在使用他汀类药物治疗)、脑卒中等]、吸烟、临床用药情况等。收集实验室检查指标包括血常规、血清肌酐、尿酸、血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖等。

3 动态血压监测 使用美国迪姆公司生产的携带式动态血压监测仪(型号为DMS-ABP2型)对患者进行 24 h 动态血压监测。根据臂围大小选择合适的血压计袖带，肥胖、上臂臂围较大(≥ 32 cm)者选择大袖带，上臂臂围较小(＜ 24 cm)者选择小袖带[2]。将监测仪的袖带缚于受检者非优势手臂(多为左上臂)，调定昼间每30 min 自测1次，夜间(22：00 -次日6：00)每 60 min 自测1次。受检者在监测期间可保持正常的日常工作和生活起居，但测压时左上肢需自然下垂并保持静止位。24 h 后取下记录盒，测试数据送计算机处理，绘制血压曲线图，结果必须24 h 无中断和可读数据达80%以上。动态血压监测指标：平均收缩压、平均舒张压、昼间平均收缩压、昼间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、夜间血压下降百分率、晨峰血压、血压变异性、血压变异系数。晨峰血压=起床后2 h 内收缩压的平均值-夜间睡眠时收缩压的最低值(包括最低值在内前后1 h 共3 次的平均值)；血压变异性=动态血压标准差，血压变异系数=动态血压标准差÷动态血压的平均值[11]。

4 CCTA 扫描方案 所有入选患者均在住院后采用西门子双源CT (FlashCT，西门子公司，德国)进行扫描，扫描前给予严格的屏气训练降低呼吸伪影影响，由固定CCTA 检查人员完成研究对象的CCTA 检查。对于无禁忌证的患者扫描前3 min给予5 mg 硝酸甘油(0.5 mg，益民药业有限公司，北京)舌下含服扩张冠脉。扫描全程对患者进行心电监测。扫描过程中使用非离子型对比剂碘帕醇(370 mgI/mL，博莱科信宜药业，上海) 50～70 mL 和双筒高压注射器(SCT210，Medrad 公司，美国)。采用对比剂示踪法，待CT 衰减值达100 HU时延迟5 s 自动触发扫描。扫描范围从主动脉根部至心脏隔面下1 cm 左右。扫描参数设置：准直器2 mm × 128 mm × 0.6 mm，层厚0.6 mm，旋转时间0.28 ms，管电压80 kV，管电流300 mAs/转。根据患者心率控制情况采用前瞻性或回顾性心电门控扫描模式进行图像采集[12]。CT 系统在0.6 mm层厚和B26 卷积核下自动重建最佳舒张期和最佳收缩期的数据。整个过程辐射剂量约为1.0 mSv。

5 CCTA 定性评估 所需影像序列为 B26f 模式，层厚0.75 mm[13]。影像序列传输至西门子后处理工作站(MMWP2011A，Siemens Healthcare，德国)，由两名经验丰富的心内科医师独立评估，留存关键图像并由上级医师审核。根据相关指南将斑块性质定义为钙化斑块、非钙化斑块和混合斑块[14-15]。对直径＞1.5 mm 的冠脉节段进行评估，根据管腔直径狭窄率给出对应狭窄程度等级(coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS)[16]。

6 CCTA 量化评分及分组设计 采用Leiden 评分，对病变位置、斑块性质和狭窄程度予以权重赋值。节段评分=位置权重 × 斑块权重 × 狭窄权重。Leiden 评分总分为各节段评分之和，总分越高代表冠脉粥样硬化斑块病变越严重[6-8]。根据Leiden评分将研究对象分为三组，＜5 分为低危组，5～20 分为中危组，＞20 分为高危组，对各组研究对象一般情况、病史、血糖血脂等生化指标以及服药情况、动态血压监测指标进行比较分析。再对以上分组进行适当合并，即Leiden 评分＜5 分为低危组，≥5 分为中、高危组，进行动态血压监测指标与Leiden 评分的单因素、多因素相关性分析。

7 统计学方法 所有数据均使用SPSS 26.0 软件进行统计分析。连续变量(均为正态资料)以±s或Md(IQR)表示，多组间比较采用单因素方差分析。分类变量以例数(百分比)表示，采用χ2检验进行比较。此外，采用Spearman 相关分析，单因素、多因素logistic 回归，分析血压变异性与Leiden 评分的关联。本研究所有检验均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 三组间临床资料比较 共入选783 例高血压合并疑似CAD 患者，年龄38～ 79(62.85 ± 10.17)岁，男性523 例(66.8%)，女性260 例(33.2%)。三组间两两比较，年龄、性别、CAD 病史等数指标的差异均有统计学意义(P＜0.05)，符合一般临床情况。此外，相对低危组，高危组的吸烟患者偏多(P＜0.05)，空腹血糖和总胆固醇水平偏高(P＜0.05)。见表1。

表1 Leiden 评分低、中、高组临床资料比较Tab.1 Clinical characteristics in different groups of Leiden score

2 三组间动态血压监测指标的比较 动态血压监测指标的比较，24 h 平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压变异性、收缩压变异系数、舒张压变异系数和夜间收缩压下降率在低危组、中危组、高危组间均有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 24 h 动态血压监测指标在三组间的比较Tab.2 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters in different groups of Leiden score

24h动态血压监测指标与Leiden 评分的相关性。经Spearman 相关分析，低危组中，夜间收缩期下降率(r=-0.178，P=0.039)与Leiden 评分存在关联；中、高危组中，舒张压变异性(r=0.189，P=0.015)、收缩压变异系数(r=-0.167，P=0.029)、舒张压变异系数(r=-0.156，P=0.038)、夜间舒张压下降率(r=0.167，P=0.029)与Leiden 评分存在关联。见表3。

表3 动态血压指标与Leiden 评分的相关性分析Tab.3 Correlation between 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters and Leiden score

3 动态血压监测指标与Leiden 评分的单因素和多因素分析 采用logistic 回归进行单变量分析，年龄、血脂异常、24 h 平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压变异性、收缩压变异系数、夜间收缩压下降率与Leiden 评分中、高危独立关联；进一步通过多变量logistic 回归分析，年龄、血脂异常、24 h 平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压变异性、收缩压变异系数、夜间收缩压下降率与Leiden 评分中、高危独立关联。见表4。

表4 Leiden 评分的单因素与多因素分析Tab.4 Univariate and multivariate linear regression on clinical characteristics and Leiden score

讨论

本研究发现，患者的24 h 平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压变异性、收缩压变异系数、舒张压变异系数、夜间收缩压下降率与Leiden 评分相关。在动态血压监测指标与Leiden 评分的单因素相关性分析和进一步多因素分析中发现收缩压变异性、收缩压变异系数、夜间收缩压下降率与Leiden 评分中高危独立关联，提示收缩压波动越显著，冠脉粥样硬化斑块病变越严重。

Cremer等[3]对969 例接受动态血压监测的高血压患者进行随访，结果表明血压变异性与心血管事件(包括ST 段抬高或非ST 段抬高的急性冠脉综合征、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、腹主动脉瘤等)的发生显著相关。Wei等[4]研究发现，在射血分数保留的心衰患者中，血压变异性与预后不良(包括心血管死亡、因心力衰竭住院和脑卒中等)相关。Stevens等[17]的Meta 分析显示，收缩压变异性长期增加与全因死亡风险、心血管疾病病死率、心血管疾病事件、CAD、脑卒中均显著相关。正是基于上述研究结果，血压变异性作为一个可能的冠脉斑块进展评价指标进入临床视野，但上述研究并未对血压变异性与冠脉粥样硬化斑块病变严重程度的关系进行讨论。以往研究发现，在CAD 患者中，血压变异性与冠状动脉粥样硬化斑块体积相关。Aoyama等[18]回顾性分析了36 例同时患有高血压和稳定性CAD 的患者，他们先后接受了动态血压监测和光学相干断层扫描引导的冠状动脉造影，并在完成检查后分析测量斑块脂核的大小和纤维帽的厚度。结果表明，血压变异性与冠状动脉粥样硬化斑块的体积显著相关，表明血压变异性大的患者更容易发生粥样硬化斑块。但该研究评估方法为有创方法，费用昂贵且测量方法复杂，难以在实际工作中推广，同时研究样本量较小。与既往研究不同，本研究利用具有无创、准确特点的基于CCTA 的Leiden 评分评价冠状动脉粥样硬化斑块负荷。CCTA 具有检查时间短(10～ 15 min)、准确性高等优势，且检查费用可被患者普遍接受(800～1 300 元)，现已广泛应用于CAD 的临床诊疗实践。一项纳入2 809 例患者的研究显示，与单纯基于狭窄严重程度的风险组相比，Leiden 评分可以对冠脉粥样硬化斑块性质、位置和狭窄程度进行综合评价，具有更好的预后评估能力，并且有利于进行更好的冠脉斑块负荷危险分层[6]。

本研究发现血压变异性与冠脉粥样硬化斑块病变严重程度存在着一定的关联，而且采用Leiden评分评价冠脉粥样硬化斑块病变严重程度，临床实用性好。

本研究存在以下局限性：入选对象以老年患者为主，临床合并CAD、糖尿病等多种基础疾病者较多，男性比例(66.8%)高于女性；本研究为单中心、回顾性研究，研究结果尚需在更大规模的临床研究中进行验证。

综上所述，本研究发现随着收缩压变异性的升高，冠脉粥样硬化斑块病变严重程度出现加重趋势，收缩压变异性作为冠脉粥样硬化的独立危险因素仍需进一步深入研究，旨在为改善冠脉粥样斑块进展和预后的针对性血压治疗及预防心血管事件提供理论基础。在传统心血管危险因素的基础上，进一步以血压变异性为依据对CAD 进行风险重分层无疑对于改善CAD 患者预后具有重要的临床意义和卫生经济学价值。

作者贡献纪欣强、赵润涛：研究设计与实施、统计学分析、论文撰写；单冬凯、王凡：研究设计与指导、统计学分析、论文修改、经费支持。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

数据共享声明本篇论文的关联数据为不宜共享的数据，无法进行共享。