1例老年脑梗死康复患者食物嵌塞的护理体会

刘 苗，许 冰，彭 丹

（北京中医药大学东方医院 脾胃肝胆科，北京，100078）

脑梗死是一种缺血性、缺氧性和坏死性疾病，血液循环失调和局部脑组织供给失调是主要原因，通常伴随着不同程度神经疾病或功能缺失，具有高复发率、高残疾率和高死亡率等特点［1］。患有脑梗死的老年人通常伴随着语言、运动和思想等不同程度功能障碍后遗症。吞咽障碍是脑梗死常见后遗症之一，急性期发生率为50%～70%［2］，由于吞咽障碍、进食困难，患者可出现营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症，严重威胁患者的生命安全。本文总结1 例老年脑梗死康复患者食物嵌塞的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，85 岁，因“间断吞咽障碍十余年，加重2天”至本院就诊。2021年10月26日晚餐时患者出现吞咽困难加重，进食后不能下咽，无恶心呕吐。既往史：2008 年脑梗死动脉取栓，遗留右侧肢体活动不利及吞咽困难。查体：T 36.2 ℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 144/80 mmHg。专科查体：言语謇涩，咽反射减弱，右侧肢体活动不利，右侧下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌张力增高，步态欠稳。头颅CT 示：脑干、左侧颞、顶、枕叶、基底节、放射冠脑梗死，伴部分软化灶可能。胸部CT示：食管下段见一软组织密度影，结合病史考虑：异物可能性大。入院后，患者于内镜中心行胃镜下取异物法，术后恢复清流食，进食后患者无哽咽感。患者于10月30日出院。

2 护理

2.1 心理护理

患者及家属对出现的哽咽感影响正常进食以及胃镜检查时可能出现的不适情况，表现出紧张的情绪。护士向患者及家属讲解取异物的方法及注意事项，给予患者心理疏导，指导患者勿紧张，给予患者听轻音乐，如钢琴曲、催眠曲等，柔润清纯、悠扬沉静等不同风格的乐曲可分散注意力，中医五行音乐疗法作为情志护理手段，是一种非药物的绿色疗法，尤其对缓解精神紧张有显著效果［3］。

2.2 胃镜前准备

医务人员向患者解释胃镜操作时的注意事项和有关指导，以提高患者术中配合度。术中出现恶心、呕吐或有唾液、痰液时，告知患者切忌吞咽，让唾液、痰液自然流出，以免恶心、呕吐、误入气管引起呛咳而窒息。多项研究显示［4-5］耳穴贴压联合穴位按摩可减轻患者在胃镜检查中的恶心呕吐反应，术前2 小时给予患者耳穴贴压（穴位为脾、胃、神门、交感、膈），联合穴位按摩（穴位为合谷、内关）。术前给予患者口服二甲硅油散［6］，可去除胃内黏液、泡沫，提高胃镜视野清晰度，便于观察。术前给予以口服利多卡因胶浆行局部麻醉。

2.3 胃镜操作中护理

医务人员协助患者取左侧卧位，头稍后仰，解开衣领，放松裤带，右下肢膝、髋关节屈曲，左下肢自然伸直。术中可见食管中段一条状异物（图1），有纤维样结构，长约3.5 cm，以内镜推至胃腔，以圈套器将异物切至1.0～1.5 cm 的小块取出（图2）。术中应备好急救器械和药品并观察术中患者的反应。

图1 食道内食靡

图2 圈套器切碎食靡

2.4 胃镜后护理

医务人员指导患者禁食水2 h 后开始进少许流质饮食，24 h 后过渡为软食；遵医嘱给予抑酸、黏膜保护剂，同时预防感染；术后密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、大便性状及其他等异常情况，如有异常及时通知医生。

2.5 功能锻炼与延续性护理

延续性康复护理是在康复师的指导下通过对患者吞咽咀嚼神经及运动神经进行有针对性、系统化的锻炼，促进患者吞咽、肢体运动障碍改善［7-8］。简易日常生活功能训练应用于脑梗死偏瘫患者可有效改善其肢体功能，减轻肌痉挛程度，提高依从性［9］。

2.5.1 吞咽功能锻炼：脑梗死患者普遍存在程度不一的吞咽障碍，从而引起误吸、营养不良或吸入性肺炎。护理人员可使用自制柠檬冰棉棒或者冰冻棉棒，采用冰棉棒刺激咽喉部，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱其患者进行空吞咽动作。

2.5.2 肢体锻炼：护理人员指导患者及家属对肢体进行被动训练，被动训练遵循由大到小的关节训练，由近端到远端的被动训练，采用逐层深入的模式提升强度，训练患者的灵活度，包括足部、背部、膝关节、髋关节、手腕关节、肩关节等的训练，2次/d，每次训练5 遍。肌张力增高是脑梗死后常见的临床表现，严重阻碍了肢体功能的恢复，也在一定程度上影响着患者日常生活活动能力［10］。肌力训练采用滚、摩、推等按摩手法对患肢肌腱、躯干、环跳、合谷、足三里、曲池等进行按摩，具体内容包括被动训练、翻身以及体位训练、肌力训练、桥式运动训练、日常生活训练。中医药治疗脑梗死后肌张力增高具有一定的优势，袁永娥等［11］在研究中提出中药膏摩可明显缓解脑梗死后肌张力增高患者的肌张力，改善肢体功能，提高生活能力。

2.5.3 语言功能锻炼：护理人员可选择患者感兴趣的音乐、视频或者广播节目等进行反复播放，以刺激患者的感官系统，帮助其找回发声感觉，重获语言功能；也可以针对患者感兴趣的话题与其进行交流，刺激其听力与想要表达的欲望，借助记忆刺激帮助其找回记忆缺失部分，以慢慢恢复发音功能。

2.5.4 饮食护理：护理人员指导患者饮食由流食或者半流食、软食，逐渐过渡到普通饮食。患者应养成正确的用餐习惯，进餐时注意力集中，进食含有骨、刺等食物时尤其小心。护理人员告知家属和患者细嚼慢咽、少食多餐的好处，避免进食大块肉、粗纤维、黏性食物、辛辣刺激之品。餐后不宜平卧，有助于防止胃食管反流，防止加重吻合口炎症导致局部增生而引起的狭窄而加重梗阻。患者出现食物嵌顿于食管时应及时就诊，切忌强行吞服饭团以免加重食管损伤。患者饮食应以低脂、低盐、适量碳水化合物、丰富维生素、清淡为原则，多吃瓜果蔬菜，可适当增加蒜类食品，如蒜苗、青蒜、洋葱、木耳、香菇等，达到减少血小板聚集的作用。患者每天清晨需先饮1 杯水再活动，以降低血液的黏稠度，促进血液循环。

2.5.5 心理护理：心理护理学认为，负性情绪会导致患者治疗依从性降低和康复时间延长，心理护理干预可引导患者更多的关注、认识自己，采取有效的护理措施以解决其内心所存在的问题，同时调动家庭和社会因素并建立良好的支持，最终达到改善负性情绪，提高治疗与预后效果的目的［12］。患者家属应给予支持和鼓励，并将此意义告知患者家属，引导家属多与患者陪伴交流，给予患者精神上的支持和鼓舞，让其增强治疗信心和减轻孤独感，多鼓励患者进行功能锻炼。同时有多项研究［13-14］表明，音乐疗法可降低患者抑郁水平，激发其积极的情绪状态，明显改善患者焦虑情绪，促进消极心理转化为积极正性情绪。

3 讨论

吞咽障碍是脑梗死发病后最常见的并发症，进食不当可诱发其他疾病。中国吞咽障碍患病率的流行病学调查显示，脑卒中引起吞咽障碍占总患者群体51.14%［15］，另一项研究［16］报道提示，脑梗死后吞咽功能障碍的发生率为22%～65%。老年患者由于牙齿松动和脱落、咀嚼肌萎缩、咬合力下降等原因导致食物的初步消化能力下降，且随着年龄增长，吞咽动力及食管传输动力异常，影响食物的进一步消化［17］。该类患者出院后，需在康复师指导下继续进行家庭康复护理。研究［18］表明，中西医联合治疗方式能够降低血液粘滞度，有效改善脑梗死患者血流动力学状态，改善凝血功能，缓解病情，进而减轻神经功能缺损程度，提高生活自理能力。本案例通过运用中医护理操作，达到了理想的效果，值得临床进一步推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。