密闭空间发病与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者病情严重程度及短期预后的相关性分析

刘学妮，张轶群，陈峰，吴梅，张园园，赵贵锋

火箭军特色医学中心重症医学科，北京 100088

颅内动脉瘤又称脑动脉瘤，指颅内动脉管壁局部异常扩张、膨出，呈球形、梭形或囊状病变，是造成蛛网膜下腔出血(subarchnoid hemorrhage，SAH)的主要原因[1]，其治疗难度大，致残和致死率高[2]。评估动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病情及短期预后的影响因素对指导入院后治疗极为重要，目前相关研究主要集中在年龄、动脉瘤家族史、吸烟、酗酒、高血压、高脂血症、手术时机、介入栓塞状态、术后危险因素和女性的激素替代治疗等因素[3-10]，而关于特定空间因素与aSAH 病情轻重及短期预后的相关性分析国内外报道较少。密闭空间是指与外界相对隔离，出入口较为狭窄，自然通风不良，相对密封及闭塞的有限空间环境，包括地上密闭空间(如厕所、储藏室、温室、烟道等)和地下密闭空间(如地下管道、隧道、地坑、下水道等)[11]；开敞空间是指与外界相通，进出口自由，自然通风良好的空间。本研究拟讨论密闭空间发病与aSAH 病情轻重及短期预后的相关性，以期为此类患者重点干预治疗提供依据。

资料与方法

1 资料与分组 收集2014 年1 月 -2020 年12 月火箭军特色医学中心收治的aSAH 患者临床资料。纳入标准：(1)入院诊断明确的aSAH；(2)年龄＞18 岁；(3)入院1 h 内即进行Hunt-Hess 分级评估。排除标准：(1)妊娠期及哺乳期；(2)入院24 h 内死亡；(3)发病空间不明确；(4)病历资料不完整。

2 评分指标与标准 选择患者入院时的Hunt-Hess 分级作为病情轻重程度的评价指标。Hunt-Hess 分级：1级，无症状或轻微头痛及轻度颈强直；2级，中重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失；3级，倦睡，意识模糊，或轻微的局灶性神经功能缺失；4级，木僵，中或重度偏侧不全麻痹，有可能有早期的去脑强直及自主神经系统功能障碍；5级，深昏迷，去大脑强直，濒死状态。本研究中将Hunt-Hess 1～ 3级定义为轻中度aSAH，Hunt-Hess 4～ 5 级定义为重度aSAH[12]。

选择患者出院时格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)作为短期临床预后的评价指标。GOS 评分：5分，恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分，死亡。GOS 评分1～ 3 分定义为预后不良，GOS 评分4～ 5 分定义为预后良好[13]。

3 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。将单因素分析中可能影响aSAH 患者病情轻重程度或短期预后的因素(P＜0.10)作为自变量进行二元logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 患者一般资料 本研究纳入aSAH 患者126例(男50例，女76 例)，年龄(58.5 ± 14.3)岁，密闭空间发病患者30例，开敞空间发病患者96例。不同发病空间的aSAH 患者性别构成和年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，病情轻重程度和短期预后有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 不同发病空间的aSAH 患者病情轻重程度及短期预后比较Tab.1 Disease severities and short-term outcomes in aSAH patients by different onset spaces

2 aSAH 患者病情轻重程度(Hunt-Hess 分级)的影响因素分析 将本研究aSAH 患者按前述资料分为不同病情轻重组。其中病情轻中度组(Hunt-Hess 1～ 3 级) 109例，病情重度组(Hunt-Hess 4～5 级) 17例。

2.1 单因素分析 对可能影响aSAH 患者入院时病情轻重程度的因素(包括发病空间)进行单因素分析，结果显示两组间年龄≥59 岁、发病时意识障碍、发病时处于密闭空间等因素的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 aSAH 患者病情轻重程度关联因素的单因素分析(例，%)Tab.2 Factors associated with disease severity by univariate analysis (n,%)

2.2 多因素分析 以aSAH 患者病情轻重为因变量(哑变量赋值1=重度，0=轻中度)，以表2 单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，进一步行多因素logistic 回归分析(全模回归)。结果显示，发病时处于密闭空间不是aSAH 患者病情较重的独立危险因素(P＞0.05)。见表3。

表3 aSAH 病情轻重程度关联因素的多因素logistic 回归分析Tab.3 Factors associated disease severity by multivariable logistic regression analysis

3 影响aSAH 患者短期预后(GOS)的因素分析将本研究中aSAH 患者按前述资料分为不同短期预后组。其中预后良好组(GOS 评分1～ 3 分)86例，预后不良组(GOS 评分4～ 5 分) 40例。

3.1 单因素分析 对aSAH 患者短期预后的可能影响因素(包括发病空间)进行单因素分析。结果显示，两组间年龄≥59 岁、发病时出现意识障碍、发病时处于密闭空间等因素的差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 aSAH 患者短期预后关联因素的单因素分析(例，%)Tab.4 Factors associated short-term clinical outcome by univariate analysis (n,%)

3.2 多因素分析 将表4 单因素分析中有统计学差异的因素，进一步纳入多因素logistic 回归分析。结果提示，发病时处于密闭空间、出现意识障碍和年龄≥59 岁是造成aSAH 患者短期不良预后的独立危险因素(P＜0.05)。见表5。

表5 aSAH 患者短期预后关联因素的多因素logistic 回归分析Tab.5 Predictors of short-term clinical outcome by multivariable logistic regression analysis

讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血的85%左右[14]。全球范围内aSAH 总体年发病率约为9.1/100 000[15]，平均病死率为27%～44%[16]，存活者中约50%会遗留部分神经功能缺损导致认知或行为障碍，需要长期依赖护理[17]，给社会和家庭造成了沉重的负担。本研究发现，发病时处于密闭空间、年龄≥59 岁、发病时意识障碍是造成aSAH 患者短期不良预后的独立危险因素，但密闭空间发病并非病情轻重程度的显著影响因素。

本研究结果显示，密闭空间发病是aSAH 患者短期不良预后的独立危险因素，这可能与密闭空间通风不畅，与外界无足够的交换气体，封闭狭小空间内温度高、湿度大等特点有关[18]。有研究报道环境温度及其变化与脑卒中发病有相关性，特别是短时间内气温变化可以显著增加卒中风险[19-20]。有研究发现，平均温度和日温波动与卒中发病关系密切，5℉以上的平均温度与日间温度差可导致脑卒中患者增加1.8%，而老年人群对平均温度和日温波动尤为敏感[21]。亦有研究认为，脑卒中的发生与平均湿度有关，湿度越高则脑卒中发病率越高[22]。密闭空间环境往往高温高湿且缺氧，这些因素均可导致大脑血液供应减少，进一步加重aSAH 患者脑血管缺血缺氧，从而影响患者预后。

既往有研究显示，高龄会影响aSAH 患者临床结局[23-24]。有研究发现，老年患者大脑对损伤和较严重的并发症耐受力下降，可能导致不良预后风险增加[25]。本研究分析发现，高龄是影响aSAH 患者病情轻重和短期不良预后的独立危险因素，这可能与以下因素有关：老年人存在不同程度的脑萎缩，脑池空间较大，动脉瘤破裂出血后易发生扩散，导致蛛网膜下腔出血量较大[25]；随着年龄的增长，血管顺应性不断降低，部分老年患者动脉瘤形态欠规则或伴有钙化和血管纡曲，使介入手术难度增大，进而影响手术效果；老年患者往往存在基础疾病，aSAH 可使基础疾病进一步恶化，导致aSAH 患者发病时病情更重，进而影响临床预后。

意识障碍是aSAH 患者常见的临床症状。有研究表明，约50%发病时有意识障碍(如格拉斯哥评分≤8 分)的患者可能死亡或遗留重度残疾[26]。患者入院时意识障碍程度越重，提示病情越危重，预后往往也越差[27]。本研究发现，发病时出现意识障碍是aSAH 患者病情重和短期不良预后的独立危险因素，这与以往研究结果一致。有意识障碍的患者往往生命体征不稳定，需要更大程度的呼吸甚至循环支持，如需气管插管机械通气以保持气道通畅改善呼吸，需血管活性药物维持器官充分灌注等。意识障碍合并偏瘫者可能永久失去独立生活能力，造成完全生活依赖，预后较差[28]。

本研究存在一定的局限性：回顾性研究，样本量较小，检验效率受到一定程度的影响；未进行长期预后随访，未来尚需延长随访时间进一步明确密闭空间发病与aSAH 长期预后的关系。

综上所述，aSAH 患者发病时处于密闭空间、年龄≥59 岁、意识障碍是造成其短期不良预后的独立危险因素，其中意识障碍和高龄亦是aSAH病情较重的独立预测因子，但密闭空间发病与病情轻重非独立相关。

作者贡献刘学妮：研究构思，数据收集和整理，撰写初稿；张轶群：整体设计，数据分析，审读和修订；陈峰、吴梅、张园园：部分文献查阅，随访，数据整理；赵贵锋：监督指导。

利益冲突本文作者声明无利益冲突。

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