颅脑术后患者导尿管相关尿路感染发生情况及其病原学特点

郭 玉, 张 勇,黄登静,许 娇,王 英△

1.南华大学护理学院,湖南衡阳 421001;2.四川省肿瘤医院感染管理办公室,四川成都 610041;3.中国人民解放军陆军军医大学陆军特色医学中心神经外科,重庆 400042

导尿管相关尿路感染(CAUTI)是目前医院感染防控的重难点之一,研究表明,尿路感染约占所有医疗相关感染的36%,其中CAUTI约占80%[1],CAUTI一旦发生,不但延长患者住院时间,还增加患者的经济负担,影响患者的治疗效果和预后。多数颅脑术后患者病情复杂,往往存在意识障碍、住院时间长、侵入性操作多、抗菌药物使用多等情况,是医院获得性感染的主要人群。因此,本研究回顾性分析了颅脑术后留置导尿管患者临床资料,调查其导尿管相关尿路感染发生情况和病原学特点,并对发生CAUTI的影响因素进行分析,提出相应措施,以期降低颅脑术后患者CAUTI的发生率,促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年4-6月在中国人民解放军陆军军医大学陆军特色医学中心(以下简称本院)神经外科住院的患者为研究对象,纳入标准:(1)接受颅脑手术的患者;(2)留置导尿管患者。排除标准:(1)临床病历资料不全患者;(2)留置导尿管前存在尿路感染或其他感染的患者;(3)合并其他严重疾病,如严重心、肺、肝、肾功能不全的患者等。按照上述纳入与排除标准筛选后纳入本研究的患者共386例,年龄7～86岁,平均(53.90±14.77)岁。本研究获得本院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 回顾性分析386例颅脑术后留置导尿管患者的临床资料,观察患者是否发生尿路感染,并统计并发尿路感染患者的病原菌分布结果。根据患者是否并发尿路感染,分为感染组和非感染组。收集可能影响患者并发尿路感染的因素,包括一般资料(性别、年龄、是否饮酒、是否吸烟、是否合并基础疾病)、基础情况[入院方式、是否病危、护理等级、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分]、临床干预(是否使用抗菌药物、是否使用抗凝药物、是否使用镇静药物、是否使用抗血小板药物、是否使用镇痛药物、是否进行气管插管、是否进行胃肠减压)和留置导尿管相关数据(插管环境、插管人员身份、留置导尿管时间)。

1.3尿路感染诊断标准 尿中出现白细胞(尿沉渣白细胞≥5个/高倍镜)。尿培养检出病原菌,其中有临床症状者,革兰阴性菌≥105cfu/mL,革兰阳性菌和真菌≥104cfu/mL;无临床症状者革兰阴性菌≥103cfu/mL,革兰阳性菌和真菌≥102cfu/mL[2-4]。

2 结 果

2.1颅脑术后患者导尿管相关尿路感染发生率 386例留置导尿管的颅脑术后患者中,25例发生了导尿管相关尿路感染,发生率为6.48%。

2.2颅脑术后发生导尿管尿路感染患者病原菌分布 颅脑术后发生导尿管相关尿路感染患者尿液标本中共分离病原菌25株,其中革兰阴性菌13株,革兰阳性菌5株,真菌7株。见表1。

表1 颅脑术后发生导尿管相关尿路感染患者病原菌分布情况

2.3颅脑术后发生导尿管相关尿路感染的单因素分析 感染组与非感染组在性别、入院方式、GCS评分、留置导尿管时间、合并基础疾病、气管插管、胃肠减压、病危、使用抗凝药物、使用镇静药物及插管环境方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 颅脑术后患者留置导尿管期间尿路感染单因素分析[n或M(P25,P75)]

组别n留置导尿管时间(d)≤7>7合并基础疾病是否使用抗菌药物是否使用抗凝药物是否使用抗血小板药物是否使用镇静药物是否感染组253221782149164211312未感染组3613095212823332635293322333881280χ2/Z77.04410.5580.44720.6042.01611.092P<0.0010.0010.504<0.0010.1560.001

组别n使用镇痛药是否气管插管是否胃肠减压是否病危是否插管人员身份医生护士插管环境手术室非手术室感染组2511141871312178313178未感染组36118317841320203411042572234834219χ2/Z0.41966.40464.55116.6872.30625.692P0.517<0.001<0.001<0.0010.129<0.001

2.4颅脑术后发生导尿管相关尿路感染的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量,以是否发生尿路感染作为因变量,建立Logistic回归分析模型,结果显示GCS评分<7分、气管插管、插管环境为非手术室和留置导尿管时间>7 d是颅脑术后患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 颅脑术后患者留置导尿管期间尿路感染多因素分析

3 讨 论

颅脑术后患者由于意识障碍与手术操作等原因,住院期间常需留置导尿管,但导尿管的留置容易导致尿路感染[5]。本研究中,386例颅脑术后留置导尿管患者中发生导尿管相关尿路感染25例,发生率为6.48%,与多数文献报道一致[6-7],需引起护理人员高度重视。

本研究结果显示,颅脑术后发生导尿管相关尿路感染患者尿液标本中检出革兰阴性菌占比位居首位,为52.0%,其中以大肠埃希菌为主,这与大部分研究结果一致[8]。大肠埃希菌作为人体肠道中的一种常见定植菌,一般情况下对人体无害,但在肠道长期缺乏刺激、人体免疫力降低等情况下,部分大肠埃希菌会移居到肠道以外的地方引发感染[9]。对此,临床护理人员应嘱颅脑术后患者注意清洁卫生,保持床单位整洁,注意做好手卫生,加强患者健康教育指导。本研究结果还显示,颅脑术后发生导尿管相关尿路感染患者检出真菌占比达28.0%,高于其他研究报道[10-11],提示颅脑术后患者可能高发真菌相关尿路感染。这与颅脑术后患者病情重、进展快、部分患者存在肢体活动受限、意识障碍和继发性免疫功能异常有关。同时抗凝药物、抗菌药物、抗血小板药物与镇静镇痛药物的应用导致条件致病菌的感染率增加[12]。因此,临床医护人员应当高度重视颅脑术后患者的合理用药。

本研究结果还显示,GCS评分<7分、气管插管、插管环境为非手术室和留置导尿管时间>7 d是颅脑术后患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素。GCS评分较低的颅脑术后患者往往存在会阴清洁度不够,无法形成对外界细菌的防御屏障,导致感染高发及易复发[13],同时患者GCS评分越低,意识障碍程度越高,越难以正常配合各项治疗与护理工作,且容易发生意外事故,引起导尿管或相关器材的折叠与挤压,增加尿路感染的发生率[14]。对此,护理人员需重视颅脑术后意识障碍患者的会阴清洁,加强会阴护理,保持局部清洁,妥善固定导尿管,避免折叠返流等意外发生。

在本研究中,部分颅脑术后患者受疾病影响需要气管插管辅助呼吸,而气管插管的患者更容易发生尿路感染。气管插管破坏患者局部的防御机制,损害纤毛上皮,增加细菌的附着点,同时该侵入性操作也可能携带病原菌进入人体内[12]。除此之外,气管插管患者由于机械操作与自身疾病原因,自理能力部分下降甚至完全丧失,造成泌尿系统功能紊乱,导致尿路感染发生率上升[15]。对此,医护人员应当每日评估气管插管的必要性,条件许可下尽早予以拔除。在本研究中,感染组在非手术室环境下插管的比例高于非感染组(P<0.05)。颅脑外科手术室多为百级层流手术间,空气中的细菌数保持在0.2～0.4个/30 min.￠90 mm 皿内,而普通病房空气中细菌总数不超过4个/15 min.￠90 mm 皿便符合相关感控要求[16],提示插管环境也是发生尿路感染的重要影响因素,在进行插管这一无菌操作时,建议尽可能做好无菌屏障,同时注意操作者周围环境卫生。众多研究表明,留置导尿管时间越长,尿路感染发生率越高[15-17],与本研究结果相符。留置导尿管破坏了人体尿路的正常生理环境,削弱了免疫系统中中性粒细胞的吞噬功能,影响了膀胱的生理性冲洗作用,导致尿道黏膜的抵抗力不断下降,从而使细菌容易逆行,诱发尿路感染[14],且留置导尿管时间越长,细菌逆行性感染的发生率越高。近年来各种尿路感染预防管控的指南中均提及,在患者自身条件允许的情况下,应尽早拔除尿管,才能从根本上减少尿路感染的发生率[18-19],但需特别注意拔除导尿管还需结合患者的实际病情。

综上所述,颅脑术后留置导尿管患者易发生尿路感染,在病原学特点方面以革兰阴性菌中的大肠埃希菌为主,真菌感染占比也较高。在影响因素方面,GCS评分较低与气管插管的患者更容易发生尿路感染,而改善插管时的环境、减少留置导尿管的时间可降低尿路感染的发生率。因此,对于留置导尿管的颅脑术后患者,临床护理人员需重视尿路感染这一并发症,特别是意识障碍程度重的患者。研究证明,17%～69%的尿路感染可以通过有针对性的预防措施得到控制[20]。建议插导尿管时严格执行无菌操作,尽可能做好无菌屏障,合理选择插管环境;尽量减少侵入性操作,每日评估气管插管、留置导尿管的必要性,病情许可下尽早拔管,以降低尿路感染发生率。