1例脑卒中后吞咽障碍合并呼吸衰竭患者的营养管理

贺 娟，王春艳，李小霞

（1.陕西省神木市医院 质量与安全管理办公室，陕西 神木，719300；2.陕西省神木市医院 呼吸与危重症医学科，陕西 神木，719300）

脑卒中已成为我国成年人致残和致死的首要病因［1］。据最新的全球疾病负担研究（GBD）［2］显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。吞咽障碍是脑卒中患者最常见、最严重的并发症，27%～～64%脑卒中患者会发生吞咽障碍［3］。据报道［4］，脑卒中发生后患者营养不良的发生率约为15%，1 周后可上升至30%。营养不良将增加脑卒中患者死亡的风险，严重影响患者生活质量，加重其医疗经济负担。肠内营养是目前脑卒中患者营养支持的主要手段，其在改善患者的营养状况，提高肠道屏障及机体免疫功能等方面有积极的作用［5］。临床上通过营养风险筛查，对存在营养不良的脑卒中伴吞咽障碍患者早期合理给予营养支持对避免营养不良及改善生活质量有重要意义［6-7］。本文总结1 例脑卒中后吞咽障碍合并呼吸衰竭患者的营养管理体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 现病史

患者男性，80岁，主诉：右侧肢体活动不利、言语不清1 天。2021年10月16日患者出现右侧肢体活动受限、言语不清。头颅MRI：左侧放射冠区明显急性期脑梗死。继而出现发热、意识丧失，CT示：①左侧外囊区脑出血量较前增加，量约23 mL。②多发腔梗，脑白质脱髓鞘同前。给予留置胃管，泵入营养液，神志转清后出现饮水呛咳，肌力下降，多次多学科会诊，病情反复，由于氧饱和低，给予气管插管，留置PICC管，住院期间多次出现耐药菌，肠内菌群失调，2021年11月16日由于上消化道出血，置三腔管，2021年11月19日置空肠营养管，营养液持续泵入。

1.2

既往史：患者高血压病史13 年、糖尿病病史13 年，口服二甲双胍降糖。10年前行硬膜下血肿清除术，6 年前行胃部分切除术，3 年前泌尿外科行部分前列腺切除术。患有多发性脑梗死3 年。2 年前因肺腺癌行左下叶背段切除，术后未化疗。近期胃镜提示反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎。

1.3 过敏史

患者否认药物及食物过敏史。

1.4 实验室检查

患者空腹血糖9.65 mmol/L，血钾3.16 mmol/L，钠 134.20 mmol/L，氯 96.60 mmol/L，肌 酐64.5 umol/L，白蛋白33.2 g/L。

1.5 诊断

诊断内容：①急性脑梗死（TOAST 分型：小动脉闭塞型）；②肺部感染；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病；⑤.反流性食管炎；⑥慢性萎缩性胃炎；⑦胃癌、肺癌术后；⑧硬膜下血肿清除术后；⑨低钾血症；⑩低钠血症。

2 护理

2.1 护理评估

患者意识呈浅昏迷状态，血压135/65 mmHg，心率80 次/min，体温37 ℃，指脉氧约98%。大便正常，小便量正常。四肢肌张力弱，肌力Ⅰ级。采用NRS（2002）量表进行营养风险筛查，患者得分7分。

2.2 护理措施

2.2.1 基础护理

基础护理措施：①病情观察：保持病室安静整洁，温湿度适宜；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；做好氧疗、气道湿化与机械通气的护理；遵医嘱使用药物。②静脉营养支持：静脉输注氨基酸、脂肪乳、3 L 袋、人血白蛋白，20 g/日；新鲜血（必要时）；按时翻身、叩背，保持皮肤完整性。③肌群运动训练：进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动；④吞咽功能训练： 冰刺激。⑤其他：病房空气及物表消毒，2 次/d；PICC 定期维护；准确记录病情，及时与医生沟通。

2.2.2 肠内营养支持方案

制定肠内营养支持方案，并根据患者耐受程度进行方案调整，见表1。

表1 肠内营养支持方案及实施过程

2.2.3 留置空肠营养管及护理

2.2.3.1 妥善固定：妥善固定鼻空肠管，防止牵拉、脱位，班班交接记录长度，保持深度不变，并标明置管日期。

2.2.3.2 预防管道堵塞：①使用专用的营养泵，泵入前后温开水20 mL冲管，如遇阻力，可用注射器试行向外负压轴抽取内容物，也可反复低压冲洗，切勿加压冲洗；堵管后改为每次营养液前100 mL温水冲管，液后200 mL 温水冲管，每隔4 h 冲管1次，每次冲管用100 mL 温水注入1 次，回抽1 次，进行2～3 回，纤维蛋白丝变少，再推注温开水100 mL。②药物以及所需的安宫牛黄丸药丸需用研磨杯磨成粉末状，温水溶解，鼻饲前后温水各20 mL 冲管。③营养液使用前摇匀，泵入管路使用加温器，防止营养液凝结，阻塞管路。

2.2.3.3 防止误吸：泵入营养液时，需将床头抬高30°～45°，避免大幅度移位，以免引起反流，注意观察患者有无呛咳、呼吸困难等情况，如遇则停止泵入，并立即吸出口鼻腔误吸物。

2.2.3.4 营养液速度：营养液速度控制在400 mL/h，泵4 h停2 h，并根据患者的排空情况调整量。

2.2.4 观察代谢方面的异常

密切观察患者有无代谢方面的异常，如脱水、水肿及电解质紊乱等，定时监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素泵入的量。

2.3 护理效果评价

患者通气功能改善情况见图1。患者营养状况良好，总蛋白由64 g/L 上升至83 g/L，白蛋白由35 g/L上升至55 g/L，营养改善状况见图2。

图1 2021年11月8日—2022年1月12日PCO2、PO2变化趋势图

图2 2021年10月23日—2022年1月12日总蛋白、白蛋白变化趋势图

3 讨论

营养不良在危重症患者中很常见，严重感染患者在应激状态下机体出现系列以分解代谢为主的高代谢状态［8］。蛋白大量丢失、肌肉消耗，可导致严重的营养不良，甚至造成器官功能受损、衰竭等，成为影响疾病转归的重要不良因素之一。因此有必要对危重患者进行营养状况筛查，以便对于存在营养风险的危重患者及时给予必要的营养支持治疗［7］。目前是以欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的方法：依据《营养风险筛查2002（NRS2002）》，对于NRS 评分＞3 分的患者应给予营养支持［9］。

营养支持途径有肠外营养和肠内营养两大类，肠内营养有两个主要目标，第一个是满足患者营养需求，第二个是保护肠道屏障，防止细菌易位引起的传染性并发症［10］，促进胃肠激素分泌和肠道功能恢复、改善门脉循环、防止肠黏膜萎缩和细菌易位，且具有应用方便、并发症少等优点，因此只要胃肠道有一定功能，肠内营养应作为营养供给的首选途径。与肠外营养相比，肠内营养更符合人体生理，其是通过维持上皮内细胞之间的紧密连接、刺激血液流动和诱导营养性内源性药物（如胆囊收缩素、胃泌素、爆炸素和胆汁盐）的释放来支持肠道的功能完整性［11］。但由于危重患者应激状态对肠道功能的影响，肠内营养大多受到不同程度的限制，单独应用肠内营养时常不能满足机体对营养的需要，而长时间的全胃肠外营养有可能导致各种并发症，如导管感染和肠源性感染；淤胆和肝功能损害；还有高血糖、低血糖、酮症酸中毒等代谢并发症。而用肠外营养与肠内营养相结合的营养支持方式［12］，可以满足机体对热量和氮的需求，即能达到营养支持的目的，又能促进肠道功能的恢复，还可避免长时间全胃肠外营养可能带来的并发症。目前危重患者急性应激营养支持遵循“允许性低热卡”的原则［13］，目的就是为了减少高热量营养支持可能带来的相关并发症，每天供给热量一般以25～30 kcal/kg、热氮比为100～120 kcal：1 g 为度，病情稳定后热量可逐渐提高到每天30～35 kcal/kg。

本个案依据患者营养状况、肠道功能、年龄、疾病危重程度及所处疾病阶段不同，动态实施个性化的营养支持方案，早期全胃肠外营养，或肠外营养为主，依肠道功能恢复情况，试用和逐渐增加肠内营养量同时逐渐减少肠外营养量。如此动态调整肠外营养和肠内营养比例，始终保证机体所需总的热量及氮供给，满足患者对营养需求，对患者内环境的影响小，减少了相关并发症，收到良好的临床营养支持效果。依据患者肠道功能情况，动态施行个性化的肠内、肠外营养支持对患者内环境的影响小，可以满足机体对热量和氮的需要，并可改善重症患者的营养状况，减少并发症的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。