经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术后留置引流疗效观察

张琳，朱博，黄良诚，韩涛，李志锐，刘保卫，林峰，张西峰

解放军总医院海南医院骨科，海南三亚 572000

脊柱内窥镜技术作为一种较为成熟的脊柱微创技术，凭借良好的疗效和社会效益而广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。但其术后感染、血肿、反跳痛等相关并发症亦是临床医师面对的问题[1-2]。术后留置引流有利于减轻局部血肿、减小切口张力、缓解术后疼痛、加快术后康复等，但同时也存在着增加伤口感染概率等风险。目前对于经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术后是否需放置引流尚无相关文献报道。为进一步评价引流管在脊柱内窥镜术后的作用，本文就其相关并发症的发生进行观察。

资料与方法

1 研究对象 抽取2018 年11 月 -2020 年12 月在解放军总医院海南医院骨科行脊柱内窥镜手术治疗的术后放置引流和不放置引流的病例各70例，共140例。纳入标准：(1)明确诊断为腰椎间盘突出症，且以坐骨神经症状为主；(2)接受脊柱内镜手术治疗；(3)年龄≥18岁，且有完整的随访资料。排除标准：(1)其他脊柱相关疾病；(2)脊柱术后翻修手术。解放军总医院海南医院伦理审查委员会豁免了伦理审查。

2 手术方法 取俯卧位，在C 臂X 线机下透视定位确认责任椎间孔及左右方向。常规消毒、铺单。沿定位点使用1%利多卡因局部浸润麻醉，采用改良的YESS 技术，按照“面对后纵韧带边缘”的工作通道放置原则，将工作通道置放于后纵韧带前方、椎管的中间，摘除后纵韧带前后方的椎间盘并显露神经根。显露过程中可适当破除部分后纵韧带以达到显露和减压的目的。

部分患者腰5 骶1 椎间盘突出中髂嵴较高、横突较大、椎间孔狭窄。对此类患者，更改穿刺入路为椎板间孔入路。其穿刺进针点的透视侧位位于骶1 椎体后缘或腰5 骶1 椎间隙内。正位像位于术侧椎弓根内侧缘连线，即后纵韧带边缘。穿刺完成后建立工作通道并摘除椎间盘。手术完毕后使用穿刺长针将术区冲洗液抽吸干净。

3 引流分组设计 引流组减压完毕沿套管置入引流管于减压处，随后拔除套管，伤口缝合1 针并固定引流管，无菌辅料覆盖；非引流组直接拔除套管，伤口缝合1针，无菌辅料覆盖。

4 术后处理 术后定期换药，引流组拔管指征为术后24 h 且引流量低于50 mL，引流量大于50 mL者延迟拔管。术后可酌情使用镇痛、消肿和营养神经类药物，全部病例均未使用抗生素治疗。术后佩戴腰围3 个月，3 周内以相对卧床为主，可适当下地活动。3 周～ 3 个月可适当增加运动量，以不引起不适为宜，避免剧烈体力劳动或体育锻炼。

5 观察指标 观察两组感染发生率和术后血肿发生率。记录术后即刻、术后1 周、术后15 d、术后3 个月视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)。

6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件对研究数据进行分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用校正χ2或Fisher 精确概率检验。计量资料符合正态分布以±s表示，采用t检验(或校正t检验)进行组间比较；偏态资料，以Md(IQR)表示，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 两组一般资料比较 引流组70例，男54例，女16例，年龄(46.83 ± 16.31)岁，术前VAS 评分中位数为7(6，9)；非引流组70例，男45例，女25例，年龄(47.6 ± 17.46)岁，术前VAS 评分中位数为7(5，9)。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 引流组与非引流组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2 两组术后血肿、感染和VAS 比较 140 例患者均获得随访，随访时间为3 个月。两组均未发生感染。引流组术后无血肿形成病例，非引流组术后血肿形成1例。

两组术前VAS 评分(P＞0.05)无统计学差异，术后1 周VAS 评分非引流组显著高于引流组(P＜0.05)。两组术后15 d、术后3 个月VAS 评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

引流组有68 例患者于术后24 h 拔管，2 例患者术后24 h 引流大于50 mL，延迟拔管，其中1 例患者术前有阿司匹林服用史，引流量为75 mL。

3 典型病例 男性患者，26岁，因腰部扭伤1年，右下肢麻痛9 个月入院。查体：右小腿外侧、足背外侧、足趾末端和足底感觉较对侧差，有麻木感，右侧直腿抬高试验阳性。诊断为腰45 椎间盘突出症。于解放军总医院海南医院行局麻下腰45 椎间孔入路脊柱内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术。术后患者症状缓解良好，佩戴腰围下地活动良好。术后1 周患者再次出现术前类似疼痛症状，并逐渐加重。行MRI 检查提示硬膜外血肿形成。由于患者可耐受当时症状，故选择保守治疗。术后5 个月患者症状缓解，复查提示血肿吸收。见图1。

图1 硬膜外血肿病例MRIA：术前提示椎间盘突出；B：术后1 周复查提示硬膜外血肿；C：术后5 个月复查血肿吸收Fig.1 MRI images of postoperative hematomaA: Disc herniation was suggested before surgery;B: Review 1 week after surgery indicated epidural hematoma;C: Reexamination was performed 5 months after surgery

讨论

脊柱内镜术后血肿可分为腹膜后血肿、腰大肌血肿和硬膜外血肿。多认为出血与凝血异常、椎管内静脉丛出血、腰横动脉终末支损伤、肌肉内小血管损伤、根动脉损伤等因素有关。腹膜后血肿发生率为0.97%，临床表现以同侧腹股沟痛为主，同时国内亦有腹膜后血肿病例报道，治疗方法可分为保守治疗和再次手术行止血、血肿清创治疗[3-4]。Kim等[5]报道1 例腰大肌血肿患者，该患者术后有低血压和术侧腹部、腿部痛，经保守治疗后症状缓解。硬膜外血肿因有自限性且无明显临床表现而发生率不明，Ahn[6]认为如果血肿在椎管内，会造成对硬膜囊和行走根的挤压，发生根性症状和类马尾综合征。国内学者报道的1 例也是行术后MRI 检查时发现，无明显临床表现[7]。本实验未留置引流组中出现1 例硬膜外血肿，术后1 周出现类似术前疼痛区域症状并逐渐加重，复查MRI 考虑为硬膜外血肿。患者症状可耐受予以保守治疗，术后5 个月复查MRI 提示血肿吸收，临床症状消失。值得注意的是引流组病例中有1 例患者有阿司匹林服用史，因疼痛剧烈术前未予以停药急诊行手术治疗，术后留置引流管，引流总量为75 mL，显著多于其他患者。

脊柱内镜术后感染发生率较低，可能是术中反复穿刺、穿刺针进入肠管或腹腔、器械污染等因素造成，多为细菌性感染[8]。临床表现以腰部疼痛为主，实验室检查可见红细胞沉降率、C 反应蛋白、白细胞等感染性指标升高。复查MRI、病理和培养可证实为术后感染。术后感染发生率为0.12%～ 0.22%[4,8]。有学者认为引流管可以减少血肿形成，但引流管口是与外界相通的一个门户，因此引流管并没有减少感染的发生，甚至有可能增加感染风险[9]。本组病例虽无术后感染患者，但仍无法断定留置引流是否会影响术后感染率。我科现有数据表明，687 例患者中有4 例患者发生了术后感染，感染发生率为0.58%。2 例患者口服和静脉使用抗生素后治愈。剩余2 例患者因症状较重，再次行脊柱内镜下清创，术中留取病理并培养，术后留置灌注冲洗双腔引流管，同时根据培养药敏结果选择敏感抗生素予以抗感染全身治疗，持续灌注冲洗2周，连续3 次冲洗液培养结果为阴性后予以拔管，拔管后继续口服敏感抗生素6 周治愈。有学者建议抗生素至少静脉使用6 周并配合口服使用6周[10]。对于感染来说，预防是重中之重。预防感染的方法包括抗生素使用，严格的无菌操作及器械消毒，注意穿刺角度、方向和通道的建立，尽量缩短手术的暴露时间等。同时术前需完善白细胞、红细胞沉降率、C 反应蛋白、胸片等指标或检查，如怀疑术前有感染迹象，需进一步抗感染治疗后方可行手术治疗。

脊柱内镜手术对于腰椎间盘突出引起的下肢痛的治疗，有等同于后路开放手术的比较确切且满意的效果[11]，对于腰痛症状亦有良好的缓解效果[12-13]。但脊柱内镜术后仍有部分患者在一段时间内存在因神经根一过性水肿等原因引起的病理性疼痛，可称之为术后反跳痛[14]。临床表现一般为术后即刻短时间内疼痛缓解，术后3～ 5 d 逐渐再次加重，出现类似术前疼痛症状，或较术前更为严重的疼痛症状，该症状一般在1～ 3 个月自行恢复。该症状的出现，不仅会影响患者的术后康复和手术满意度，还会影响医患关系。根据我科临床经验和相关文献报道，脊柱内镜术后局部注射曲安奈德可有效改善术后反跳痛[15]。亦可行普瑞巴林药物治疗干预，并获得良好的疗效[16]。同时可行综合康复训练进而提高手术治疗效果，缓解术后疼痛，促进患者恢复[17]。本组实验表明，留置引流对于短期术后短期疼痛改善有所帮助，在统计学上有差异。对于长期结果两组数据基本一致。经分析，留置引流减轻并缓解术后疼痛的原因可能是引流后减压灶局部压力减轻、炎性坏死物质堆积减少、血肿、水肿形成减少等。

回顾过往文献，脊柱内镜术后留置引流的相关文献较少，仅部分内镜融合术后的文章有所报道[18]，主要目的是防止局部硬膜外血肿形成，故可参考的观察指标不足，导致偏倚。本研究样本数量较少，出现脊柱感染和硬膜外血肿的阳性病例不多，易引起统计学偏差。根据椎间盘突出的病理分型，手术操作时间、操作范围、入路选择的不同易引起出血量等指标的变化。留置引流对脊柱内镜术后早期康复介入、远期神经功能恢复的影响仍需进一步研究。

综上所述，脊柱内镜术后留置引流对于缓解术后短期疼痛有一定帮助。对于术后感染率的差异，因两组病例均无感染患者，不能说明留置引流是否影响感染发生。虽然未留置引流组出现硬膜外血肿病例，但由于本研究病例相对较少，无统计学意义，仍需进一步加大样本量以完善研究。

作者贡献张琳：文章构思与写作；朱博，黄良诚：文献检索、数据收集；韩涛，李志锐：数据分析；刘保卫，林峰：文稿初步修改；张西峰：最终审阅，并同意最终版本的手稿。

利益冲突本文作者声明无潜在的利益冲突。

数据共享声明本研究中所形成的汇总数据及所涉及的内容均包含在本文中。