1例中风后吞咽障碍患者的中西医结合护理

李倩倩，叶 云

（北京中医药大学东方医院 老年病科，北京，100078）

中风又称“脑卒中”，是老年人常见脑血管疾病。吞咽障碍是中风病常见并发症，发病率高达57%～73%，严重影响进食，患者可出现营养不良、贫血等症状，威胁患者的正常生活与生命健康［1］。鼻饲是治疗吞咽障碍患者进食问题的有效方法，是给予患者营养支持的有力保障［2］。长期留置鼻饲管可引起相应并发症，环状括约肌出现不同功能障碍或者损伤，易发生食物反流、误吸、腹泻等并发症，严重影响患者疾病恢复［3］。因此，科学有效的肠内营养护理方法十分必要。本文总结1 例中风后吞咽障碍患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，78 岁，主因“吞咽困难3 月余”于2022 年10月26日收入本科。入院症见：神志清楚，言语不利，右侧肢体活动不利，双下肢可凹性水肿，久坐后加重，平卧后缓解，咳嗽，痰多，色白，认知功能下降，吞咽困难，饮水呛咳，睡眠颠倒，夜间偶有躁动，小便可，大便质稀。既往史：高血压20余年，规律服药治疗，血压控制可；高脂血症10余年，未服用药物治疗；胸闷20余年，未确诊冠心病；脑梗1年余，行溶栓治疗；认知功能下降加重半年；肾囊肿病史10余年；慢性支气管炎40余年。否认药物及食物过敏史。查体： 体温（T）36.5 ℃，脉搏（P）80 次/min，呼吸（R）20 次/min，血压（BP）122/77 mmHg，吞咽障碍，右侧肢体活动不利，双下肢水肿。实验室检查：C 反应蛋白21.2 mg/L，白蛋白20.1 g/L，血红蛋白 107 g/L。入院诊断：中风病（肝肾亏虚型），脑梗死恢复期。治疗原则主要以降压、化痰、纠正低蛋白血症、营养支持为主。入院医嘱：一级护理、病重通知、留置胃管、鼻饲饮食。患者遵医嘱于10月26日留置胃管，以60 mL/h 鼻饲泵入肠内混悬营养液（TPF），住院期间无鼻饲并发症发生，吞咽功能得到明显改善，护理效果满意，患者于11月16日出院。

2 护理

2.1 护理评估

洼田饮水试验是常用吞咽障碍评定方法：患者端坐，饮用30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1 级：能顺利地1 次将水咽下；2 级：分2 次以上，能不呛咳地咽下；3级：能1 次咽下，但有呛咳；4 级：分2 次以上咽下，但有呛咳；5 级：频繁呛咳，不能全部咽下。评定：1 级5 s 之内为正常；1级5 秒以上或2 级为可疑；3～5 级为异常。患者分级为4级，属异常。

2.2 护理措施

2.2.1 留置胃管

置管前评估患者生理状况，鼻腔黏膜有无肿胀，鼻中隔有无偏曲，有无鼻息肉、食管狭窄、颅底或面部骨折、食管静脉曲张及有无出血倾向。评估患者心理状况，脑卒中患者多为老年人群，由于患者大脑皮层萎缩，反应比较迟钝，加之吞咽障碍后进食模式改变，因此患者容易出现消极悲观的不良情绪，对鼻饲方法有畏惧的心理［4］。护理人员应向患者充分解释鼻饲的目的和方法，告知患者鼻饲的重要性，鼓励患者尽快适应鼻饲饮食，积极配合治疗。患者存在吞咽障碍，吞咽配合困难，置管有一定难度，可选择带有导丝的硅胶材质胃管，提高置管成功率，减少置管次数。插管前协助患者去枕平卧，测量患者前额发际至胸骨剑突长度为50 cm，协助患者的头部向后仰，润滑胃管前段15～20 cm，一手持纱布托住胃管，一手持止血钳夹住胃管的前段，沿选定侧鼻孔插入，当胃管插入约15 cm，左手将头部托起，并使下颌靠近胸骨柄，可在一定程度上增大咽喉部通道的弧度，有助于管端沿着后壁滑行，缓慢的插入，深度为测量长度加10 cm［5］。医务人员确定胃管在胃内后妥善固定胃管，选用3 M 胶带固定法：取适当长度3 M胶带一段，一端剪开5 cm，将剪开和未剪开的一端分别固定鼻翼和缠绕鼻导管，反之，将未剪开一段固定鼻导管，剪开一段两根交叉固定鼻翼亦可［6］。

2.2.2 常规护理

2.2.2.1 体位护理：鼻饲时应将床头摇高30°～45°，鼻饲结束后将患者维持半卧位30～60 min，有利于降低误吸的发生率。

2.2.2.2 鼻饲食物、药物护理：根据患者营养状况，给予患者每日鼻饲TPF 1 000 mL，鼻饲泵以60 mL/h 泵入，鼻饲泵入3 h 后停1 h 回抽胃液，如果胃内残余超过100 mL，提示存在胃潴留，应立即暂停鼻饲喂养，并以负压引流的方式进行干预［7］。鼻饲液的温度控制在40 ℃左右，鼻饲药物时，将药片研碎，用温开水充分溶解后注入，防止药物颗粒堵塞胃管。鼻饲后使用至少30 mL温开水冲洗管路，防止鼻饲液在管壁残留，滋生细菌，引发感染。

2.2.2.3 管路护理：胃管定期更换，1 个月更换1次；固定胃管的3M 胶带松弛或脱落应及时更换，防止胃管脱出；患者夜间躁动时，给予约束带约束患者，防止拔管；持续泵入较黏稠的营养液时，应定时冲管，防止堵管。

2.2.2.4 心理护理：置管后护理人员要观察患者的情绪变化，向患者及家属讲解关于鼻饲的相关知识，缓解其不良情绪，及时排解患者的心理压力和精神负担；多听音乐可促进患者吞咽功能的恢复，改善患者焦虑抑郁状态，进而提高患者的生活质量［8］。鼓励家属多陪伴患者，家庭温暖是疏导患者情志的重要方法。

2.2.2.5 预防并发症：①误吸：鼻饲时床头抬高30°～45°，病情允许取半坐卧位；鼻饲完毕20～30 min 内避免翻身、叩背、吸痰等引起咳嗽、腹压增加的操作。②腹泻：临床应用时，不宜稀释已配制好的鼻饲营养液；鼻饲营养管应每24 h更换，打开的营养液24 h 内未使用完应丢弃，打开后放入冰箱冷藏存放；鼻饲用物严格清洁干净，防止营养液在胃管内潴留，粘附在管壁滋生细菌；营养液温度维持接近体温，老年腹泻患者的营养液温度应维持在38～42 ℃。

2.2.3 中药口腔护理

中药口腔护理方剂是由金银花10 g，薄荷10 g，菊花10 g，甘草10 g 制成的中药颗粒。具体方法：用20 mL生理盐水将中药颗粒溶解成中药液，将16 个棉球用中药液浸湿，用镊子夹起被中药液浸湿的棉球，稍微拧干棉球至没有明显滴液后按照口腔护理的顺序擦拭口腔，保证口腔各个部位均擦拭到位，每日晨起和睡前各1次。

2.2.4 穴位按摩［9］

穴位按摩选择穴位为：百会、廉泉、双侧人迎和双侧风池。按摩手法应持久、柔和，患者有得气效应，如酸、麻、胀的感觉。每个穴位按摩3 min，每日早晚各1 次，7 d 为1 疗程。穴位按摩为非侵入性的操作，能起到与针灸类似的效果，有助于改善患者的吞咽功能，避免疼痛。

2.3 效果评价

干预后，患者的营养状况和吞咽功能均得到改善，置管期间无任何并发症的发生，相关指标见表1。

表1 患者的营养状况和吞咽功能

3 讨论

脑卒中后吞咽困难属于中医“暗痱”“喉痹”“舌强”等范畴，多数研究［10］将卒中后困难归结于肝肾阴虚，气血瘀阻，风、痰、火、瘀是重要的病理因素，组织经络气血不畅致咽关、舌窍闭塞而导致吞咽困难。中医护理选用穴位按摩，百会具有行气活血的功效；廉泉具有清音利喉、清咽利舌的功效，可以治疗舌强不语、饮水呛咳。人迎和廉泉均在舌咽部，按摩上述穴位有助于改善吞咽功能。头部百会、双侧风池、廉泉配合治疗，可达到活血化瘀、除瘀化浊的效果，能够兴奋运动神经，促进患者的咽部肌肉收缩［11］，使吞咽功能得到改善。老年患者采用鼻饲法时，因其胃的位置较年轻人稍有下垂，按照常规胃管插入深度，胃管前端仅到达食管下端或贲门部，加长胃管置入长度，使胃管侧孔全部在胃内，有助于避免反流、误吸等并发症的发生。

口腔护理采用中药口护法，中药液主要成分为金银花、薄荷、菊花、甘草，金银花味甘性寒，归肺、心、胃经，功能为清热解毒，疏散风热，自古被誉为清热解毒的良药。金银花里的提取物绿原酸具有抗菌、抗病毒的作用，对革兰氏阴性、阳性菌都有抑制作用。薄荷味辛，能散、能行，性凉，归肺、肝经，有极强的杀菌抗菌作用，对上呼吸道感染亦有明显的止咳、消炎和抑菌作用。菊花性甘，味苦，微寒，归肺，肝经，菊花提取物可破坏细菌的细胞膜从而改变细菌内部的渗透压，破坏细菌的生长，从而达到抑菌的作用。甘草性平，味甘。入心、肺、脾、胃经，具有消炎杀菌、增强免疫力的功效，对咽喉及气管黏膜有一定的保护作用。以上诸药合用，共同起到清热解毒、消炎杀菌的作用。

本案例在鼻饲常规护理的基础上结合中药口护、穴位按摩等中医特色护理技术，不仅保证了患者的营养摄入，而且有效避免鼻饲相关并发症的发生，对促进患者吞咽功能的恢复起到了积极的作用。本文属于个案经验总结，未来仍需要开展多中心、大样本的研究，丰富干预方法，规范护理标准，提高护理服务质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。